志２０１２年５月第２９卷第５期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｍａｙ ２０１２，Ｖｏｌ，２９，Ｎｏ．５ 继发性甲状旁腺功能亢进的外科治疗 花瞻姚力张凌 ［中图分类号］Ｒ５８２ １ ［文献标识码］Ａ ［ＤＯＩ］１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２０１２．０５．００５ ［关键词］ 甲状旁腺功能亢进； 甲状旁腺全切除术； 甲状旁腺次全切除术； 甲状旁腺全 切除术＋自体移植术 甲状旁腺瘤与肾病之间存在联系。继发性甲状旁 腺功能亢进的外科治疗包括甲状旁腺次全切除术 （ｓＺｒＸ）、甲状旁腺全切除术（ｔＰＴＸ）和甲状旁腺全切 除＋自体移植术（ＰＴＸ＋ＡＴ）。甲状旁腺切除术主要 用于治疗药物不能有效控制的肾』生继发性甲状旁腺功 能亢进症（ＳＨＰＴ），大量文献证明了这种手术的有效性 和安全性 ］。 继发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗的指征 继发性甲状旁腺功能亢进症引起的甲状旁腺增生 在病理上分为弥漫性增生和结节性增生丽类。弥漫性 增生为继发性甲状旁腺功能亢进症的早期表现，这种 甲状旁腺细胞是多克隆细胞增生，生长速度慢，药物治 疗有效；结节性增生的甲状旁腺细胞为单克隆的快速 细胞增殖，且对药物治疗产生抵抗，这一阶段即为临床 上难治性继发性甲状旁腺功能亢进症，手术治疗是最 好选择。美国全国肾脏病基金会（Ｋ／ＤＯＱＩ）指南推荐 了继发性甲状旁腺功能亢进症外科治疗的手术指征， 其核心目的是预防继发性甲状旁腺功能亢进症患者心 血管并发症的发生和改善他们的预后。Ｋ／ＤＯＱＩ指南 推荐的适应症为：与继发性甲状旁腺功能亢进症相关 的高钙血症和（或）高磷血症，内科治疗无效，同时血 清全段甲状旁腺激素（ｉＰＴＨ）＞８００．ｇ／Ｌ。若患者出现 钙化防御，当血清全段甲状旁腺激素＞５００ ｎｇ／Ｌ时，也 为手术适应症。 结合临床经验，我们所确定的手术指征为：（１）继 发性甲状旁腺功能亢进症合并临床症状，如骨关节痛、 肌无力、皮肤搔痒及尿毒症小动脉病等；（２）持续性高 钙血症、高磷血症或钙磷乘积＞７０ ｍｇ ／ｄｌ ；（３）血清 全段甲状旁腺激素＞８００ ｎｇ／Ｌ（正常值ｌ６～６２ ｎｇ／Ｌ）， 基金项目：２０１０年北京市科委首都临床特色应用研究资助项目 （Ｄ１０１ １０００５００１００２５） 作者单位：１０００２９北京，中日友好医院普外科（花瞻、姚力），肾内 科（张凌） 通讯作者：姚力，Ｅ－ｍａｉｌ：ｂｏｎｓｕｒｇｙａｏ＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ ・３０５・ ・综述与讲座・ 并且对活性维生素Ｄ药物治疗抵抗；（４）颈部彩色超 声检查显示：至少１个甲状旁腺增大，直径＞１ ｃｍ并 且有丰富的血流；（５）肝功能及凝血指标正常。甲状 旁腺的大小是１个非常重要的外科治疗指征，文献提 示若甲状旁腺超过１ ｃｍ即可表明发生了结节性增生。 应用上述指征，我们的手术治疗有效率达到了９６．６％， 而且明显提高了患者生命质量¨ 。 继发性甲状旁腺功能亢进症术前影像学诊断 高频彩超和 Ｔｃ一甲氧基乙丁基异腈（ＭＩＢＩ）双时 相显像是继发性甲状旁腺功能亢进症术前影像学定位 诊断的主要方法。高频彩超兼具形态结构学和血流动 力学的检测功能，可用来估计甲状旁腺体积的大小；甲 状旁腺属于颈部小器官，操作简便、易行，近年来临床 应用均主张高频彩超检查作为诊断甲状旁腺疾病的首 选方法￣９９ｍＴｃ—ＭＩＢＩ双时相显像属功能显像，ＭＩＢＩ进入 甲状旁腺的机制主要是主动运输与被动扩散，只有功 能亢进的甲状旁腺组织才会显影。