临床科室护理学习记录本

总则业务管理日的开展，旨在要求各科室认真发现问题、查找问题、并限期整改问题，所以科室在自查时一定积极发现问题并限期整改，同样的问题反复出现，质控部门将加大处罚力度。

注：此表单中与《科室工作记录手册》中重复的内容，《科室工作记录手册》中将不再填写，不重复的内容按照原要求继续认真填写。

对本表单填写内容及空间原则上不允许调整，如确实有必要在表单完整的前提下，可适度调整。

此表单，请各科室在业务管理日当天完成，并在当天上报医务科，内科发张明瑛、宋长亮；外科发柳业、赵卿；内外科均发给杨琦科长。

医务科审核后会及时将结果汇总，并反馈给相关部门及科室。

一、主任查房记录主任查房记录填写前应详阅主任查房评分标准，按照其中顺序进行准备，并逐项做好记录，并给出评价，期逐渐模式化，标准化，当然，在临床实践中有更好的模式可以提出建议，共同研讨改进。

表单的各项内容请认真填写，力求从表单上能够看到查房的全过程。

二、门急诊病历检查门急诊病历检查力求精细有时效，即每次检查时不必过多，5份足以，可按照“木桶原理”选择相对短板进行检查，力求有代表性，并积极发现问题、解决问题，限期整改，在检查的过程使大家学习标准，结合标准督促大家养成良好的书写习惯，每周检查5份，每月下来每位医师均应被检查到。

并有分析有改正措施，循环往复形成PDCA---即戴明环。

45678三、住院病历检查记录住院病历检查力求精细有时效，即每次检查时不必过多，3份足以，可按照“木桶原理”选择相对短的木板进行检查，力求有代表性，积极发现问题、解决问题、限期整改，在检查的过程使大家学习标准，结合标准督促大家养成良好的书写习惯，每周检查3份，每月下来每位医师均应被检查到。

并有分析有改正措施，循环往复形成PDCA---即戴明环。

其中特别强调最后加的几项内容：医患谈话的及时合理完成，纸质病历信息的完整性，电子病历及时归档，手术安全核查表的填写，对相关科室病历记录的督促改进责任等。

- 9 -- 10 -四、住院抗生素专项检查五、临床路径的开发应用临床路径的开发应用是科室考核的重点内容，我院目前部分科室开展的较好,如产科的剖宫产；普外科的疝气、阑尾炎；肛肠科的痔疮；神内科是脑出血等。

科室质量与安全管理小组工作记录目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗质量与安全管理制度（目录）四、科室医疗质量与安全管理制度五、科室质量与安全管理小组工作计划六、科室质量与安全管理小组活动记录（至少每月一次）七、应用质量管理工具每季度总结、评价科室质量，体现持续改进八、质量控制指标分析（曲线图）九、医疗质量检查意见书十、医疗质量与安全检查改进汇报书抗菌药物应用管理工作记录目录一、科室抗菌药物合理使用管理小组成员二、科室抗菌药物合理使用管理小组职责三、医院抗菌药物应用管理制度文件四、抗菌药物临床应用相关法规五、科室抗菌药物分级管理制度六、科室抗菌药物分级使用管理医师一览表七、科室抗菌药物使用情况总结分析（每月1次）八、科室抗菌药物登记表（按月登记）九、抗菌药物培训学习计划十、抗菌药物培训学习考题业务学习与培训记录目录一、科室住院医师规范化培训管理小组成员二、科室住院医师规范化培训管理小组职责三、医院住院医师规范化培训管理文件四、科室住院医师规范化培训管理制度五、科室住院医师规范化培训导师名单六、科室住院医师规范化培训医师登记七、科室住院医师规范化培训医师出科考核试题八、科室住院医师规范化培训阶段总结（每年1次）九、科室三基三严业务学习培训计划（每月1次）十、业务学习签到表十一、业务学习课件十二、业务学习考试试题医院感染管理记录目录一、科室医院感染管理小组成员二、科室医院感染管理小组职责三、医院感染管理委员会四、医院感染相关制度五、科室医院感染管理制度六、科室医院感染情况统计表七、科室医院感染管理小组活动记录（至少每月一次）八、科室医院感染知识培训记录九、医院感染检查意见书十、医院感染检查改进汇报书十一、应用质量管理工具每季度总结、评价科室医院感染，体现持续改进十二、其它医院感染相关内容疑难、危重病例讨论记录目录一、疑难危重病例讨论制度二、疑难危重病例讨论登记表三、疑难危重病例讨论记录四、每季度科室总结疑难危重病例的情况，体现持续改进死亡病例讨论记录目录一、死亡病例讨论制度二、死亡病例讨论登记表三、死亡病例讨论记录四、每季度科室总结死亡病例的情况，体现持续改进医疗纠纷（预警）登记目录一、科室质量与安全管理小组成员二、科室医疗质量与安全管理小组职责三、医院医疗纠纷预警方案四、重大医疗过失行为、医疗事故防范处理预案五、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度六、医疗纠纷处罚办法七、医疗不良事件报告制度八、科室医疗质量与安全管理制度九、医疗纠纷（预警）登记表十、应用质量管理工具每季度总结、分析科室纠纷原因，体现持续改进住院时间超过30天的患者登记目录一、医院院内多学科综合诊疗会诊制度二、医院院内多学科综合诊疗会诊流程三、院内多学科综合诊疗会诊申请表四、院内多学科综合诊疗会诊登记表五、院内多学科综合诊疗会诊记录六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室院内多学科综合诊疗会诊情况，体现持续改进一、住院时间超过30天的患者管理与评价制度二、住院时间超过30天的患者上报表三、住院时间超过30天的患者统计表四、住院时间超过30天的患者讨论记录五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室住院时间超过30天的患者情况，体现持续改进出院病人随访登记目录一、科室出院病人随访管理小组成员二、科室出院随访病人管理小组职责三、出院病人随访制度四、科室出院病人随访登记表五、科室出院病人随访汇总表六、应用质量管理工具每季度总结、评价科室出院病人随访情况，体现持续改进“危急值”管理记录目录一、科室危急值管理小组成员二、科室危急值管理小组职责三、医院危急值报告制度四、危急值月统计表五、应用质量管理工具每季度总结、评价科室危急值管理，体现持续改进科务会记录目录一、科务会人员组成二、科务会制度三、科室年发展目标、计划四、每月一次的科务会记录五、针对年初计划每季度总结完成情况。

