学校特异体质学生调查表(一封信、承诺书)与汇总表

学生特异体质调查表
年级班
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实讲相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

4、家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

-可编辑-
Xx小学2015年1月20日
-可编辑-。

新乐市教育局关于切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理的通知各学区、学校、幼儿园：为切实加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生管理，有效预防和减少学生伤害等安全事故，维护正常的教育教学秩序，根据《中华人民共和国教育法》、《中华人民共和国未成年人保护法》、《中小学幼儿园安全管理办法》、《学生伤害事故处理办法》等法律法规的规定，结合我市教育实际，现就有关事项通知如下，望认真贯彻落实。

一、建立特异体质、特殊疾病和心理异常学生工作档案各学校要高度重视特异体质、特殊疾病和心理异常学生排查登记工作，安排专门人员每学期进行一次调查摸底，确保应查尽查，全面登记。

学生健康情况发生变化的，要及时修改学生健康信息。

要通过《致学生家长一封信》等方式要求家长如实地向学校告知孩子的体质健康状况。

要建立所有在校学生特异体质健康档案。

重点筛查的对象分为三类：一是特异体质学生。

主要是指对药物、食物、油漆、花粉、接触物等过敏的学生。

二是特殊疾病学生。

主要指患有心脏病、脑血管疾病、癫痫、肾病、肺病及支气管病、胃溃疡、肝病、哮喘、内分泌病、高热惊厥、高血压、习惯性脱臼、血液系统疾病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）等病的学生以及残疾学生。

三是心理异常学生。

主要指患有抑郁、多疑、焦虑等心理疾病的学生。

不管孩子有无特异体质、特殊疾病、家族病史及异常心理等疾病，都需由学生监护人如实填报《特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表》并签字确认，有的，如实填写病史等情况，没有的，填写“无”。

《特异体质、特殊疾病、心理异常学生调查表》由学校存档，班主任和相关教师要了解并掌握学生健康情况。

各学校要在每学期开学后20天内将《特异体质、特殊疾病、心理异常学生汇总表》报局安全法规科。

农村中小学以学区为单位汇总上报，市直、民办学校以学校为单位上报。

二、建立健全特异体质、特殊疾病、心理异常学生的关爱、保护措施各学校在加强特异体质、特殊疾病和心理异常学生排查登记的同时，要建立健全教育、管理和保护措施，学校、班主任、体育教师、任课教师要履行相关职责。

中学生特异体质情况承诺书尊敬的家长：您好！我是您孩子的小学同学，最近在体育活动中发现自己有一些与众不同的体质特点。

为了更好地保障孩子的身体健康和促进其全面发展，我特此向您汇报我的特异体质情况，并郑重承诺如下：一、我的特异体质情况1. 身体协调能力较差，容易摔跤。

2. 对一些运动项目存在过敏反应，如运动后呼吸困难、皮肤瘙痒等。

3. 某些情况下对声音非常敏感，容易受到惊吓。

4. 有轻微的社交恐惧症，不太善于与陌生人交流。

二、我对特异体质的认识和应对措施1. 我已经意识到自己的特异体质可能会对学习和运动造成一定的影响，因此我会尽量保持低调，避免参加过于激烈或竞争激烈的活动。

2. 我会积极寻求专业帮助，例如咨询体育教练、医生或心理医生等，以了解自己的体质特点并学习有效的应对方法。

3. 我会加强锻炼，提高身体素质和协调能力，尽量减少因特异体质带来的不便。

4. 我会尝试与同学和老师沟通，分享我的感受和经历，以便他们能够更好地理解和支持我。

三、我对家长的建议1. 请您不要过度担心或焦虑，因为特异体质并不是一种疾病，而是一种正常的生理现象。

2. 请您鼓励我积极参与体育活动，但同时要注意保护自己，避免受伤。

3. 请您给予我足够的关爱和支持，帮助我建立自信，提高社交能力。

4. 请您与我保持密切沟通，及时了解我的需求和感受，共同寻找最适合我的成长方式和应对策略。

四、我对学校的建议1. 请您与学校相关部门沟通，了解学校对于特异体质学生的支持和帮助政策。

2. 请您鼓励我在课堂上积极参与讨论和实践，以提高我的学习能力和自信心。

3. 请您关注我的心理健康状况，如有需要请及时与心理老师联系。

最后我再次感谢您对我特异体质情况的关注和支持！我将努力克服困难，积极面对生活和学习中的挑战，争取取得更好的成绩和进步！承诺人：XXX日期：XXXX年XX月XX日中学生特异体质情况承诺书（1）尊敬的家长：您好！我是您孩子的小学同学，最近在体育活动中发现自己有一些与众不同的体质特点。