初始相影像表现为 甲状腺及甲状旁腺组织放射性同时异常浓聚；正常甲 状腺组织中ＭＩＢＩ的消除比功能亢进的甲状旁腺快，因 此在延迟相功能亢进的甲状旁腺仍表现为放射性浓 聚，并且延迟显像中患者甲状旁腺对ＭＩＢＩ的摄取与其 体积和ｉＰＴＨ水平呈正相关，提示ＭＩＢＩ摄取能够估测 继发性甲状旁腺功能亢进症病灶的体积及其功能亢进 程度 。。。 长期以来的观点认为，继发性甲状旁腺功能亢进 症首次手术前不需要做影像学检查来进行甲状旁腺定 位，术前影像学定位检查对于发现异位甲状旁腺和再 次进行手术的患者意义更大。研究表明，应用高频彩 超和 Ｔｃ—ＭＩＢＩ双时相显像不可能发现全部的甲状旁 腺。最近的研究显示，高频彩超和 Ｔｃ．ＭＩＢＩ双时相 显像定位诊断敏感性分别为５５％和６２％，鲫 Ｔｃ—ＭＩＢＩ 双时相显像对异位甲状旁腺的检出率为７８％（７／９）， 而高频彩超却几乎难以发现异位甲状旁腺¨ 。
常德耳鼻喉医院
继发性甲状旁腺功能亢进术后饮食
（一）术后禁饮6小时，6小时后可喝1-2小口温开水，8小时后可以喝鸡汤、鱼汤、肉汤（注意避免海带、紫菜汤）、牛奶、豆浆等流质饮食。但需要注意总量控制。
术后第一天，吃稀饭、米粉、面条、蒸鸡蛋等半流质饮食，逐渐过渡到正常饮食。避免辛辣刺激饮食，给予优质蛋白质及低磷饮食
可进食水果、蔬菜、牛奶，食蛋类去蛋黄，鱼、肉、禽、畜类先水煮弃汤。
若出现恶心、呕吐、血磷、血钾异常等，请在医务人员指导下进食。
水分经口摄入：24小时内小于500ml。包括 粥（按含水量约80%计算）、汤、豆浆、牛奶、饮用水的总和。 汤：注意避免海带、紫菜汤，因紫菜、海带含钾较高。
（二）、血磷异常时的饮食：a、血清无机磷浓度低于0.8mmol／L（2.5 mg/dl）即为低磷血症，轻度低磷血症无明显症状。严重者可导致严重临床后果，但症状通常无特异性。
低磷血症主要临床表现：头晕、倦怠、肌无力、神志淡漠、厌食、抽搐
低磷血症饮食：放开饮食，多进食鸡蛋黄、牛奶、豆浆、动物内脏。
b、高磷血症:：一般无特异性症状，高磷影响肠道钙的吸收。
高磷处理：药物治疗：进食时嚼服碳酸钙片，或口服碳酸镧。
（三）、避免高钾饮食：
水果类：不能吃牛油果、椰子、香蕉、桂圆、桂圆干、葡萄干、鲜枣、干枣、樱桃。尽量少吃橘子、柠檬、石榴、无花果、杏子。
米面类：不能吃荞麦、燕麦、麦片、高粱米、小米。尽量少吃鲜玉米、薏米
豆类：不能吃黄豆、绿豆、青豆、红豆、黑豆、蚕豆、扁豆、豌豆、豌豆苗、腐竹、毛豆。
蔬菜：不能吃红辣椒、干辣椒、香菜、苦瓜、蒜头、韭菜、菠菜、茼蒿、空心菜、竹笋、百合、金针菇、山药、芋头、土豆、海带、紫菜。尽量少吃：菜花、苋菜、青辣椒、茄子、芹菜、番茄
坚果类：不能吃栗子、松子、腰果、花生、葵花籽、西瓜子、南瓜子、芝麻、芝麻酱
肉类：不能吃火鸡、鸽子肉、猪肝、猪心，适当少吃猪肉、牛肉，尽量少吃鸭肉、鸡肉、鹅肉、羊肉
０誊 囊量 医学综进２００２年第Ｂ卷第３期ＭｅｄｉｃａｌＲ￣ａｐｉｔｕｌａｌｅ ２００２．￣ｏｌ ８，Ｎ０ ３
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗进展
扬焕东，张春梅（综述ｊ，王慎田（审枝）
（潍坊医学院附属青州医院．山东青州２６２５０￣
关键词：甲状旁腺功能亢进．继发性；饮食疗法｛透析疗法：冶疗
中图分类号：Ｒ５８２ １；Ｒ４５９ ３；Ｒ４５９ ５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１ＯＯ６ ２０８４（３。。２１０３—０１６０—０３