内蒙古自治区肿瘤医院放疗科科室质量控制活动记录手册（临床版）年度 2015 科室 ____________目录科室质控小组名单 (1)科室质控小组职责 (2)科室质控小组工作制度 (2)每月医疗质量控制计划主题 (3)本年度科室完成主要质量和效率指标计划 (4)1月份质控小组活动记录 (5)2月份质控小组活动记录 (8)3月份质控小组活动记录 (11)4月份质控小组活动记录 (13)5月份质控小组活动记录 (15)6月份质控小组活动记录 (17)上半年质控小组活动总结 (19)7月份质控小组活动记录 (21)8月份质控小组活动记录 (23)9月份质控小组活动记录 (25)10月份质控小组活动记录 (27)11月份质控小组活动记录 (29)12月份质控小组活动记录 (31)年度质控小组活动总结 (33)科室质控组织变更信息 (35)主要指标计算公式1、甲级病历率（%）＝（甲级病历数/上交病历数）×100%2、危急值登记处理率（%）＝（危急值处理例数/危急值登记例数）×100%3、出院患者随访率（%）＝（登记随访例数/实际出院人数）×100%4、知情同意告知率（%）＝（签署例数/实际应签同意书人数）×100%5、死亡病例讨论率（%）＝（死亡讨论例数/死亡人数）×100%6、入出院诊断符合率（%）＝[诊断符合患者数/（出院患者数－疑诊患者数）]×100%7、急危重症抢救成功率（%）＝（抢救成功人次数/急危重症抢救总人次数）×100%8、临床主要诊断与病理诊断符合率（%）＝（临床主要诊断与病理诊断符合数/病理诊断数）×100%9、平均住院日（%）＝（出院病人总住院日数/出院人数）×100%10、病床使用率（%）＝（实际占用总床日数/实际开放总床日数）×100%11、病床周转次数＝出院人数/平均开放床位数12、住院患者抗菌药物使用率（%）＝（使用抗菌药物的出院人数/出院人数）×100%13、抗菌药物使用送检率（%）＝（抗菌药物送检标本例数/使用抗菌药物应送检例数）×100%科室质控小组名单科室质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、质控医师等相关人员2-4人组成；科主任是科室质量第一责任人.2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责。

临床科室必备19个盒子目录文件盒1：依法执业1)医疗卫生法律法规（医疗卫生法律法规文件夹）医务科发2)医务人员档案资料（医务人员执业证书，个人档案，身份证复印文件夹）3）医院管理制度汇编4）科室2011年1月至目前的排班表（无执业医生资格不能单独排班。

