住院医嘱管理

住院医嘱执行的基本流程及要求住院医嘱的执行是医院临床工作的核心环节之一，正确执行住院医嘱可以保障患者得到及时、准确的治疗和护理。

以下是住院医嘱执行的基本流程及要求。

1.医生下达医嘱：医生根据患者的病情和需要，制定住院医嘱，并将其下达给护士或其他执行人员。

医嘱应包括治疗、护理、用药、饮食等方面的内容。

2.患者或家属接受医嘱：患者或家属应理解并接受医嘱内容，必要时与医生沟通确认。

3.护士接收医嘱：护士接收医嘱后，应认真阅读并了解医嘱的内容，包括每项医嘱的要求、频次、剂量等信息。

4.医嘱录入和核对：护士将医嘱录入医院信息系统，并核对录入的内容是否与医生下达的医嘱一致，确保医嘱的准确性。

5.医嘱执行：护士按照医嘱要求进行治疗、护理、用药、饮食等操作。

在执行过程中，护士要注重操作的规范性和安全性，遵循正确的操作流程和操作规范。

6.医嘱变更：在执行医嘱过程中，如果发现医嘱存在问题或需要调整，护士应及时与医生沟通，并按照医生的指示进行调整或变更。

7.医嘱停止与撤销：在患者病情改善或需求变化等情况下，医生会下达停止或撤销医嘱，护士应及时停止执行相应医嘱，避免不必要的操作。

8.医嘱执行记录：护士应详细记录医嘱的执行情况，包括执行时间、执行人员、执行结果等信息，并及时上报。

1.准确性：护士在执行医嘱前，要仔细阅读医嘱内容，了解医嘱要求，确保正确理解和执行医嘱内容。

2.及时性：医嘱应在下达后第一时间执行，尤其是对于紧急的医嘱，如急救医嘱等。

护士要及时响应，确保患者能够得到及时的治疗和护理。

3.规范性：住院医嘱执行过程中，护士要按照规范的操作流程和操作规范进行，确保操作的规范性和安全性。

4.审核与核对：在医嘱录入与执行之前，护士应仔细审核医嘱的完整性和准确性，并与其他护士进行核对，避免录入错误或漏项。

5.沟通与协作：医嘱的执行是一个团队协作的过程，护士要与其他医务人员进行有效沟通，确保医嘱的准确执行。

6.研究与改进：医嘱的执行过程中，护士要及时总结经验和问题，并进行研究和改进，不断提高医嘱执行的质量和效率。

医嘱管理制度一、政策由临床医生为病人下达医嘱，必须遵循的制度.二、目的对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范，以确保医疗质量和医疗安全。

三、标准1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达，只有经医务部核准，有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写（必要时）医嘱。

没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱，并由带教医生审核签名后方可发送，医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。

医院不允许无处方权的医生在没有带教医生的指导下开出医嘱。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱（24小时以内的医嘱,或者只执行一次，但持续时间超过24小时的医嘱，化疗泵给药）、口头医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单，如医嘱单、麻醉记录单.医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。

药学人员、护理人员执行电子医嘱，特殊情况下执行口头医嘱或手写医嘱。

在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。

门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中.获得病人医嘱的方式有两种:电子医嘱在HIS系统中可查询；纸质医嘱在病历中可获得。

住院病人医嘱由医生下达，药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士双人核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出，急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。

每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱.4、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求.下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量.静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序.静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行：为20～40滴/分钟，需要超过此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数.用药途径（如：口服）、药物单位（如：克)等内容都不可以省略。

⑴特殊药物的使用要求：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药,如Q6h、Q8h、Q12h。

用药医嘱相关管理制度一、总则为了规范用药医嘱的管理，确保患者用药安全、有效，提高医疗质量，特制订本制度。

二、适用范围本制度适用于本医院所有开具用药医嘱的医疗人员。

三、用药医嘱的开具1. 医师根据患者的病情、诊断结果和医疗需要，谨慎开具用药医嘱。

2. 医师开具用药医嘱时应填写患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，并注明具体的药品名称、规格、剂量和频次。

