甲状腺癌外科治疗的争议和共识

2022儿童及青少年分化型甲状腺癌外科治疗策略（全文）摘要儿童及青少年分化型甲状腺癌少见，与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率、更多的腺外侵犯率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人。

现有儿童及青少年分化型甲状腺癌的指南及共识对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但对于这部分病人的个体化治疗仍存在争议。

临床应综合考虑这一部分病人的特点，将更加精准的术前评估与个体化外科治疗相结合，在制定外科治疗策略时兼顾肿瘤的彻底根治与功能保护，以期减少并发症，提高生活质量。

儿童及青少年甲状腺癌少见，根据美国国家癌症研究所监测、流行病学和结果（SEER ）数据库的数据以及国内最新数据显示，其发病率不足1/10 万［1-4 ］儿童及青少年甲状腺癌的病理学分型与成人一致，但在临床病理特征方面与成人相比具有很多不同之处。

以占比约90%的甲状腺乳头状癌（PTC）为例,该人群PTC与成人相比常具有更高的淋巴结转移发生率（LNRl更多的腺外侵犯（ETE ）率以及更高的远处转移发生率和复发率，但总体病死率低于成人［5 ］o基于上述特征,手术仍是首选的治疗方式［6 1 目前的儿童及青少年甲状腺癌指南和专家共识中，对于外科治疗的方式提出了推荐意见，但在针对个体化治疗与预后评估方面仍存在一些争议［7-11 J O本文结合主要指南和共识的推荐意见、现有文献的研究进展以及近年来的诊治体会，从原发灶的切除范围、颈部淋巴结的处理、手术并发症等方面探讨儿童及青少年分化型甲状腺癌（DTC）外科治疗策1 儿童及青少年DTC原发灶的切除范围目前，甲状腺癌原发灶的切除范围仍存在争议，近年来的研究结果提示应采用个体化的治疗策略，尤其是对无淋巴结转移和ETE等危险因素的单侧微小PTC [ 12 ]o 2015年美国甲状腺协会（ATA）的《儿童甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊治指南》B月确建议对儿童及青少年DTC行全甲状腺切除术（TT ）,其主要依据是TT可降低持续性/复发性疾病的风险。

2020分化型甲状腺癌术后管理中国专家共识（完整版）甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤，其中分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占所有甲状腺癌的95%以上，主要包括乳头状癌、滤泡状癌、Hü̈rthle细胞癌和低分化癌［1］。

近年来，甲状腺癌的发病率呈持续上升趋势，2019年已跃居女性恶性肿瘤第4位［2］。

随着规范化诊疗的不断开展，我国甲状腺癌的5年相对存活率已提高至84.3%［3］，但与美国的98%还存在一定差距［4］，其中在术后管理方面的差距尤为明显。

规范的手术是DTC治愈的前提，而术后规范化的治疗与随访是降低病人复发率和提高存活率的关键［5］，也是DTC病人诊治中的重要组成部分。

为了进一步规范DTC的术后管理，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会和中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会组织国内多家知名甲状腺疾病诊治中心专家共同讨论并制定本共识。

1 术后近期管理1.1 术后一般管理1.1.1 术后疼痛管理DTC术后会出现咳嗽疼痛、吞咽疼痛和切口疼痛等，一般为中度疼痛，多可耐受。

术后应用非甾体类抗炎药（NSAIDs）等镇痛药物可显著降低病人术后疼痛，利于病人早期经口进食［6］。

推荐1：DTC术后疼痛的病人可适当应用镇痛药物。

（推荐等级：B）1.1.2 术后体位管理病人在术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，无明显不适可在床旁试坐，并根据病人自身状况逐步增加活动量，尽早下床活动，期间要注意防止引流管脱出［7］。

推荐2：DTC术后清醒即可取舒适体位或适量床上活动，尽早下床活动。

（推荐等级：C）1.1.3 术后恶心呕吐管理DTC术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）的发生率高达60%～76%，年龄＜50岁、女性、PONV病史或晕动病、非吸烟者以及术后给予阿片类药物均为PONV的高危因素。

《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)》重点随着预期寿命的延长和人口老龄化的加速，甲状腺疾病成为常见的老年疾病之一，我国50％以上的老年人存在甲状腺疾病。

然而，老年人与增龄相关的下丘脑-垂体-甲状腺(HPT)轴生理性变化、甲状腺疾病症状与衰老表现的混淆、共病或与老年综合征并存、以及多器官功能衰退，这些均增加了老年人甲状腺疾病诊断与治疗的复杂性。

规范化诊治老年人甲状腺疾病对提高我国老年人甲状腺疾病的临床诊治水平、保障老年人的健康、促进健康老龄化具有重要意义。

老年人甲状腺疾病的流行病学中国31省市78470例流行病学调查结果显示(表1),甲状腺疾病总体患病率为50.96％，老年人甲状腺疾病患病率高于总体人群，亚临床甲减在老年人中最常见，患病率近20％，大多数属于轻度亚临床甲减，仅有10％的患者促甲状腺激素(TSH)水平之10mU/L。