）文件盒2：医疗质量持续改进管理1)医院医疗核心制度（医务科已发）2)专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）a医务科下发（输血管理记录本，抗菌药物管理应用工作记录本，科室质控会议记录本，科室医疗质量持续改进记录本，毒麻精药品管理登记本）b科室医疗质量标准（包括专科工作质量标准及考核指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标）c科室质控记录本（含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料）质控记录本通知：必含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准3)医疗管理规章制度4)医务科下发的“2010年版病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册5）2011年至今每月医疗质量检查反馈给科室的检查结果（医务科下发的简讯）6）2013年2月20日下发的病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核办法等。

文件盒3：临床诊疗指南、临床操作规范、岗位职责、工作制度1)科室临床诊疗指南 {参考医务科发临床诊疗指南（人民卫生出版社）}2)科室临床技术操作规范 {参考医务科发临床诊疗指南（人民卫生出版社）}3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}（手术科室）4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {医院统一下发}文件盒4：医疗安全管理1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医务科下发的小手册}2)科室医疗安全小组成员及职责，医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医务科、护理部等科室下发的预案}3)差错事故及医疗纠纷防范登记本a本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2012年以来发生的或者有可能发生的医疗隐患，科室是怎样进行防范的内容b主动报告不良事件制度、处置预案、工作流程c主动报告不良事件的教育、培训的记录d 医院及科室上报的不良事件讨论分析的记录4）药物不良反应/事件登记本本子要求包括：药品不良反应监测报告制度，药品不良反应 / 事件报告表，药品群体不良事件基本信息表，药物不良反应报告及处理程序5）医疗纠纷预警制度6）医疗质量安全（不良）事件报告本（包括：制度及流程、登记表）7）危急值（创等办下发）文件盒5：医院感染管理1)医院感染管理规范，法律法规（控感办发）2)院感办关于医院感染管理资料（控感办发）3)科室医务人员职业暴露记录本 {医务人员职业暴露报告处理流程，医务人员职业暴露应急预案，医务人员职业暴露防护措施}4)院内感染报告书（根据控感办要求做）5)手卫生培训检查本（培训，检查，整改，结果）文件盒6：科室医疗技术准入管理1)科室一类技术目录；2)xx县人民医院新技术、新项目管理资料 {医务科发}3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}4)科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

儿科护理记录书写模板范文(汇总8篇)流云系不住，清风带走了岁月。

20xx年已是岁末，在这一年里，在科主任、护士长的带领下，作为一个儿科护士，我收获很多，进步很多，感触也很多，结合工作实际及所见所想，现总结如下：一、思想方面在这一年里，我遵守院纪院规，以严格的标准要求自己，服从院里的各项安排，在科主任及护士长的领导下，认真工作每一天，以患儿的利益为中心，以高度的责任心要求自己，保证自己所分管的护理工作扎实到位，以优质服务理念指导自己的工作，让患儿及家属满意。

将心比心，我把每一个孩子都当做自己的亲人，为他们提供最好的护理。

可有时候还是有很多家属不配合和理解，越干越感觉，责任巨大。

二、业务方面在这一年里，我虚心向老护士请教，认真锻炼和提高临床业务水平，特别是小儿头皮针穿刺的水平，危重患儿的.抢救护理，各种抢救设备的应用，患儿病情变化的及时观察发现等等，都有了显著的提高。

儿科是一个很复杂的科室，也比较难干，责任巨大，孩子是祖国的花朵，是我们的未来，他们不会用语言表达疾病的临床表现，儿科所以又叫“哑科”，这就需要儿科医护人员要有全面的医学知识和丰富临床经验去判断，这是其他成人内科难以相比的，儿科在用药方面更是要“斤斤计较”，少一分则影响疗效，多一份则产生毒副反应。

对护士的加药、注射都是一个很大的考验，只有付出百分之二百的认真和努力，才能把工作做好。

三、个人修养素质方面随着年龄和阅历的增长，我感觉自己越来越成熟，个人修养和素质在不断提高，我认真做到在工作时间仪表端庄、着装整洁、礼貌待人、态度和蔼、语言规范，时刻贯彻“以病人为中心”的服务理念，认真工作，踏实做人，我相信：没有最好，只有更好。

积极参加院里的一些活动，全力支持主任和护士长的工作。

四、在实习生带教上我知道她们学生都不容易，我也是从学生时代过来的，认真的教她们自己所懂所学，做到放手不放眼，亲自示范操作，直到同学弄懂弄通为止，尽快提高她们的水平，让她们在以后的工作中更加得心应手。