3. 医师应根据患者的肝肾功能、体重、年龄等因素，合理调整药品的使用剂量。

4. 医师开具用药医嘱前应认真查阅患者的病史和药物过敏史，避免用药过敏或药物相互作用。

5. 对于特殊病种或重症患者，医师应当特别谨慎开具用药医嘱，避免药物不良反应或过量用药导致风险。

四、用药医嘱的执行1. 护士应仔细核对患者的用药医嘱，确保用药医嘱的准确性和完整性。

2. 护士在给患者执行用药医嘱时，应认真核对药品的名称、规格和剂量，避免药物错误。

3. 护士在给患者执行用药医嘱时，应严格按照医嘱规定的时间和方法给药，避免误用或漏用药物。

4. 对于涉及抢救、危重患者的用药医嘱，护士应尽快执行，确保患者的治疗安全。

5. 护士在执行用药医嘱时应仔细观察患者的用药反应，及时报告医师，协助医师调整用药方案。

五、用药医嘱的管理1. 医院设立药事管理部门，负责用药医嘱的管理和监督。

2. 药事管理部门应建立健全用药医嘱管理制度，包括用药医嘱的开具、执行、审核和反馈等流程。

3. 药事管理部门应定期对医师开具的用药医嘱进行审核，发现问题及时纠正并提出改进建议。

4. 医院应建立用药医嘱电子记录系统，实现用药医嘱的电子化管理，提高用药医嘱的准确性和及时性。

5. 医院应定期对护士的用药执行情况进行检查和评估，发现问题及时进行培训和指导。

六、用药医嘱的调整1. 医师在观察患者用药效果时，如发现患者出现药物不良反应或病情有变化，应及时调整用药医嘱。

2. 医师调整用药医嘱应明确调整的原因和依据，并在医疗记录中进行说明。

医院医嘱管理制度一、下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师和注册护士资格的人员，其他人员不得下达与执行医嘱。

二、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和口头医嘱。

住院病人的所有医嘱都要记录在医嘱单中。

医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。

门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。

三、病人住院后医嘱应及时下达，病情变化可以随时开具医嘱。

日常查房更改医嘱一般应在上午10点前开出。

医嘱下达前，必须详细了解病人病情，认真查体和审阅有关辅助检查结果，掌握医疗原则，检查以前的医嘱，避免矛盾和重复。

四、医嘱原则上要求层次分明，入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。

下达医嘱的时间精确到分。

五、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。

静脉输液应分组列出配方、使用顺序及用药途径，必要时注明输液速度。

六、医生开具医嘱后，由护士逐项核对、执行并注明执行时间。

七、检验医嘱标本采集前，护士应在标本容器上贴上条码标签。

若检验科工作人员及病区工作人员在核对标本时发现异常情况应及时相互沟通核实并记录。

八、医生开出临床物理检查（如放射、超声、心电图等）申请单应项目齐全，注明有价值的病史、症状、体征等信息资料。

开单医生同时对申请某些重要临床检验及物理检查的原因、目的、结果及分析、评估、处理意见要记录在病程记录中。

九、长期医嘱内容包括专科护理常规、护理级别、特别护理、特殊体位、病重、饮食、陪伴人员、药物使用、约束、隔离等。

十、临时医嘱的书写顺序一般先写三大常规等诊断性医嘱，然后再写用药、处置等治疗性医嘱。

十一、病人出院时必须开出院医嘱，包括出院带药，并在医生说明中注明用药方法。

十二、医生开出医嘱（录入电子医嘱系统）后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，并及时打印，复核，录入医师必须及时签名。

开出需紧急执行的医嘱时必须向当班护士做特别交代。

护士应及时查对、执行医嘱。

十三、对明显违反诊疗常规的医嘱，护士有责任及时通知医生。

对有疑问或模糊不清的医嘱，按如下流程执行或澄清：首先向开出医嘱医生查询确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人报告，直至确认无疑后执行。

住院医嘱管理系统2.1菜单操作《住院医嘱管理系统》分为五个主要模块：床位管理、医嘱管理、报表打印、统计查询、系统维护，每个模块下又包涵各自的子菜单。

2.2操作说明一、定科定床1、功能描述1)临床护士为新病人入院后安科、安床、安主治医生。

2)新病人必须经过此操作才能进行医嘱录入。

3)安床时间可提前，且可以按医院要求追加床位费。

2、具体操作1)选择日期或输入新病人安科日期，输入安科病人的住院号或回车后用“↑↓”光标选择所要入科室的病人,系统调出该病人的基本信息，输入主治医生查询编码。

2)双击新病人的住院科室（或敲回车），即调出该科室所有床位费用及使用情况；3)双击病人的床位（或敲回车），弹出提示口“确认安入某某科某某床窗”，单击“是”即病人的科室、床位、医生信息保存，单击“否”所作操作取消，可继续安排其它的床位。

二、转科处理1、功能描述主要实现病人住院期间因病情需要或其它原因需转科的功能。

2、具体操作1)选择病人的原病区，输入住院号，回车后，可清晰浏览到病人此段时间的住院费用，光标定位于确定键上，点击确定按钮出现“你真的进行转科处理吗？”，单击是弹出提示窗口“病人已从某某科转出转科处理完毕！”即病人的转科处理完成，单击否所作操作取消；2)转科后再将此病人当作新病人来重新给之定科定床。

