中医院自查报告

中医院医疗质量自查报告整改措施

一、自查报告

为了提高我院医疗质量，确保患者安全，根据国家中医药管理局《中医病案规范（试行）》和《中医病历质量控制标准（试行）》等文件要求，我院组织相关人员对医疗质量进行了全面的自查，现将自查情况汇报如下：

（一）存在的问题

1. 病历质量方面：

（1）病历书写不规范，如字体潦草、涂改现象严重，影响病历的可读性。

（2）病历中缺少对患者病史、查体、诊断、治疗方案及疗效评估等方面的详细记录。

（3）部分病历未按照要求进行分期、分型，缺乏对病情变化的跟踪和分析。 （4）病历中中医诊断、西医诊断不完整，诊断依据不充分。

2. 诊疗操作方面：

（1）部分医务人员对中医诊疗操作规范掌握不够，操作不规范，如针灸、拔罐等。

（2）部分医务人员对中药饮片处方审核不严，存在不合理用药现象。

（3）中药煎煮、配送环节存在问题，如煎煮时间不当、煎煮方法不规范等。

3. 医疗安全方面：

（1）部分医务人员对医疗安全重要性认识不足，风险意识薄弱。

（2）急救设备、药品不齐全，急救技能培训不足。

（3）医院感染管理不到位，如手卫生、无菌操作等方面存在问题。

4. 医患沟通方面： （1）部分医务人员服务态度生硬，缺乏耐心，导致患者满意度下降。

（2）医患沟通不畅，对患者病情及治疗方案解释不够到位。

（3）知情同意书签订不规范，如签字不清晰、未向患者充分告知风险等。

（二）整改措施

1. 加强病历质量管理：

（1）对病历书写进行规范化培训，提高医务人员病历书写能力。

（2）建立健全病历质量控制体系，加强对病历的审核和反馈。

（3）加强病历分期、分型管理，完善病情变化跟踪和分析。

（4）强化中医诊断、西医诊断的完整性，确保诊断依据充分。 2. 规范诊疗操作：

（1）加强中医诊疗操作规范培训，提高医务人员操作水平。

（2）加强对中药饮片处方的审核，确保合理用药。

（3）加强中药煎煮、配送环节的管理，规范操作流程。

全院二甲自查报告及整改措施落实情况

2015年8月

存在问题一、常见症状实施的中医护理技术，部分医生未能配合开医嘱

原因分析：

1、医院西医学毕业的医生较多，常见的中医技术不沟熟悉。

2、科室的医生未能重视中医技术开展。

整改措施：

1、院领导积极采取措施，千方百计招聘以中医学院毕业的医生及护士，科内及院内积极开展中医学习班，以便增加中医理论知识。

2、医院领导积极采取措施，做好医生及主任的思想工作，加大开展中医护理技术并落实。

效果评价：已整改

存在问题二、个别科室的病人均为同一证型，与病人的实际不符

原因分析：

1、医院西医学毕业的医生较多，对中医学的辩证证型存在一些动摇，中医理论知识缺乏。

2、未能详细为病人的证型进行辩证

整改措施：

1、院内的培训及业务学习以中医知识为主，医院开展中医学习班。加强中医理论知识。

2、科内能运用中医理论知识详细为病人进行辩证。

3、科内不定时加强专科中医知识，主任及院领导不定时检查。

效果评价：已整改

存在问题三、药剂科未能及时加工中草药，临床实施有一定的难度

存在问题：

1、科内工作量大，科内人员不足。

整改措施：

1、医院领导积极采取措施，临时调动人员资源库协助药剂科的工作。

2、医院对外招聘药剂科的工作人员

效果评价：已整改

全院二甲自查报告及整改措施落实情况

2015年9月

存在问题一、科室1个病种未能体现辩证施护

原因分析：

1、医院西医院毕业的护士较多，对中医理论知识欠缺。 整改措施：

1、科内不定时抽考专科中医理论知识。

效果评价：已整改

存在问题二：个别科室辩证施护落实到位

原因分析：

1、未能掌握病人的证型及症候的施护。

2、与科内中医师沟通过少，对病人的病情掌握不全。

整改措施：

1、加强学习专科理论知识。

2、认真落实责任制整体护理工作，多向病人宣教相对应的辩证施护。

嘉祥县中医院安全生产工作自查报告

为贯彻落实市卫生局指示精神和县卫生局安全生产工作的要求，结合实际情况和存在的问题，我院及时召开了会议，周密部署各项工作，在全院内开展安全生产及医疗质量大检查工作。现将自查情况报告如下：