近年来慢性肾功能不生所致继发性甲状旁腺功能亢进
（简称甲旁亢．ｈｙｐｅｒ ｐａｒａｔｈ）ｒｏｌｄｉｓｍ．Ｈ ）的治疗取得了很大进
展 甲旁止引起的骨痛骨折等一系列症状均能得到很好预
防 ｊ控制．现综述目前ＨＰＴ主要治疗方法，重点介绍有关治
疗进展
Ｉ控制高磷血症
高磷血症的防治对ＨＰＴ的治疗是非常重要的 近年研
究表明单纯高磷血症 能直接刺激甲状旁腺激素（ｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄ
ｈ ｃ 啪 ．ＰＴＨ）的合成、因此高磷血症是尿毒症患者发生ＨＰＴ
的重要因素 高磷血症的冶疗目标是使血磷控制在透析前水
平，即１ ３～１ ９ｍｍｏＬｑ．主要有以下方法：①减少饮食中磷的
摄＾量 ②应用磷结合剂减少肠道对磷的吸收。＠通过透析
清除磷。
１．１低磷饮食 饮食中磷‘Ｐ１的摄＾量应限制在Ｏ～Ｉ．２ｇ／ｄ，
遥析患者的食潜有条件者腹由营养师制订，在低Ｐ的同时，必
须椭足机体对蛋白质和钙（Ｃａ）的需要量。低Ｐ饮食对于控制
高Ｐ血症非常重要。 蚀食中Ｐ的摄＾量增至２ｇＩｄ时，即使
应用Ｐ结台剂，仍存在肠道对Ｐ的吸收．固此．高Ｐ饮食影响
肠道Ｐ结台剂的治疗技果。 １．２利用Ｐ结台剂减少肠道对Ｐ的吸收终末期肾病患者
需应用Ｐ结合剂 控制高Ｐ血症，因为单纯低Ｐ饮食治疗效
果不佳 这些药物通过与Ｐ结合形成低水溶性Ｐ复合物而降
低小肠对Ｐ的吸收，餐中服用效果更佳。古铝的磷结台剂应
避免应用，因可导致铝相关性肾病１瞳脑病。醋酸ｃａ和碳酸
·118·
中华肾病研究电子杂志2015
年6
月第4
卷第3
期ChinJKidneyDisInvest（ElectronicEdition），June2015，Vol．4，No．3
·
述评·
继发性甲状旁腺功能亢进的治疗策略
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毆毆毆张凌
专家简介：
张凌，
主任医师，
硕士生导师。
国家卫计委中日友好医院肾内
科副主任。
兼任中国医院协会血液净化中心管理分会常委，
中国医学装备协
会血液净化装备与技术专业委员会常委，
北京医师协会肾脏内科专科医师分
会理事，《
中华生物医学工程杂志》《
中国血液净化》《
临床药物治疗杂志》
编委，《
中华内科杂志》《
中华肾脏病杂志》
特约审稿人，
台湾《
肾脏与透析》
杂志客座编委。
临床研究方向：
主要从事肾脏病、
血液净化临床及科研工
作，
特别对慢性肾脏病-
矿物质与骨代谢紊乱有丰富临床经验和科研兴趣，
以
第一负责人承担中国中医药管理局、
北京市卫生局首都医学发展基金及北京科委首都特色医学
基金4
项，
其中“
不同甲状旁腺切除术治疗肾性甲状旁腺功能亢进症疗效的随机对照临床研究”
获得2014
年北京市科委首都十大疾病科技攻关项目惠民型重大科技成果奖励；
近年来在国内
外核心期刊上发表论文100
余篇，
其中SCI
收录3
篇，
主编著作《
慢性肾脏病继发甲旁亢》，
参编
专业著作6
部，
作为工作组成员参与中华医学会肾脏病学分会2013
年“
慢性肾脏病矿物质与骨
异常诊治指导”
编写工作。
【
摘要】
继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）
已成为慢性肾脏病（CKD）
常见的并发症之一，
严重
影响患者生活质量。
其治疗策略包括药物、
手术和介入。
药物包括非选择性和选择性活性维生素D、
拟钙剂（
西那卡塞），
药物治疗期间强调动态观察血清全段甲状旁腺激素（iPTH）
和血清钙、
磷的变化，
以及时调整药物剂量。