三、转床处理1、功能描述主要实现病人住院期间因病情需要转床的功能。

2、具体操作操作界面、操作步骤与定科定床相同。

四、主治医生更换1、功能描述主要实现病人住院期间因病情需要或其它原因需更换主治医生的功能。

2、具体操作1)选择病区，输入安科病人的住院号或回车后用”↑↓”光标选择所要入科室的病人,系统调出该病人的基本信息，输入现主治医生查询编码。

2)光标定位于<确定>按钮上，点击<确定>按钮，弹出提示窗口“主治医生成功更换为某某某”，单击<确定>即可。

五、转床转科查询1、功能描述可以查询住院病人从入院起的转科、转床流水记录。

医生住院病程记录与医嘱管理制度第一章总则第一条为了规范医生住院病程记录与医嘱管理工作，提高医疗质量和安全水平，保障患者的权益，订立本制度。

第二条本制度适用于本医院全部科室的医生，包含实习医生和住院医师。

第三条医生住院病程记录与医嘱管理，应遵从医学伦理原则、临床路径管理、患者隐私保护等相关法律法规，并与信息化系统相结合。

第二章住院病程记录管理第四条医生应依照规定，对每位住院患者进行病程记录，并确保记录内容真实、准确、完整。

第五条病程记录应包含患者基本信息、诊断情况、治疗方案、疗效察看、并发症及处理等内容，内容要简明扼要、重点突出。

第六条医生应依照病程进展、诊疗情况及时记录患者病情变动，记录应当具备可追述性和可读性。

第七条病程记录应每天更新至少一次，及时反映患者的病情变动和治疗效果。

更新内容应包含病历摘要、体征、检查结果、用药情况、病情评估等。

医生应及时做好交接班工作，确保病程记录连贯，交接班内容要详尽、准确，特殊事项要特别标注。

第九条医生对患者的病程记录应妥当保管，避开泄露患者隐私，确保病历秘密性。

第十条医生应加强病程记录质量评估，定期对病程记录进行审查，及时矫正错误和不规范的记录，并对医生进行培训和引导。

第三章医嘱管理第十一条医生必需在正式的病程记录中书写医嘱，医嘱应具体、明确、合理，并包含必需的药物、检查、治疗、饮食等方面的指示。

第十二条医嘱书写应采用规定的医学术语，标点符号要正确，患者术语要简明易懂。

医嘱一经书写，医生应签名确认。

第十三条医嘱应依照患者的具体情况订立，不得盲目开具。

对于特殊情况，医生应及时调整医嘱或停止执行，并向相应工作人员做出解释。

第十四条医生在执行医嘱时，应严格依照医嘱内容进行操作，如需调整或停止医嘱，应及时通知相关人员并书写相关记录。

第十五条医生应加强对医嘱执行情况的监督，确保医嘱的准确执行，对于患者的不良反应或问题，应及时处理并记录。

医生应及时落实医嘱的执行情况，不得帮忙或推诿给其他医务人员，必需时应提示护士催赶执行。

医嘱系统管理制度一、目的推进住院部门医嘱电脑录入标准化。

二、适用范围妇产科、外一科、外二科、内科等住院科室。

三、职责1.责任护士: 本科室医嘱管理系统维护。

2、主班护士: 医嘱录入。

四、工作程序1.录入医嘱:进入医嘱应用系统, 录入用户名用户令。

单击病历号调出本病房住院患者清单, 选好患者后可用鼠标点一下画面上的空白区, 单条医嘱的细目在左窗中出现。

护理医嘱与成组医嘱的录入: 当录入组名后, 弹出一个窗, 将本组内的医嘱全部列出, 用户可单击鼠标左键, 选择适合该患者的医嘱。

手术医嘱的录入: 与护理常规组录入相似, 只要录入的是手术医嘱, 系统就会弹出一个窗, 让用户选择手术时间和麻醉方法。

2.执行频率: 系统自动设置为ONCE, 点击右边的下箭头, 可根据实际情况对预先设定的多种执行频率进行选择。

3、药品规格:在录入用药医嘱后, 此栏内能看到药品的剂型、剂量、剂量单位和最小包装单位等信息。

一次剂量是指医生开出的一次服药剂量。

剂量单位是医嘱本上所写的剂量单位。

一次用量指患者一次使用多少该药品的单剂量最小剂量）包装。

一次领量是指病房向药房申请的领药量, 以药品的单剂量包装为单位。

给药方式:分为服、静注、肌注、外用、输液、副药等。

医嘱时间：指录入该条医嘱的时间。

婴儿标志：这是专门为产科母婴同病房的情况设计的, 开始时间：指医生指示开始执行该条医嘱的时间。

停止时间：指预定停止该医嘱的时间。

临时医嘱可填入与开始时间相同的时间, 或者不填入（因在执行频率一栏已选取了 ONCE）；长期医嘱则该项不必填写, 注意此时执行频率一栏不得为ONCE。

4、确认医嘱:只有经过授权人认真与原始医嘱核对、确认无误后, 该条医嘱才能继续后面的处理, 真正成为一个可生成执行的医嘱。

5.停止医嘱:停止医嘱通常是指医生在医嘱本中明确下令停止某一项已进入执行状态的长期医嘱。

6.撤消医嘱:撤消医嘱的目的是从已录入的医嘱中不留痕迹地消除掉某条医嘱。

医院医嘱管理制度第一章总则第一条为了规范医院医嘱管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院内所有医疗活动的医嘱管理，包括门诊、急诊、住院、会诊等各个环节。

