大肠癌复发原因及诊治

兰　三三　全　：　二　望　＝＝＝＝＿：二里　！：兰璺三Ｅ　Ｅｓ医学检验ｊ　４６例复发大肠癌再手术诊治体会　尹铁林王富强杨晓龙　（辽宁盘锦市第二人民医院普外科辽宁盘锦１２４０００）　【摘要】目的探讨大肠癌术后复发的原因和治疗方法。方法回顾性分析２００１至２０１１年４６例大肠癌术后复发原因。结果吻合口　处复发１３例，盆腔内复发ｌ３例，会阴部复发６例，肝转移８例，腹腔内复发６例。术后２年内复发３５倒（７６％）。本组病例均再次手术治疗。　其中２８例直肠癌和１８例结肠癌根治性切除分别为５４％（１５／２８）和６７％（１２／１８）。姑息性切除率分别为４６％（１３／２８）和３３％（６／１８）。结论　首次手术的选择对预防局部复发只至关重要。应根据大肠癌的生物学特点，制定合理的以手术为主的综合治疗方案。其治疗包　括完全切除含原发病灶的脏器，清扫相关的淋巴结，尽可能灭活腹腔的肿瘤细胞和附加必要的辅助治疗。对复发病例应根据复　发部位、病期早晚选择以手术为主的多方法多学科综合治疗方案。　【关键词】大肠癌术后复发　【中图分类号】Ｒ７３５．３５　【文献标识码】Ａ　【文章编号】ｌ６７２—５６５４（２０１２）ｏ１（ｂ）－００８５－０２　大肠癌是胃肠道常见恶性肿瘤之　一。手术切除后的复发或转移是导致病人　死亡的主要原因，目前大肠癌术后复发的　最佳治疗方案是手术治疗。即使姑息切　除，也能减轻病人的痛苦，改变机体与肿　瘤的比势，为综合治疗打下基础。本文报　道４６例大肠癌术后复发病例，讨论分析如　下。　１临床资料　１．１一般资料　２００１年至２０¨年收治复发大肠癌４６　例（其中结肠癌复发１８例。直肠癌复发２８　例）本组男２８例，女ｌ８例。年龄３０～８２岁，　平均５８岁。第二次手术距第一次手术时间　６个月～ｌ２年，平均２５个月。Ｄｕｋｅｓ分期，Ａ　期６例、Ｂ期１３例、Ｃ期２３例、Ｄ期４例。术后　复发时＜１年者１２例；１～２年者２３例；２年以　上者ｌ１例。　１．２肿瘤复发的诊断　术后定期复查或因肠梗阻、腹痛、腹　部肿块等症状就诊，通过癌胚抗原进行动　态观察，腹部Ｂ超、ＣＴ、纤维结肠镜或气钡　双重造影等检查，确定肿瘤大小、复发部　位、区域淋巴结有无转移等，以决定手术　方案。　２结果　本组病例吻合口处复发１３例，盆腔内　复发ｌ３例，会阴部复发６例，肝转移８例，腹　腔内复发６例。４６例复发癌均行再次手术　治疗，其中复发性直肠癌根治性切除率为　５４％（１　５／２８）＊１￣６７％（１　２／１　８）。姑息性切除率　分别为４６％（１　３／２８）＊１１３３％（６／１　８）。　３讨论　根据大肠癌的生长、浸润、转移等生　物学特点，制定合理以手术为主的综合　治疗方案（切除足够的肠管、彻底清除淋　巴结及切除所在肠系膜、杀灭微小转移　癌灶），是预防大肠癌术后复发的主要措　施。　３．１　远端肠管切除的长度不足是吻合口　复发的原因　远端肠管切除长度不够，导致复发主　要有两方面的原因：（１）癌细胞的远端扩　散，造成手术时未能完全切除有癌细胞浸　润的远端肠管，致术后吻合口复发；（２）癌　远端肠管移行黏膜在组织化学、细胞增殖　动力学、癌基因及抑癌基因等分子水平方　面已有显著改变，已被认为处于癌前病变　状态，如这些移行黏膜受手术刺激和在致　癌因子的作用下易恶变成新发癌…。　３．２　肠系膜切除不足导致癌细胞系膜内　及引流淋巴结残留　病理解剖研究表明，直肠周围软组织　的淋巴管网与肠壁内淋巴网广泛交通，癌　肿一旦突破肌层，癌细胞侧向转移和浸润　将明显增加。有报道表明，距肛门６ｃｍ以　内肿瘤其系膜及肠周围软组织有半数受　侵犯。Ｈｅａｌｄ［￣１等１９８２年提出直肠癌根治术　手应采用全直肠系膜切除（ＴＭＥ）其原因　是直肠系膜内常隐藏有癌细胞巢和转移　淋巴结。　３．３　无瘤术操作以及对腹腔脱落癌细胞　和腹膜微转移灶的处理　目前研究认为，进展期恶性肿瘤不断　有瘤细胞进入淋巴及血液系统，大多数癌　细胞被机体免疫功能所杀灭，但癌细胞过　快过多的进入，将使免疫系统无力清除，　导致淋巴结及血行转移。而术中对恶性肿　瘤的探查、挤压、过度牵拉等操作均可增　加癌细胞进入淋巴、血液系统。为此肿瘤　手术中无瘤技术的应用已被外科医生广　泛接受。腹腔脱落癌细胞和腹膜微转移灶　是术后腹膜复发的重要原因。Ｌｅａｔｈｅｒ［３１等　报道在结肠癌手术结束后腹腔灌洗液癌　细胞检出率为１３％～２７％。对大肠癌有淋　巴结转移及侵极浆膜者，我们在手术结束　关腹前常规应用４３。Ｃ蒸留水４０００ｍＬ冲洗　腹腔１Ｏｍｉｎ，术后用５＃ｔ尿嘧啶７５０ｍｇ，顺　￥￣５０ｍｇ行腹腔化疗，对减少术后复发及　切口种植可起到一定作用。预防肝转移是　提高大肠癌术后５年生存率的关键。我们　术前化疗，术中行肠腔化疗，肝门静脉化　疗，术中温灌注化疗。　３．４复发大肠癌的治疗　大肠癌术后复发的治疗是一个非常　棘手的问题，由于多种疗法介入到该领　域，使医生及病人在选择方法上意见不　尽一致。对复发直肠癌的治疗，目前认为　手术仍是可能治愈的唯一选择，只要病　（下转８７页）　中国卫生产业・第九卷・第一期・中　

