长期导管在血液透析患者中的运用和护理

长期导管在血液透析患者中的运用和护理

目的 探讨、分析长期导管在血液透析患者中的使用情况，寻求最佳的护理方法。方法 选择2012年1月～2015年1月我科收治的长期中心静脉置管透析的患者18例，回顾性分析透析期间导管的使用情况和护理方法。结果 18例患者这中有2例发生感染，经处理后得到控制，3例出现血流不畅，除1例拔管外经溶栓后均恢复通畅，2例置管初期出血。结论 对于肢体条件差，透析时间长，心功能差的患者， 中心静脉长期导管的运用无疑是较好的选择，而保证长期导管的有效性和减少长期导管的并发症则是医疗护理工作的重点。

标签：长期导管；血液透析；护理

对终末期肾脏病（ESRD）血液透析患者的合适护理包括维护血管通路的效能，一个理想的血管通路应当能够为血液透析提供足够的血流量，使用时间长，并发症少[1]。随着近年来医疗生活水平的提高、老龄化、高血压、糖尿病患者的逐年增加，透析患者生存率的延长，透析的患者越来越多， 而患者可以利用的血管越来越少，动静脉内瘘的建立越来越困难，血管通路的问题越来越严峻[2]。长期导管的运用无疑是这部分患者最为理想的长期通路，相比其他通路而言，具有生物相容性好，留置时间长，血流量充足，再循环率低，并发症少，不增加心脏额外负担、减少患者痛苦等优点。但是长期导管的留置也存在不少的问题，而如何保证长期导管的有效利用性则是我们护理工作的重点，我科2012年1月～2015年1月收治了长期中心静脉置管透析的患者18例，通过精心的护理取得了良好的效果，现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 18例患者均为维持性透析的患者，透析时间6个月～8年；男10例，女8例，年龄36～72岁；原发病：慢性肾炎8例，糖尿病肾病5例，高血压肾病4例，多囊肾1例。其中经右侧颈内静脉置管5例，左侧颈内静脉置管2例，右侧锁骨下静脉置管8例，左侧股静脉置管3例，18例患者均有2次或2次以上导管置入式，每周透析2-3次，每次透析3～4 h。导管留置时间3～28个月，平均14个月。

1.2方法 采用带涤纶套双腔静脉导管，在手术室局麻下进行置管手术，置管过程中严格注意无菌操作，采用6250 U/ml肝素生理盐水封管。置管后照胸片确定导管位置。

2 结果

18例患者插管成功后，上机血流量均达200～270ml/min。18例患者中右侧颈内静脉置管8例，其中1例发生导管纤维鞘改为右侧股静脉置管，；左侧颈内静脉置管2例，1例出现血流不畅伴导管出口处渗血；右侧锁骨下静脉置管5例，1例出现感染，1例出现血流不畅；左侧股静脉置管3例，1例出现感染， 1例

出现透析过程中和活动后导管出口处出血。2例感染患者经处理后得到控制，3例出现血流不畅的患者中除1例拔管外经溶栓后均恢复通畅，2例出血患者经处理后未再出血。18例患者中2例患者因原发病死亡，其余16位患者仍在透析。

3 护理体会

透析管路建立后，维护及使用主要是护理工作人员，做好导管的维护，减少导管的并发症是护理工作的重点。

3.1常规护理 自患者插管之日起插管出口处及隧道口用无菌纱布覆盖，换药1～2次/d，换药时先用碘伏消毒，再用酒精脱碘，纱布脱落或有渗血、渗液、出汗等随时进行消毒处理。交接班时严格交接患者出口处有无渗血、渗液、肿胀、发红、纱布有无脱落等，患者有无咳嗽、咯血、呼吸困难、心慌，股静脉置管者有无术肢肿胀、麻木、足背动脉搏动等。

3.2建立完善的导管使用的管理体制 有导管管理的相关制度，组织科室人员学习相关制度及血流感染的预防和控制，让每一位医护人员深刻的认识到预防导管感染的重要性，执行各项操作的过程中严格遵守无菌原则。建立中心静脉置管的评估表，及住院患者风险评估单，评估患者中心静脉置管的安全性，有无血栓、脫管的风险。对于高风险的患者积极采取干预措施。

3.3导管使用过程中的护理 ①上机前先了解患者的病情，有无出现发热、畏寒、呛咳、咯血等不适；注意观察导管周围有无感染征象、有无出血、渗液；先进性换药处理，去除分泌物、血痂，隧道口处用无菌消毒棉签由近心端向出口处挤压，观察有无隧道感染，如有渗出及时报告医生并送检，观察导管有无脱出。②使用一次性透析护理包，铺无菌治疗巾，带灭菌手套，严格执行手卫生消毒规范；导管接口处用无菌纱布包裹，导管连接口均用碘伏消毒酒精脱碘，上机结束后用无菌治疗巾包裹导管，固定，防止导管受压或牵扯。③透析过程中严密监测生命体征，体温、脉搏、血压、呼吸、血流量、跨膜压、静脉压，脱水量 ，做好记录。④透析结束时用酒精清洁导管接口处，双腔导管每边快速推注生理盐水20 ml，肝素盐水每边2 ml封管，使用一次性肝素帽。