第三条医嘱管理应遵循科学、规范、安全、保密的原则，确保医嘱的正确执行，保障患者合法权益。

第四条医院应当设立医嘱管理组织，负责医嘱管理的组织、协调和监督工作。

第二章医嘱的开具与执行第五条医生应当根据患者的病情，合理开具医嘱。

医嘱内容应包括：药物名称、剂量、用法、用量、用药时间、药物过敏试验结果、特殊注意事项等。

第六条医生开具医嘱时，应当使用规范的医学术语，字迹清晰，不得涂改。

如有修改，需在修改处签名并注明修改时间。

第七条患者或其家属应当认真阅读医嘱，并在确认无误后签字。

患者或其家属对医嘱有疑问时，医生应当及时解答。

第八条护士应当严格按照医嘱执行，不得擅自更改、撤销或延迟执行医嘱。

如发现医嘱有误，应及时向医生提出，并由医生重新开具医嘱。

第九条护士在执行医嘱时，应当注意观察患者的病情变化，如发现异常情况，应及时报告医生。

第十条医嘱执行完毕后，护士应当及时在病历上记录执行情况，包括药物名称、剂量、用法、用量、执行时间等。

第三章医嘱的监控与评价第十一条医院应当建立医嘱监控制度，对医嘱的开具、执行、修改、撤销等环节进行监控，确保医嘱的正确执行。

第十二条医院应当定期对医嘱执行情况进行评价，分析医嘱执行中存在的问题，提出改进措施，提高医嘱执行的质量和效率。

第十三条医院应当建立医嘱纠纷处理机制，对发生的医嘱纠纷进行调查、处理，并采取有效措施防止类似事件的再次发生。

第四章医嘱管理的相关规定第十四条医院应当加强对医生的培训和教育，提高医生对医嘱管理重要性的认识，确保医嘱的合理开具。

第十五条医院应当加强对护士的培训和教育，提高护士对医嘱执行的准确性，确保医嘱的正确执行。

第十六条医院应当建立健全医嘱管理制度，明确医嘱管理的责任和义务，加强对医嘱管理工作的监督和考核。

医院住院医嘱管理制度第一章总则第一条为规范医院住院医嘱管理，确保患者的医疗安全，保障医患双方的权益，订立本医院住院医嘱管理制度。

第二条本制度适用于本医院全部住院科室的医疗服务，包含但不限于病区、急诊科、手术室等。

第三条住院医嘱是医务人员给患者开具，明确自入院至出院期间的治疗和护理措施的医疗指示。

第四条医院住院医嘱管理的原则包含科学性、规范性及时性、个性化和安全性。

第二章住院医嘱开具第五条住院患者的医疗服务由经过专业培训并具备相应执业资格的医务人员开具。

第六条医生开具住院医嘱应当参考患者病情、病史、试验室检查结果以及其他相关检查资料，确保医嘱的准确性和科学性。

第七条医生在开具住院医嘱时应当明确医嘱的内容、用药剂量、用药途径、疗程以及处理并发症的措施等信息。

第八条医生开具住院医嘱前，应当与患者或其家属进行沟通，了解患者的身体情形、过敏史和特殊需求，以便订立个性化、安全的医疗计划。

第九条医生在开具住院医嘱时应当尽量避开使用缺乏临床依据或未被医学界广泛接受的治疗方法。

第十条医生开具住院医嘱应当依照医保目录、相关法规和标准进行规范，不得违反医保政策，不得乱开高价药品。

第十一条对于具有特殊病情或需特殊治疗的患者，医生应当标明相关检查、治疗和护理措施，并认真记录病情和治疗效果。

第三章医院住院医嘱执行第十二条医院住院科室的护理人员在执行住院医嘱时应当认真查看患者的医嘱并与患者或其家属进行确认。

第十三条护理人员在执行住院医嘱时应当依照医嘱的内容和要求，正确予以患者药物、治疗、护理等服务，并记录执行情况，及时反馈医生。

第十四条护理人员在执行住院医嘱时应当注意患者的禁忌症、过敏反应以及对药物的不良反应，必需时应立刻停止相关治疗并及时报告医生。

第十五条医院应当建立医嘱执行记录，并保管至少五年以上，以便日后查阅和评估医疗质量。

第十六条医院应当定期进行医嘱执行情况的审核和统计分析，发现问题及时整改并供应对应的培训和教育。

第四章医院住院医嘱核查第十七条医院应当设立医嘱核查部门，负责监督和审核住院医嘱的合理性、科学性和规范性。

医嘱管理制度一、概述医嘱管理制度是医院为了确保患者的安全和有效治疗而建立的一套管理规范。

本制度的目的是保证医生能正确、及时地制定医嘱，并确保护理人员按照医嘱进行护理工作，以达到最佳护理效果。

二、医嘱制定1. 医生在对患者进行全面评估后，根据诊断结果和治疗需要，制定医嘱。

2. 医嘱应包括用药嘱托、检查嘱托、护理嘱托和营养嘱托等内容。

3. 医嘱应明确、简洁，避免使用过于专业术语，确保护理人员能理解并正确执行。

三、医嘱执行1. 患者住院后，医嘱应及时转入护理部门，并由护理人员进行录入。

2. 护理人员应根据医嘱的内容和要求，准确执行，不得擅自更改或省略。

3. 如遇到医嘱内容不清晰或不合理的情况，护理人员应及时向医生进行反馈，并在确认后执行。

四、药物管理1. 药品的订购、配送、储存和使用应符合相关的规范和标准。

2. 护理人员在给患者用药前，应仔细核对药品的名称、剂量、途径等信息，并记录在患者的药物卡片上。

3. 护理人员应密切关注患者用药后的反应和效果，并及时向医生汇报。

五、检查与护理1. 医嘱中的检查项目应按时进行，并将结果及时记录在护理档案中。

2. 护理人员应按要求对患者进行定期的护理，并记录相关情况。

3. 如发现患者病情变化或出现异常情况，护理人员应立即向医生汇报，并按照医嘱进行相应的处理。

六、营养管理1. 患者的饮食应根据医嘱要求进行制定，并确保提供足够的营养供应。

2. 护理人员应记录患者的进食情况，并观察患者的营养状况变化。

3. 如患者出现饮食不适或是不良反应，应及时向医生报告，进行调整。

七、沟通与合作1. 医生、护理人员和药剂师之间应建立良好的沟通与合作机制，确保信息传递的准确性和及时性。

2. 医生与护理人员应定期进行交流，了解患者的最新情况和治疗进展，以便及时调整医嘱。

3. 如遇到患者事态紧急或是疾病加重的情况，医生和护理人员应密切协作，共同制定有效的救治措施。

八、质量管理1. 医院应建立健全医嘱管理的质量控制机制，并进行定期的内部审核和外部评估。

医院住院医嘱管理制度为确保医院住院患者的医疗质量和安全，提高医院服务质量，依据相关法律法规，制定本医院住院医嘱管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院所有住院科室，涉及医嘱的开具、执行、核对等环节。