・１２４８・　中国肿瘤临床　２００７年第３４卷第２ｌ期　

・短篇论著・　

复发大肠癌再手术４８例的临床分析　

庞典付冯安明　张克难龚腊梅　华中科技大学同济医学院附属荆州医院普外科　（湖北省荆州市４３４０２０）　关键词　结直肠肿瘤　肿瘤复发　再手术　大肠癌是常见恶性肿瘤之一．其主要的治疗方　法是根治性手术。而术后４０％ＥｌＪ的患者会出现复发　或转移。发病率有逐渐增高的趋势，手术切除后的复　发或转移是导致患者死亡的主要原因。目前复发性　大肠癌的再手术是提高大肠癌患者生存率和生存质　量的主要方法。本文回顾性分析我院１９９７年１月～　２００５年ｌ２月收治的４８例大肠癌术后复发的病例，　报道如下　１材料与方法　１．１一般资料　本组４８例结肠癌复发１８例．直肠癌复发３０　例。男３３例，女１５例。年龄３２～７２岁，平均５３岁。　第２次手术距第１次手术时间为６个月至９６个月，　平均２４个月。肿瘤Ｄｕｋｅｓ分期：Ｂ期１５例，Ｃ期１９　例．Ｄ期１４例。肿瘤１处复发２６例，２处及２处以　上复发２２例。术后复发时间：术后１～９６个月，中位　时间１６个月：其中＜１年者１８例，１～２年者２２例，２　年以上者８例。　１．２临床表现　本组病例初次手术后肠梗阻１６例、腹痛、腹部　肿块１０例，便血、腹泻１８例，无症状复查１４例。　表１　４８例大肠癌术后复发症状　（例）　

１．３复发部位　吻合口处复发１２例，盆腔内复发１６例，会阴部　复发８例，肝脏转移６例，腹壁切口复发６例（表二）　表２　４８例大肠癌术后复发部位例　

左半结肠切除　右半结肠切除　横结肠切除　Ｄｉｘｏｎ术　Ｍｉｌｅｓ术　合计　８　８　２　２２　８　４８　●——　●——　●——　５　ｌ　６　●——　４　●——　８　５　１７　４　ｌ　●——　６　ｌ１　１．４复发诊断　通过癌胚抗原、ＣＡ一１９９进行动态观察，腹部Ｂ　超、ＣＴ、磁共振、纤维结肠镜或气钡双重造影等检　查．确定肿瘤大小、复发部区域淋巴结有无转移等，　以决定手术方案。　１．５治疗　全部４８例复发大肠癌均采用根治性切除或姑　息性切除术，术后行５－Ｆｕ＋Ｊｆｌ￣铂化疗。　１．６统计分析　应用ＳＰＳＳ　１０．０软件进行统计处理，计数资料　比较采用ｘｚ检验。预后采用Ｃｏｘ多因素回归分析，　通讯作者：庞典付ＰＤＦ０７１６＠ｓｏｈｕ．ＣＯＩＴＩ　均使用ＳＰＳＳ　１３．０统计软件进行统计学分析。检验　水准为仅＝０．０５。　２　结果　２．１临床表现　４８例复发大肠癌临床表现主要是便血腹泄，肠　梗阻，腹痛腹部肿块，部分无症状，分别占３７．５％，　３３＿３％．２０．８％及２９．５％。　２．２复发部位　复发大肠癌常见累及部位是盆腔（１７例，　３５．４％），其次是吻合口（１１例，２２．９％），腹腔，累及肝　及会阴部比例相似，分别为７例（１４．