3.4并发症的护理 长期导管的留置常见并发症有感染、流量不畅、出血等。

3.4.1感染 导管相关性血流感染是限制导管长期使用的重要因素之一[4]，与导管留置的时间、护理、操作、个人卫生习惯都有很大的关系。因此护理人员在在做好无菌操作，消毒隔离，透析室的管理等预防感染的措施外，患者的健康宣教也是很重要的。一旦发现感染征兆，导管出口处红、肿、热、痛、有分泌物，患者出现寒战发热等则应立即报告医生并给以相应的处理，一般情况下做药敏培养，给以透析后抗生素加肝素盐水封管，严重者静滴抗生素或每日抗生素封管，1～2 w后恢复正常。

3.4.2流量不畅 导致流量不畅的原因有：血栓形成，动脉端吸壁，导管纤维鞘的形成。长期导管随着留置时间延长，患者血凝状态的变化，封管液剂量和浓

度的差异，封管方法的不规范，封管时管腔有血液残留，透析时血流量过低均可能导致血栓形成[5]。上机时，注射器回抽过程中有血栓形成，甚至无法回抽，则应改变肝素用量或采用尿激酶溶栓，目前较多研究表明采用小剂量尿激酶封管对于预防导管栓塞有较好的效果[6]。透析过程中流量控制在200 ml/min以上，注意观察管路和透析器有无凝血，静脉压、跨膜压的变化等。若为动脉端吸壁，可以指导患者适当变换体位；关闭机器，轻调导管的位置；动静脉出口调换；闭动脉端，从补液端回抽空气或生理盐水。我科18例患者中，有3例发生流量不畅，其中一例流量不畅的患者留置右侧颈内静脉时间为28个月，因导管纤维鞘的形成改为左侧股静脉。3.4.3出血 患者的血凝状态、过度贫血、肝素用量、血流量、导管的位置均会引起出血，主要见于置管后透析初期。我科的2例患者出现导管出口处渗血，1例左侧颈内静脉置管的患者，合并流量不畅，系因导管脱出，缝线往外牵拉，导管固定到位后出血现象未再发生；1例左侧股静脉置管的患者，出现活动后出血，因患者过度贫血，透析过程中减少肝素用量，降低封管肝素浓度输血处理后好转。患者发生出血时，给以压迫止血，禁止活动，透析过程中压迫不能止血的给以下机。

3.5健康宣教 由于长期导管的使用是个漫长的过程，而长期导管的的维护需要医护人员和患者自身共同的努力，因此，做好患者的健康宣教也是护理人员的工作要点。交待患者导管是固定在皮肤上的，穿脱衣服尽量小心，防止牵拉，折叠导管；告知患者及家属感染征象，有无出血、渗液等；保持良好的卫生习惯，患者在洗澡时尽量进行局部擦拭，防止逆行性感染，导管周围10 cm以内的皮肤用酒精清洁；做好患者的饮食指导，增加蛋白质，提高机体抵抗力，注意保暖，适度的锻炼等。

4 结论

有效的血管通路是保证血液透析顺利进行的前提，长期双腔导管的使用作为长期通路中动静脉内瘘的重要补充，在临床运用的过程中越来越多，而通过正确的护理和指导使留置导管的有效使用时限延长，同时避免穿刺带来的痛苦、减少相关并发症、并能保证充足的血流量及透析充分性，从而提高了患者的生存率和生活质量。

参考文献：

[1]于学清.在最新血液透析并发症防范处理技术与临床透析治疗试卷级血液透析中心标准化管理规章制度[M].北京：人名軍医出版社，2009：412-424.

[2]詹坤.透析导管末端 位置异常的原因分析与处理[J].种花肾脏病杂志，2013，10：784-785.

[3]张艳.透析患者长期导管护理体会[J].护理论著，2013，01：306.

[4] Taal.MW，Fluck RJ ，Mcintyre CW.Preventing catheter related infecyions in

hemodialysis patients[J].Curr Opin Nephrol Hypertens，2006，15：599-602.

[5]张辉.中心静脉长期导管留置术围手术期护理[J].中国疗养医学，2012，11：1024.

[6]陈连华，等.长期带涤纶环双腔导管配合尿激酶肝素混合液在血液透析中的临床运用[J].实用药物与临床，2012，15：412-413.