常艳群--住院病案首页填写与质控
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住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面,住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此,正确、规范地填写住院病案首页,加强其质量控制,具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息:包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息:包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息:包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息:包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息:包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确,不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符,否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准,并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确,应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明,并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力,确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页,确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题,采取纠正措施,并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用,提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述,住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页,加强其质量控制,可以提高医疗质量,防止医疗欺诈和浪费,促进医疗卫生体制改革。
病历质控管理流程及反馈山东省立医院常艳群2014年7月哈尔滨主要内容及目标病案质控管理流程及反馈-- 概述(知道)方法及应用(掌握)存在的问题(知道)进展趋势和优化(了解)第一部分病案质控管理流程及反馈--概述病案管理狭义:是指对病案物理性质的管理,即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。
广义:病案物理性质管理 + 病案信息管理不仅对病案物理性质进行机械管理,而且还对病案进行卫生信息管理,即对病案记录的内容进行深加工,从病案资料中提炼出有价值的信息,进行科学管理,如建立较为完善的索引系统,对病案中的有关资料分类加工、分析统计,对收集资料的质量进行监控,向医务人员、医院管理人员及其他信息的使用人员提供高质量的卫生信息服务。
病案信息管理是病案管理高级阶段,是病案管理本质上的飞跃,它需要更高的技能、更好的工具和更复杂的加工方法。
病案质量病案质量:指从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预定标准和要求衡量需要达到的程度包括:病案管理质量病案书写质量病案质量管理:是指导和控制与病案质量有关的活动。
主要包括制定质量目标,进行质量控制和质量改进,它是医疗质量管理的重要环节,是医院管理的基础.质量控制与病历质量控制质量控制:(quality control) 是指为达到质量要求所采取的作业技术和活动。
质量控制是通过监视质量形成过程,消除质量环上所有阶段能引起不合格或不满意效果的因素。
质量控制的目的:是通过查找质量缺陷,分析造成缺陷原因,最终达到弥补缺陷。
病历质量控制1.病案管理质控:指对病案管理工作各个流程进行质量检查、评估,如病案回收率、疾病分类编码正确率等。
2.病历内容质量控制:主要通过对病历书写质量进行监控,从格式到内容(如诊疗措施的合理性、及时性等)进行全面监控。
病历质量控制是医疗质量管理的重要组成部分。
病案可以在一定程度上反映医疗效果及工作流程、工作效率、的情况,因此病案成为医疗质量监控的资料来源之一。
住院病案首页填写与质控的培训简报住院病案首页填写与质控培训简报培训目标:- 了解住院病案首页填写的重要性和作用- 掌握住院病案首页填写的基本要求和注意事项- 理解住院病案首页质控的目的和方法- 培养正确填写住院病案首页的意识和能力培训内容:1. 住院病案首页的重要性和作用- 住院病案首页是医院病案管理的重要组成部分,对医疗质量管理和统计分析具有重要作用。
- 住院病案首页是病人就医的重要依据之一,正确填写能够提供准确全面的病情信息,为医生做出正确的诊断和治疗决策提供支持。
2. 基本填写要求和注意事项- 确保填写准确:包括病案号、姓名、性别、年龄、入院日期、诊断等信息的准确填写。
- 完整填写:包括住院时间、手术名称、用药等信息的完整填写。
- 符合规范:按照病案首页的格式和规范填写相关信息。
- 注意事项:如有难以判断的问题,可以参考相关规范和临床指南,或与医务人员进行沟通。
3. 住院病案首页质控的目的和方法- 目的:通过质控措施确保住院病案首页的准确性、完整性和规范性,提高病案数据的质量。
- 方法:包括内审、外审、抽样检查等方式,通过核查病案首页的填写情况,发现问题并进行纠正和改进。
4. 培养正确填写住院病案首页的意识和能力- 掌握相关规范和要求:学习并理解相关的法律法规、规范和指南,掌握正确的填写要求。
- 加强培训与交流:定期组织培训和交流活动,提高医务人员对住院病案首页填写的重视和认识。
- 审查与改进机制:建立健全的病案审查和改进机制,及时发现和解决问题。
以上是住院病案首页填写与质控的培训简报内容,希望能帮助大家掌握正确填写病案首页的要求和方法,提高病案数据的质量和准确性。
如有任何问题和困惑,请随时向相关人员咨询。
谢谢大家!。