・５２２・　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ　Ｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　Ｏｐｅｒａｔｉｖｅ　Ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊｕｎ．２００７．Ｖｏ１．２０．Ｎｏ．６　

复发性大肠癌再手术的临床分析　

张勇　

（安阳市人民医院普通外科，河南安阳４５５０００）　

摘要：目的探讨大肠癌手术治疗后的复发原因，复发性大肠癌再手术治疗的疗效及手术方法的选择。　

方法选取我院大肠癌术后复发者１５２例，回顾性分析大肠癌术后复发资料和再手术结合综合治疗的疗效，总　

结临床经验。结果１５２例复发性大肠癌患者中，８８．５％例行根治术，随访局部切除者５年生存率２１．４％，根　

治者为３９．６％。结论对于复发性大肠癌患者适当的术式选择和综合治疗方法有助于延长生存期，提高生存　

质量。　

关键词：大肠癌；再手术；复发　

中图分类号：Ｒ７３５．３　４　文献标志码：Ａ　文章编号：１００６—１９５９（２００７　Ｊ０６—０５２２—０２　

Ａ　ｄｉｎｉｃａｌ　ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｒｅｏｐｅｒａｆｉｏｎ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｌｏｃａｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｏｆ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　

ＺＨＡＮＧ　Ｙｏｎｇ　

（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，ｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ａｎｙａｎｇ，Ａｎｙａｎｇ　４５５０００，Ｈｅｎａｎ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｃｈｉｎａ）　

Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ：ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ；ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ；ｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ　

大肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，外科手术　

一直是结、直肠癌的首先治疗手段。大肠癌术后复发　

率高，４０％～７０％的大肠癌于５年内死亡于转移和复　

发…。如何提高复发大扬癌患者的生存率，我科从　

１９９６年７月一２００６年６月间收治的确５２例复发性大　

肠癌患者，结合临床资料对复发大肠癌的复发原因、术　

式选择及综合方法治疗等问题进行分析，现将结果报　

告如下。　

第８卷第１０期　２００２年１０月　河　北　医　学　ＨＥＢＥＩ　ＭＥＤＩＣＩＮＥ　Ｖｏ１．８，Ｎｏ．１０　Ｏｃｔ．，２００２　

畏寒发热、黄疸等症状。均经超声或ＣＴ诊断证实。　

行肝左外叶切除ｌＯ例，肝左叶切除３例。　

２手术方法　

在基层医院，医疗设备不完善，没有氩气刀、超声　

刀等先进医疗器械。肝脏手术风险相对增大，术中出　

血相对增多。所以在术前要做详细肝功能检查，根据　

肝功能受损程度选择适当的手术方式，原则上是尽量　

简化手术，减少创伤程度，以免导致肝功能的恶化。　

我们体会，在定性确诊以后，以术中的直视和扪查　

配合，将拟切除的肝叶或肝段充分游离。先用一细导　

尿管绕过肝十二指肠韧带，万一发生出血，便于及时阻　

断第一肝门予以控制。然后用左手控制所切肝组织，　

在纤维化组织与正常肝交界处切开肝被膜，用小刀柄　

慢慢剥离，深入直达狭窄的胆管处，将胆管处与相伴的　

血管一并钳夹、缝扎、切断，去除整块病灶，基本上不出　

血，或出血量很少。行左半肝切除时，在第一肝门中点　

左侧Ｏ．５　ｌｃｍ处，将长弯血管钳尖端插入横沟与左　

内叶脏面之间的肝实质中，术者根据手感，沿左半肝肝　

蒂的Ｇｌｉｓｓｏｎ氏鞘外，向上、再斜向左后下方向将左半　

肝肝蒂整个掏出，用７撑线结扎。然后在肝上下腔静　

脉左侧约２ｃｍ处肝上缘作一深的缝扎，将肝左静脉包　

括在内而不作更多的分离。此时，肝左半血流被完全　

阻断，肝组织完全变色。切肝时沿肝脏变色分界线的　

左侧切开肝包膜，断离肝实质。肝胆管结石的肝部分　

切除术与肝癌的切除术不同，不需要切除病变附近的　

肝组织。一般是安全可行的。　

２讨论　

肝内胆管结石的分布，临床上所见位于左侧肝胆　管者较右侧多见。其原因可能与两侧肝胆管的解剖结　

构有关。左肝管较右肝管长，其与总肝管所成角度较　

右侧为小，不利于胆汁引流。两侧肝管口径相差不大，　

而所引流胆汁量相当悬殊，因此左侧流速较慢，胆流冲　

力小，不利于沉渣、虫卵等的排出，因而易于并发感染。