三、医嘱的开具1. 医嘱应当由经过医院规定的住院医师或主治医师签字并开具。

2. 医生应当根据患者的病情，制定合理的治疗方案，并在病历中详细记录医嘱内容。

3. 医嘱开具应当包括患者基本信息、具体医嘱内容、开嘱人签字、签嘱时间等内容。

4. 医嘱应尽量使用电子医疗系统进行开具，确保医嘱的及时性和准确性。

四、医嘱的执行1. 护士在执行医嘱前，应当认真核对医嘱内容与患者身份，并在医嘱单上签字确认。

2. 护士应当根据医嘱内容，按时、按量、按要求给药、执行，不得擅自更改医嘱内容。

3. 执行医嘱过程中出现问题，应当立即向主治医师或医院医务部门汇报，并及时妥善处理。

4. 对于特殊情况或不明确的医嘱，护士应当主动与医生联系，确认医嘱内容。

五、医嘱的核对1. 医嘱的核对应当由主治医生或经过规定的住院医师进行，并在医嘱单上签字确认核对。

2. 主治医师应当对医嘱内容进行审核，确保医嘱的合理性和科学性。

3. 对于复杂或涉及高风险的医嘱，医院应当设立相关委员会进行讨论和评估，确保医疗质量和安全。

六、医嘱的修改1. 医嘱一经签发，在没有被执行前，应当由医生书面申请修改，并经过相关审核程序后方可修改。

2. 对于已经执行的医嘱，如需修改或撤销，应当由主治医生出面，并及时告知患者和护士，确保医疗安全。

七、医嘱的终结1. 患者出院前，主治医生应当对医嘱进行终结和总结，并写明患者出院后的饮食、活动、用药等注意事项。

2. 患者出院时，医生应当向患者及其家属说明相关用药和注意事项，并开具出院医嘱，确保患者在家中继续治疗。

3. 出院医嘱应当包括用药指导、复诊时间、联系电话等内容，以便患者在家中及时就医。

八、医嘱的管理1. 医院应当建立健全医嘱管理制度，明确责任分工，确保医嘱的准确性和一致性。

医院医嘱管理制度第一章总则第一条为加强医院医嘱管理，规范医疗行为，保障患者安全，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条医嘱是指医师根据患者病情需要，为达到治疗目的而下达的医疗措施和药物治疗的指令。