老年人甲状腺疾病与代谢综合征、糖尿病、高血压、血脂异常等共病十分普遍，尤其是老年女性。

推荐1：老年人是甲状腺疾病的高危人群，与代谢性疾病共病率高，老年亚临床甲状腺功能减退最常见，应引起关注。

推荐2:增龄主要影响TSH正常范围的上限值，碘营养状态是影响老年人甲状腺功能异常患病率的主要因素。

老年人甲状腺疾病的实验室、影像学和细胞学检查及综合评估与筛查。

一、HPT轴的增龄性变化二、实验室检测三、影像学检查四、细针穿刺细胞学检查五、老年综合评估(CGA)推荐3:老年人HPT轴随增龄变化，主要表现为血清TSH水平升高、T3水平下降。

推荐4:推荐采用CGA方法，全面评估老年人甲状腺疾病及其干预方法对整体健康状态的影响；在疾病初始状态、调整治疗方案时更应进行评估，以指导个体化干预。

推荐5:建议老年人在入住养老院、住院、常规健康体检时筛查甲减,尤其是老年女性和具有甲状腺疾病家族史等高危因素的老年人，筛查指标首选血清TSH。

推荐6:不建议对社区老年人普遍进行甲状腺超声筛查甲状腺结节。

甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020完整版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。

手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。

近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。

为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。

本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。

推荐分级详见表1。

1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）和甲状腺激素。

（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。

（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。

在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。

常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿（toxic multinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxic adenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。

甲状腺功能亢进症外科治疗中国专家共识（2020版）甲状腺毒症是指各种原因导致血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征［1-3］。

甲状腺功能亢进症（以下简称甲亢）是指甲状腺本身甲状腺激素合成和分泌过度而引起的甲状腺毒症［4］。

手术被证实是甲亢的有效治疗手段之一［5］。

近年来，随着医学的发展，甲亢的外科治疗发生了一些变化。

为规范甲亢的手术适应证、禁忌证、术前准备方案、手术方式的选择以及围手术期处理等常见问题，提高甲亢手术安全性及有效性，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会，中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会，中国医疗保健国际交流促进会临床实用技术分会组织国内部分甲状腺疾病专家，依据最新研究进展并结合我国临床实际情况讨论并制定本共识。

本共识适用于所有开放、腔镜及机器人甲亢手术。

推荐分级详见表1。

1 甲亢病因的诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断流程：（1）确定是否为甲状腺毒症：促甲状腺激素（thyroid timulating hormone，TSH）和甲状腺激素。

（2）确定是否为原发性甲亢及原发性甲亢的病因：促甲状腺激素受体抗体（thyrotrophin receptor antibody，TRAb）、超声、摄碘率和核素显像。

（3）注意除外非甲亢的甲状腺毒症，如亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎导致的破坏性甲状腺毒症、药源性甲状腺毒症等。

在我国，甲亢的患病率约为1.5%，其在欧洲的患病率为0.8%，在美国的患病率为1.3%［6-7］。

常见病因有：Graves病（Graves disease，GD）、毒性多结节性甲状腺肿toxic mul⁃tinodular goiter，TMNG）、甲状腺自主性高功能腺瘤（toxicadenoma，TA）、碘甲亢、垂体性甲亢及人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，hCG）相关性甲亢［8］，其中与外科治疗相关的原发性甲亢主要包括GD、TMNG 和TA。

2020甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识（完整版）甲状腺癌病人中，90%以上为分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC），而甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）的发病率较低，且有其独特的临床病理特征，故而误诊、漏诊和不规范治疗现象仍然普遍存在。

MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）的恶性肿瘤。

C细胞属于APUD系统，具有合成分泌降钙素（calcitonin，Ctn）及降钙素基因相关肽的作用，因此，MTC亦被认为是神经内分泌肿瘤之一。

MTC 在临床分型、诊断、治疗、随访及预后等多个方面与DTC均有所差异，故包括美国甲状腺协会（ATA）在内的多个机构都针对MTC制订了独立的临床诊治指南。

为进一步提高我国MTC的诊治水平并提供更加合理及规范的诊治方案，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会结合近年来MTC领域的最新临床研究成果和国内实际的诊治现状，特制定本共识。

1 MTC的分类及流行病学根据疾病的遗传特性，将MTC分为遗传性和散发性两大类。

几乎所有的遗传性MTC（hereditary medullary thyroid cancer，HMTC）都伴有RET基因的胚系突变，50%的散发性MTC有RET基因的体细胞突变［1］。

散发性MTC发病率较高，占发病总数的75%～80%；遗传性MTC则多以多发性内分泌肿瘤综合征2型（MEN2）中的一部分发病，根据最新的ATA甲状腺髓样癌临床指南描述，可分为多发性内分泌腺瘤2A （MEN2A）和多发性内分泌腺瘤2B（MEN2B）。