一、组织动员

由院长组织召开了全院职工会议，传达市县卫生局会议精神。要求院内各科室，重点岗位进行检查，主管领导、分管领导亲自到岗进行现场查看，并教育职工人人做好医疗安全、环境卫生、医院内涵工作，以免意外事件的发生，消除影响医疗安全、和谐社会的隐患。

二、自查内容

（一）在分管安全生产的院长带领下，检查组认真检查医院安全工作重点部门，认真查找安全漏洞和火灾隐患，重点对门诊楼、住院部病房、感染科，疏散通道、压力容器、配电室、电梯、制氧中心、等进行了全面、深入、彻底、细致的安全检查，对检查出的隐患加强监督，认真整改，逐一落实。对重点部位做到定人、定责、定措施，对消防器材进行检查维护，及时把握灭火器材的良好状况，以便做到心中有数。 （二）完善预案，有效预防和控制突发公共卫生事件，维护人民群众就医安全。针对可能发生的突发公共卫生事件，我院印发了《嘉祥县中医院突发公共卫生事件应急预案》，并根据上级文件要求以及我院实际情况，进一步完善了诊疗流程，开设发热门诊、隔离留观室和隔离病房。同时在门诊大厅、发热门诊等关键部位设置醒目标志牌，门诊大厅制作了突发疾病预防治疗措施标牌，相关科室人员组建专家组、应急预备队，各组人员在预案启动后，均安排到位，节日期间不得随意请假或外出，重点安排好内科、急诊、感染性疾病科等专业的医疗和护理力量，要实行无节假日医疗服务和24小时值班制度，保证通讯联络畅通，为及时有效处理突发卫生公共事件做好充分准备。

（三）医院安全委员会组织健全，人员和责任明确，急救车辆状况良好，门诊、急诊等人员聚集场所安全，防火设施完好，疏散通道畅通，组织全院职工参加消防知识专题讲座，提高职工的消防意识，增强了火灾急救处理的能力，为杜绝消防安全隐患起到了积极的作用；向到我院就医的病人及陪护者发放控烟宣传材料，门诊、病房等病人聚集场所成立禁烟管理小组，科室主任、病房护士长负责组织本科室人员对在有氧气的病房和走廊内吸烟的病人及陪护者进行监督和劝诫工作。

中医院自查报告及整改措施

一、自查情况

根据中医院自查工作计划，我们对医院的各项管理、医疗服务、设施设备、药品管理、职业道德等方面进行了全面自查。自查过程中，我们发现了以下问题：

1.管理问题：

（1）医院内各科室之间沟通合作不够紧密，协作效率低下。需要加强科室之间的交流与合作，提升医院整体管理水平。

（2）医院内部的人事调配和培训制度不够完善，导致一些员工技能水平不高，需要对医院员工进行培训和提升。

2.医疗服务问题：

（1）医护人员的服务态度和技术水平不达标，尤其是医生对患者的沟通能力和治疗技术需要进一步提升。

（2）医院缺乏科学规范的治疗流程和标准操作流程，需要制定和完善相关标准和规范，确保医疗质量的稳定和可控。

3.设施设备问题：

（1）部分医疗设备过时、维护不及时，导致使用效果不佳。需要对设备进行更新和维修，确保医疗设施设备的稳定运行。

（2）医院内部环境整洁度不高，需要加强清洁消毒工作，提升医院整体环境的卫生水平。

4.药品管理问题： （1）部分药品过期或过期使用，需要建立完善的药品管理制度，严格落实药品的采购、存储、使用和处置。

（2）医生开药和用药不符合规范，需要加强药品使用的管理和监控，并建立药品使用的标准操作流程。

5.职业道德问题：

（1）部分医护人员存在不规范行为，如患者隐私保护不足，医患沟通不畅等，需要加强职业道德教育和管理。

（2）医院的宣传和广告存在夸大宣传和虚假宣传的现象，需要加强对医院宣传活动的管理。

二、整改措施

针对上述问题，我们制定了以下整改措施：

1.管理问题：

（1）建立科室间沟通协作机制，定期召开科室负责人会议，加强内部交流和合作。

（2）建立健全人事调配和培训制度，进行员工技能培训，提升医院人员整体素质。

2.医疗服务问题：

（1）对医生进行沟通技巧和治疗技术培训，提高医生的沟通能力和专业水平。

（2）制定医疗服务流程和标准操作流程，加强对医疗过程的管理和监控。 3.设施设备问题：