医嘱管理是医疗质量和病案管理的重要组成部分，各级医务人员必须严格执行。

第三条医嘱管理制度的目标是确保医嘱的正确性、及时性、完整性和可追溯性，防止医疗差错和事故的发生。

第二章医嘱的书写与下达第四条医嘱必须由具有执业医师资格的医师书写和下达，实习医师、进修医师、研究生等在上级医师的指导下书写和下达医嘱。

第五条医嘱应当使用规定的医嘱单和病历纸，字迹清楚、内容准确、表述规范。

医嘱单应当包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、医嘱内容、医师签名、日期和时间等。

第六条医嘱应当根据患者的病情和需要，遵循科学、合理、经济的原则，避免不必要的检查和治疗。

第七条医嘱下达后，应当及时通知相关科室和护士执行。

紧急情况下，可以口头下达医嘱，但必须在24小时内补记书面医嘱。

第三章医嘱的执行与监督第八条护士应当严格按照医嘱执行，对有疑问的医嘱，应当向下达医嘱的医师核实清楚后方可执行。

第九条护士在执行医嘱过程中，发现患者病情变化或者医嘱有误，应当立即报告医师，并做好记录。

第十条医师应当对医嘱的执行情况进行监督和检查，确保医嘱的正确实施。

第四章医嘱的修改与撤销第十一条医师可以根据患者的病情变化和治疗需要，对医嘱进行修改或者撤销。

修改或者撤销医嘱时，应当注明修改或者撤销的原因和时间，并重新签名。

第十二条医嘱的修改或者撤销，应当经过上级医师的审核和同意。

紧急情况下，可以口头通知护士执行，但必须在24小时内补记书面医嘱。

第五章医嘱的保存与销毁第十三条医嘱单应当按照规定保存，保存期限为2年。

保存期满后，应当按照规定程序销毁。

第十四条医嘱单的销毁，应当由医务部门负责，销毁时应当有两人以上在场，并做好销毁记录。

对就诊病人住院医嘱实行唯一标识管理制度为了提高医疗服务质量、确保医疗安全，我们决定实行对就诊病人住院医嘱的唯一标识管理制度。

目标- 提高医疗服务质量：通过唯一标识管理制度，加强对病人住院医嘱的跟踪和管理，确保医嘱的准确性和及时性。

- 提升医疗安全：唯一标识管理制度可以有效避免医疗文件的混淆和医疗错误的发生，为病人提供更安全可靠的医疗服务。

实施规定1. 统一标识编码：每份病人住院医嘱将被分配一个唯一的标识编码。

该编码将作为医嘱的唯一识别符，方便医务人员进行跟踪和管理。

2. 标识标签：为每份病人住院医嘱生成相应的标识标签，并贴在病历、处方单和医嘱本上。

标识标签应包含标识编码、患者姓名和住院日期等信息。

3. 记录与查询：医务人员在录入病人住院医嘱时，必须填写医嘱的标识编码和相应的信息。

同时，系统将建立一个医嘱管理数据库，方便医务人员查询和检索医嘱信息。

4. 核对与确认：医务人员在执行病人住院医嘱时，必须核对医嘱的标识编码，确保执行医嘱的准确性。

执行完毕后，必须确认医嘱的执行情况，并记录在医嘱管理数据库中。

5. 医嘱跟踪与追溯：医务人员可以通过标识编码进行医嘱的跟踪和追溯，便于查找和分析医嘱执行过程中的问题，并及时采取纠正措施。

实施效果通过实行对就诊病人住院医嘱的唯一标识管理制度，我们期望达到以下效果：1. 医嘱准确性提高：由于医嘱具有唯一标识，可避免混淆和错误，提高医嘱准确性。

2. 医嘱及时性提高：通过标识管理制度，医务人员可以更方便地跟踪和管理医嘱，保证医嘱的及时执行。

3. 医疗安全提升：唯一标识管理制度可避免医疗错误发生，提供更安全可靠的医疗服务。

4. 管理效率提高：医嘱管理数据库的建立和查询功能可提高医务人员的工作效率，减少不必要的人力资源浪费。

我们期待通过对就诊病人住院医嘱实行唯一标识管理制度来提升医疗服务质量和医疗安全，为病人提供更优质的医疗服务。

医嘱制度
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。

分为长期、临时医嘱两种。

1、长期医嘱一般在上午十点左右下达，由经治医师在全面了解病情的情况下准确开出，要求层次分明，字迹清楚。

医嘱内容及起始停止时间应当由医师书写。

转抄、整理医嘱时必须准确，不得涂改，如果要更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名，开出、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

2、临时医嘱由值班医师开出后须口头向护士交代清楚，并立即执行。

开医嘱者和执行护士均应签名并注明时间(至几时几分)。