1.1 MEN2A 约占所有MEN2病人的95%，又可分为4个亚型。

1.1.1 经典型MEN2A 最为常见，除了MTC外还可并发嗜铬细胞瘤和（或）甲状旁腺功能亢进（hyperparathyroidism，HPTH）。

甲状腺外科ERAS中国专家共识加速康复外科（ERAS）是现代医学在外科治疗多个环节中不断探索采取的新方法，以减少手术患者的生理及心理创伤应激，达到快速康复的一种外科理念，也是21世纪医学一项新的理念和治疗康复模式。

ERAS理念的获益体现在：提高治疗效果，减少术后并发症，加速患者康复，缩短住院时间，降低医疗费用及减轻社会家庭负担。

基于甲状腺外科的专业特点，将ERAS理念应用到甲状腺外科中，可使其获益体现得更加充分。

目前，国内已有不少专业同道对ERAS甲状腺外科的应用进行了探索，形成一些观念但未达成共识。

为此，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会和头颈肿瘤专业委员会联合相关专家，以循证医学为基础，结合我国临床实际情况，制定甲状腺外科ERAS中国专家共识，以期进一步推动ERAS在我国甲状腺外科临床实践中有序开展及规范应用。

本共识由国内甲状腺外科、麻醉及护理专业等相关专家共同讨论制定。

根据GRADE工作组推出的证据质量分级和推荐强度系统，评价相关结论的证据级别，结合临床实际起草针对前述问题的推荐强度。

证据质量分级为“高、中、低、极低”四个级别；推荐强度分为“强”和“弱”两个级别（详见表1和表2）。

由专家组完成本共识初稿并通过函审及会审方式予以修改并最终审定。

本专家共识将甲状腺外科围手术期分成术前、术中、术后三部分，共30条推荐意见。

表1GRADE 证据质量分级证据级别具体描述研究类型高级证据非常确信真实的效应值接近效应估计值·随机临床试验（RCT）·质量升高二级的观察性研究中级证据对效应估计值有中等程度的信心：真实值有可能近估计值，但仍存在二者大不相同的可能性·质量降低一级的RCT·质量升高一级的观察性研究低级证据对效应估计值的确信程度有限：真实值可能与估计值大不相同·质量降低二级的RCT·观察性研究极低级证据对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与估计值大不相同·质量降低三级的RCT·质量降低一级的观察性研究·系列病例观察·个案报道表2GRADE 证据推荐强度分级推荐强度具体描述强明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱利弊不确定或无论质量高低的证据等级均显示利弊相当一、术前部分1.术前专业宣教及心理指导甲状腺疾病属于内分泌系统疾病，受疾病特点影响，患者围术期易出现紧张、焦虑等情况，加之多数患者对疾病专业知识的缺乏，更会加重负性情绪，影响手术进程。

甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识甲状腺髓样癌诊断与治疗中国专家共识(2020版)甲状腺癌病人中，90%以上为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)，而甲状腺髓样癌(medullary thyroid carcinoma，MTC)的发病率较低，且有其独特的临床病理特征，故而误诊、漏诊和不规范治疗现象仍然普遍存在。

MTC是起源于甲状腺滤泡旁细胞(C细胞)的恶性肿瘤。

C 细胞属于APUD系统，具有合成分泌降钙素(calcitonin，Ctn)及降钙素基因相关肽的作用，因此，MTC亦被认为是神经内分泌肿瘤之一。

MTC在临床分型、诊断、治疗、随访及预后等多个方面与DTC均有所差异，故包括美国甲状腺协会(ATA)在内的多个机构都针对MTC制订了独立的临床诊治指南。

为进一步提高我国MTC的诊治水平并提供更加合理及规范的诊治方案，中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会结合近年来MTC领域的最新临床研究成果和国内实际的诊治现状，特制定本共识。

1MTC的分类及流行病学根据疾病的遗传特性，将MTC分为遗传性和散发性两大类。

几乎所有的遗传性MTC(hereditary medullary thyroid cancer，HMTC)都伴有RET基因的胚系突变，50%的散发性MTC有RET基因的体细胞突变[1]。

散发性MTC发病率较高，占发病总数的75%~80%;遗传性MTC则多以多发性内分泌肿瘤综合征2型(MEN2)中的一部分发病，根据最新的ATA甲状腺髓样癌临床指南描述，可分为多发性内分泌腺瘤2A(MEN2A)和多发性内分泌腺瘤2B(MEN2B)。

1.1 MEN2A 约占所有MEN2病人的95%，又可分为4个亚型。

1.1.1 经典型MEN2A 最为常见，除了MTC外还可并发嗜铬细胞瘤和(或)甲状旁腺功能亢进(hyperparathyroidism，HPTH)。