特异体质正常学生承诺书
本人，作为特异体质的正常学生，在此郑重承诺：
1. 我已充分了解并认识到自己体质的特殊性，以及可能在学习和生活
中遇到的困难和挑战。

2. 我将积极配合学校和老师，如实告知自己的特异体质情况，并在必
要时提供相关医疗证明。

3. 我将严格遵守学校的规章制度，不因个人体质原因而影响他人的正
常学习和生活。

4. 在遇到可能影响自己健康或安全的情况时，我会及时向学校和老师
报告，并寻求必要的帮助。

5. 我将努力克服自身体质带来的不便，积极参与学校组织的各项活动，与同学们和谐相处，共同进步。

6. 我理解并接受，由于特异体质可能带来的某些限制，学校在某些情
况下可能无法提供完全相同的条件或机会。

7. 我承诺，无论在校内还是校外，都将注意自己的言行，不因个人体
质而产生任何形式的歧视或不公平对待。

8. 我将尊重并保护其他同学的隐私和权益，不因自己的特异体质而对
他人造成不必要的困扰或影响。

9. 我将积极学习相关知识，提高自我管理能力，努力适应学校生活，
不断提升自己的综合素质。

10. 我承诺，若因特异体质导致无法完成学业或参与某些活动，我将及时与学校沟通，寻求解决方案。

本人将遵守以上承诺，以积极、健康、乐观的态度面对学习和生活，努力成为一个对社会有用的人。

特异体质学生查体承诺书
本人（学生姓名）：
1. 我已充分了解并认识到特异体质对个人学习和生活可能带来的影响，以及进行特异体质查体的重要性。

2. 我自愿接受学校安排的特异体质查体，并保证在查体过程中遵守相
关流程和规定。

3. 我承诺在查体前提供真实、准确的个人健康信息，包括但不限于过
敏史、慢性疾病史、家族病史等。

4. 我理解并同意查体结果将作为学校制定个性化教育和健康管理计划
的参考，我将积极配合学校的相关安排。

5. 我承诺对查体结果保密，不将个人查体信息透露给无关人员，尊重
他人的隐私权。

6. 我将根据查体结果，积极配合医生和学校的健康指导，采取必要的
预防和治疗措施，维护自身健康。

7. 我承诺在查体过程中，如果出现任何不适，会立即告知医务人员，
并遵循其专业建议。

8. 我明白特异体质查体不是一次性活动，我将根据学校的要求定期进
行复查，以确保健康状况得到持续关注。

9. 我承诺在学习和生活中，积极调整心态，克服因特异体质带来的困难，努力实现个人成长和发展。

10. 我理解并接受，因隐瞒病情或不遵守规定而造成的一切后果，将
由本人承担。

本承诺书一式两份，学生和学校各执一份。

学生签名：_________________ 日期：____年____月____日
家长/监护人签名：_____________ 日期：____年____月____日
学校代表签名：_______________ 日期：____年____月____日
（学校名称）：（学校盖章）
注：本承诺书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况和学校要求进行调整。

XXX学校特异体质调查表
尊敬的学生家长：
由于上学期期末很多学生感染了新冠病毒，身体还在慢慢恢复中，为了保证学校组织的各项教育、体育活动正常开展，学校需要全面了解学生体质状况，以便于加强家校配合，科学合理地安排各项活动，现进行学生特殊体质、特定疾病和异常心理状况调查，敬请家长密切配合。

您的孩子如患有或曾经患过以下疾病，请在附件“学生特殊体
质调查表”中的‘身体状况’栏内填写“是”或“否”，或写明相关部位，请详填。

以下各项信息请您务必保证所填写的内容真实有效，如有虚假，由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

XXX学校
2023年2月8日
—————————————————————————————
回执单
XXX学校：
贵校下发的《XXX学校学生特异体质调查表》中的内容我已仔细阅读，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。

班级：学生姓名：
家长签名：__________
2023年2月9日
XXX学校学生特异体质调查表
年级：班级：。

学生特异性体质、特定残疾等信息调查表
（保密）
各位家长：
为了确保证您的孩子在学校组织的各项体育活动中的安全，学校需要家校的配合，全面了解学生体质状况，以便科学合理地安排学生各项活动。

敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况，以下各项信息请您务必如实填写，真实可靠，如瞒报或有意虚假填报，由此引发的后果将由家长承担责任。

初/高年级班姓名：性别：出生年月年月日
监护人1：联系电话（手机）：
监护人2：联系电话（手机）：
健康状况：曾患何种疾病：
相关病理特征否是医院诊断医生是否有相关建议是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏
病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气
管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出
血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、
多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫
痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁
症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或
疾病等
其他疾病（做过相关手术）
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：年月日。

学校(幼儿园)学生特异性体质调查表_____________学校（幼儿园）学生特异性体质调查表__________________学生家长：
为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。

年段班级：
监护人1：
监护人1：
健康情况：。