3、紧急抢救危重患者或手术过程中，可下口头医嘱由护士复诵一遍，经治医师核对无误后方可执行，并保留空安瓿备查，待情况许可后由经治医师及时补开医嘱，执行护士签名并有执行时间(至几时几分)。

4、转科后要停止转科前医嘱，重新开列医嘱。

5、医师开出医嘱后，要复查一遍，护土对可疑医嘱，必须查清后方可执行。

每项医嘱只能包含一个内容，对医嘱内容不符合患者治疗要求时，护士有权暂不执行并向上一级医师提出质询。

6、凡需下一班执行的临时医嘱，要注明执行时间并要口头交代清楚，并在护士备忘录上注明。

7、护士在执行医嘱时，如药物毒副反应较大或需密切观察患者变化时，应有经治医师陪同在侧，并做好其他相应处理的准备。

8、医嘱要按时、严格、准确地执行，护士每班要查对医嘱，夜班查对当天医嘱，每周由护士长组织总查对一次。

9、医嘱应妥善保管，不得随意撕毁，丢弃和更改。

10、同一时间医嘱有多项时，开具时间及医师签名可两头封顶，中间打点。

医嘱执行制度1.医嘱必须由在本院拥有两证(医师资格证和执业证)和处方权的医师开具方可执行，医生将医嘱直接写在医嘱本上或电脑上，为避免错误，护士不行代录医嘱。

2.执行医嘱的人员，必须是本院具备注册护士资格的人员，其它人员不得执行医嘱。

3.医生在计算机上下达医嘱后，护士应查对医嘱内容的正确性及开始的执行时间，严格执行医嘱，不得擅自更改。

对临时医嘱必须在规定的时间____分钟内执行。

如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

必要时护士有权向上级医师及护士长报告，不得盲目执行。

因故不能执行医嘱时，应当及时报告医师并处理。

3.病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行，责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4.在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故的发生。

执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5.一般情况下，护士不行执行医师的口头医嘱。

因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。

抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6.凡需下一班执行的临时医嘱，应向有关人员交待清楚，做好标本容器、特殊检查要求(如禁食、术前用药等)各项准备，并在交班报告中详细交班。

7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止以前医嘱，重新执行术后或转科后医嘱。

8.护士每班应查对医嘱，接班后应检查上一班医嘱是否处理完善，值班期间应随时进入工作站查看有无新开医嘱。

护士长对所有的医嘱每周总核对一次。

并在《医嘱核对登记本》上签名，发现错误应立即更正。

护理部应定期抽查各科室医嘱核对情况。

9.无医师医嘱时，护士一般不得给患者进行对症处理。

但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应当做好记录并及时向经治医师报告。

10.根据医嘱和各项处置内容的收费标准进行累计收费。

随时核对住院病人医疗费用，及时进行补充收费。

住院部医嘱管理制度
第一条医嘱一般在上班后两小时内开出，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理必须准确，如需要更改撤销时，要用红笔填“取消”，并签名。

临时医嘱必须及时向护理人员交待清楚，医嘱要按时执行。

第二条开写、执行医嘱必须有医、护人员用楷书签全名，要注明时间。

第三条医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行，护理人员对可疑医嘱必须询问清楚后方可执行。

第四条在抢救和手术中，不得不下达口头医嘱时，由经治医师下达口头医嘱，护士复诵一遍，经医生核实无误方可执行，事后医师要及时补记医嘱。

第五条医师下达医嘱要认真负责，不允许不见患者就下医嘱。

第六条护士要每班查对医嘱，夜班查对白班医嘱，每周由护士长总查对一次，护理部对医嘱要随时抽查，转抄医嘱必须由另一名护理人员查对方可执行。

查对人员要签字。

第七条手术后和产后患者要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并且分别转抄于医嘱本和各项执行单上。