护理学习计划护理学习计划学习计划有什么功能计划目标目标不是什么花瓶，你需要制定计划，脚踏实地、有步骤地去实现它。

通过计划合理安排时间和任务，使自己达到目标，也使自己明确每一个任务的目的。

实行计划学习生活是千变万化的，它总是在引诱你去偷懒。

制定学习计划，可以促使你按照计划实行任务，排除困难和干扰。

实行计划是意志力的体现。

坚持实行计划可以磨练你的意志力，而意志力经过磨练，你的学习收获又会更一步提升。

这些进步只会能使你更有自信心，取得更好的成功。

形成习惯按照计划行事，能使自己的学习生活节奏分明。

从而，该学习时能安心学习，玩的时候能开心地玩。

久而久之，所有这些都会形成自觉行动，成为好的学习习惯。

提高学习效率，减少时间浪费。

合理的计划安排使你更有效的利用时间。

你会知道多玩一个小时就会有哪项任务不能完成，这会给你带来多大的影响。

有了计划，每一步行动都很明确，也不要总是花费心思考虑等下该学什么。

护理学习计划（精选42篇）时间稍纵即逝，又迎来了一个全新的起点，有了新的学习内容，是时候抽出时间写写学习计划了哦。

可是到底什么样的学习计划才是适合自己的呢？下面是小编为大家整理的护理学习计划（通用42篇），仅供参考，欢迎大家阅读。

护理学习计划1光阴似箭，日月如梭，在即将过去的一年里，在院领导、护士长的正确领导下，我认真学习，坚持“以病人为中心”的临床服务理念，发扬救死扶伤的人道主义精神，立足本职岗位，善于总结工作中的经验教训，踏踏实实做好医疗护理工作。

现将本年度工作做出如下总结：一、思想道德、政治品质方面：能够认真贯彻党的基本路线方针政策，通过报纸、杂志、书籍积极学习政治理论；遵纪守法，认真学习法律知识爱岗敬业，具有强烈的责任感和事业心，积极主动认真的学习护士专业知识，工作态度端正，认真负责。

在医疗实践过程中，严格遵守医德规范，规范操作。

二、专业知识、工作能力方面：我本着“把工作做的更好”这样一个目标，开拓创新意识，积极圆满的完成了以下本职工作：协助护士长做好病房的管理工作及医疗文书的整理工作。

最新外科护理查房记录(十三篇)外科护理查房记录篇一1、病房管理及健康教育方面：儿科、妇产科、内科病房凌乱。

普外科病人不知道护士长及主管医生，宣教不到位，护士长及主管医生跟病人交流不够。

骨科导尿、插胃管病人不不知道注意事项，宣教不到位，内科用氧知识未宣教。

2、仪器保养方面：内科洗胃机有灰尘。

3、抢救室的管理：肛肠科护士对抢救药物不熟练，用途未掌握。

4、基础护理方面：儿科：个别病人指甲长较脏，肛肠科：个别病人有长指甲现象。

骨科：导尿管未标示导尿时间。

内儿科：责任护士十知道不熟练。

5、消毒隔离方面：手术室：麻醉准备间物品存放架灰尘较多，无菌物品存放间紫外线灯未及时除尘，仍有使用甲醛熏蒸手术器械，无效果监测。

普外科：处置室水池卫生太差，无菌包内指示卡使用不规范，换药室使用中的快速手消毒液变质。

骨科：压脉带浸泡桶未及时更换，无菌处槽置换药车下层，抽查护士洗手不符合要求。

妇产科：处置室紫外线灯管未及时擦拭；新生儿呼吸囊面罩使用后未正确处理，预送消毒包布潮湿，放置包布有血迹。

儿科:压脉带使用频率高，未及时消毒，感染性医疗废物与锐器一起，并暴露于科室注射室。

五官肛肠科：无菌包指示卡使用不规范，无菌柜内灰尘较多，手术器械生锈。

6、科室药品的管理：肛肠五官科：交接班填写不规范，有时交接人没有填写。

内科：药品摆放太乱，药柜卫生欠佳。

7、患者满意度调查：骨科、普外科：能达到100%，其他科室都有一两份一般的，存在问题，病房卫生不够干净整齐且较吵，病人入院时不够热情，护士态度一般，与病人沟通不够，对收费医技科室也不够满意。