第八条需要下一班护士执行的临时医嘱交接班时，要说明并在护士值班记录上标明。

第九条一般情况下，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。

如在抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情给予临
时的必要处理，但处理后做好记录，并及时向经治医师报告。

一、目的为规范医院医嘱管理，确保医疗安全，提高医疗服务质量，特制定本制度及规范。

二、适用范围本制度及规范适用于我院全体医护人员、医嘱录入人员及相关部门。

三、医嘱管理制度1. 医嘱系统管理（1）信息中心负责医嘱系统的全面技术支持，确保系统正常运行。

（2）医嘱系统管理员负责医嘱系统的维护、更新和权限管理。

（3）临床操作人员需经过培训后方可上机操作，拥有独立的用户名和密码，不得随意泄露。

2. 用户管理（1）医嘱处理系统是医院信息系统的一个子系统，用于处理医嘱。

（2）操作人员经过培训方可上机操作，拥有自己的用户名和密码，不得将账号、密码提供给他人。

（3）对医嘱系统的使用范围有严格的授权限定，确保医嘱的准确性和安全性。

3. 医嘱录入（1）录入医嘱要准确、完整，必须经第二人核对、确认后方可执行。

（2）医嘱录入时间自动生成，不得人工填写。

（3）医嘱录入过程中，如遇特殊情况需修改，应立即通知医嘱管理员，并按照规定程序进行处理。

4. 医嘱撤销（1）撤销医嘱需慎重，有相应的规范与程序。

（2）撤销权限通常为护士长或护士长授权委托的护士，其他人员无权修改与变更医嘱。

5. 长期医嘱（1）停止长期医嘱（除由计算机自动停止的医嘱排斥型医嘱外）必须既在机上操作，又在医嘱单上标明日期，两项手续缺一不可。

6. 领药/退药（1）病房用于抢救患者的临时医嘱，护士不得以任何理由延误其执行。

（2）用计算机处理领药来不及时，可先与药房联系借取，24小时内要将遗漏医嘱输入计算机。

（3）主班护士每日下班前要核查有无退药，当天退药当天完成。

（4）患者转科之前要完成领药和退药。

四、医嘱规范1. 医嘱书写规范（1）医嘱书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）医师应签全名。

（3）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

2. 门诊病案记录（1）门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

住院医嘱单管理制度一、背景介绍住院医嘱单是医务人员为患者住院治疗制定的医嘱清单，对于提高患者治疗效果、保障患者安全具有极为重要的作用。

本文将从住院医嘱单管理制度方面进行探讨，旨在加强住院医嘱单管理，提高医疗质量，确保患者的治疗效果和安全。

二、管理制度内容1. 住院医嘱单的开立：住院医嘱单的开立需由具备医师资格的医务人员进行，必须按照患者的病情和治疗需要进行开立，确保准确、规范。

2. 医嘱执行过程：医嘱执行过程中，医务人员需按照医疗规范和程序进行执行，严格遵守医疗纪律，做到细致、用心。

3. 医嘱审核：对于复杂或需要特殊处理的医嘱，必须经过临床医生的审核确认，确保医嘱的准确性和安全性。

4. 医嘱的变更和停用：医嘱的变更和停用需经过医生的判断和同意，严禁医务人员擅自变更或停用医嘱。

5. 医嘱单的保存和备份：医嘱单需妥善保存，保证文件的完整性和可追溯性。

同时，需定期对医嘱单进行备份，以防止数据丢失。

6. 医嘱的查阅权限：对于医务人员的医嘱查阅权限，需经过医院相关部门的审核和授权，确保医嘱的隐私和安全。

7. 异常情况的处理：对于医嘱执行过程中出现的异常情况，需立即上报医院相关部门，采取相应措施进行处理，确保患者的安全。

8. 医嘱的整改和追溯：对于医嘱执行中出现的错误或漏项，需及时进行整改，并追溯原因，找出问题的根源，确保类似事件不再发生。

9. 医嘱管理的责任分工：医院需要明确医嘱管理的责任分工，建立相应的岗位职责和管理机制，确保医嘱管理工作得以有效开展。

10. 医嘱管理的考核和奖惩机制：对于医嘱管理工作的质量和效果，医院需要建立相应的考核和奖惩机制，激励医务人员积极参与医嘱管理工作。

三、管理制度的落实和监督1. 落实责任分工：医院需要明确医嘱管理的责任分工，设立专职医嘱管理人员，加强对医嘱管理工作的指导和监督。

2. 加强培训和教育：医院需要加强医务人员的培训和教育，提高医务人员对医嘱管理制度的认识和重视，确保医务人员做到规范操作。