8、科室的护理查房方面：儿科、普外科：组织的较好，其他科室没有达到预期效果。

9、治疗室及办公室的管理：平时每个科室护士站都比较乱，妇产科、内科：靠病房的窗户打开。

10、护理常规和核心制度的考核：在这次抽查中科室常见病护理常规基本知晓，较少见不熟练。

核心制度欠熟练。

11、护理文书方面儿科1)三测单：住院期间未及时绘制三测及书写大小便，高热当日未连测6次体温2）医嘱单：肛管排气医嘱未签名及执行时间3)健康教育：未对疾病知识宣教4）记录单：高热患者无物理降温措施，指导多饮水妇产科1）健康教育：未对b超检查知识宣教2）记录单与三测单同一时间p、r记录不一致3)记录单：给予吸氧措施无记录，部分内容记录不真实，时间未到就已有记录，新生儿部分未记录脐部情况内科1）三测单：漏写呼吸次数2）医嘱单：部分长期医嘱停止未签名；封管医嘱未签名及执行时间3）健康教育：未对特殊检查、疾病知识作宣教4）记录单：患者诉呼吸困难无生命体征监测记录骨外科1）三测单：部分漏写出入液量2）医嘱单：部分长期医嘱未签名；部分临时医嘱未签名；tat医嘱执行时间签写错误；部分处理、核对护士栏未签名3)健康教育：特殊检查、疾病知识、治疗意义、卧位知识未宣教4）记录单：缺乏皮肤护理记录普外科1)三测单：月份写一位数；大便次数与医生病志记录不一致2）医嘱单：备皮医嘱未签名及执行时间；药物过敏试验看结果的时间与皮试时间间隔30分钟3）健康教育：未对口服药物、安全知识作宣教4）记录单：双下肢水肿皮肤栏书写完好；缺乏会阴部护理记录五官科与肛肠科1)三测单：漏写呼吸次数2）健康教育：聋哑患者宣教对象病人栏打√3）需过敏试验的药物执行时间先于皮试时间4）记录单：瞳孔大小与医生记录不一致，入院时双侧瞳孔大小不等，之后无观察记录；病情变化时未记录生命体征、神志、瞳孔，未记录疼痛的部位原因分析：1、护士长管理意识不强，定位不准。

2022 年第二季度的工作也进入了尾声，是时候写第二季度工作总结了，今天我们就一起来看看护士第二季度工作纪实总结吧!护士第二季度工作纪实总结(一)一、安全与质量管理：1、质量控制：坚持每月进行重点督导，并完成全面质控活动一次。

⑴首先从质控反馈资料的记录方式上进行了调整，做到了上月的存在的问题或者能及时解决的问题整改后有落实记录，这样可以体现质量的持续改进。

⑵护理文书书写：针对全院各病区在护理文书记录中体现的共性问题---专科记录重点不突出，有漏项;重点健康教育在护理记录中未体现;心电监护每小时记录个别护士有漏项等问题在会上集中进行了强调，并要求科室加强培训;针对外科二病区、内科二病区质控小组把关不严现象要求护士长加强监督。

以上存在问题护理部都进行了持续追踪，做到了持续改进。

⑶重点部门：对照《消毒供应中心质量考核标准》对供应室进行了如下整改连续外送两人次外出进行培训，并取得了岗位合格证;添置了部份设施，如包布检查台;除手术室外对包布施行了统一的无纺布外包装;植入性材料的生物检测问题与我院有服务合同的精卫消毒公司进行了积极的沟通。

到目前为止，除植物性材料的生物检测与手术室的未使用无孔消毒槽外，其余工作已基本到位。

2、护理安全：⑴召开安全会议一次。

本季度共上报护理缺陷 5 次，针对缺陷产生的原因进行深入的剖析，并制定了确实可行的整改措施，在全院做到了经验共享，教训共防，提前预警。

⑵薄弱环节管理：针对输液卡的责任落实不清问题，对输液卡进行了重新设计;针对护士对危重病人化验值掌握不清或者重视不够问题，护理部对常见的化验值进行了整理，于 8 月下旬下发到科里进行学习，便于护士掌握。

二、坚持业务学习，认真进行业务查房，落实三基考试计划，不断提高护士的业务素质。

1、为了弥补在二甲考试中的薄弱环节，分别于 7 月和 8 月对低年资护理人员进行了强化考试，理论考试结果不是很理想;10 月初通过院科两级共同努力，完成为了全院护理人员的男病人导尿及成人心肺复苏的操作考试，考试成绩优良。