压疮防范与应急处理预案
Last revision on 21 December 2020
压疮防范与应急处理预案
1. 防范措施
对高危患者进行压疮危险因素评估，采取针对性的预防措施。
对难免压疮患者填写难免压疮申报表(以强迫体位及心力衰竭等病情严重或特殊，医嘱严格限制翻身为基本条件，并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的1项或几项可申报难免压疮)，护理部指定专人核实、指导、追踪，必要时组织护理会诊。
保持床单位清洁、干燥、平整。对大小便失禁患者注意肛周及会阴部皮肤护理。
对长期卧床者，定时更换体位，2～3小时翻身1次，按摩骨隆突处或受压部位。
瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处或受压部位可使用减压贴等缓解局部压力。
加强营养，增强机体抵抗力。
2. 处理措施
避免或减少导致压疮的因素，根据压疮的程度采取相应的措施：
第1期皮肤完整、发红。
第1I期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。
①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，有条件者使用水胶体敷料，预防感染。③促进上皮组织修复，有条件者使用表皮生长因子。
第1II期表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，尚未穿透筋膜及肌肉层。
漏洞，可有坏死组织及渗液，伤口基底部基本无痛感。
第Ⅳ期全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。
3. 处理程序
评估压疮高危患者→采取防范措施→根据压疮分期进行处理→做好记录及交接班。
压疮风险评估与报告制度
1. 应用压疮危险因素评估量表（Braden表）对压疮高危患者进行客观评估，早期筛选患者是否存在发生压疮的危险。
2. 压疮高危人群： 如：年老体弱、病情危重、存在影响灌注和氧合的因素（糖尿病、心血管系统不稳定/使用去甲肾上腺素、低血压和用氧情况）、体温异常、意识障碍、感觉障碍、营养障碍（消瘦、肥胖、机体脱水、水肿）、自主活动障碍或限制活动（牵引、石膏、夹板、长期卧床和/或坐轮椅、被动或强迫体位）、皮肤状况的改变〔皮肤干燥和过度潮湿（如大小便失禁、出汗、创面渗液）〕、使用镇痛药等。
1 / 11 / 11 / 1 功能科急、危重患者处理应急预案
一、 本科室的急危重症患者主要是指在接受各项检查过程中所发生的突发情况；各病区、急诊室、门诊等急危重症患者，虽已经处理，病情已得到稳定，但在检查过程中又发生变化者：或者非急危重症患者在检查过程中的发生意外病情变化者。
二、 各病区、急诊室（含）、门诊等急危重症患者，一定需要临床医生陪同，必要时床边检查（心电图），其他项目要求在病情得到稳定后才可以进行检查。
三、 在检查过程中，一旦发生各种危及生命的病情变化，应立即停止检查。
四、 在场的医生和护士立即处置病人，进行心肺复苏，同时呼救急诊科抢救，并向科主任汇报。科主任接到通知后，要立即到达现场，一方面组织协调抢救，一方面向医务科、业务院长汇报。
五、 注意与患者及家属沟通，使医患建立协调配合的良好关系，以利于患者抢救治疗。
六、 当现场急救后确认病情趋向稳定时，应立即转入相关科室进行进一步的观察治疗。
七、 确保各种医疗急救设备及药品状态良好，随时投入使用。
八、 功能科科主任二线听班，保证24小时联系畅通，并迅速到位。
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功能科急、危重病人抢救流程
在场医生、护士进行心肺复苏急救 电话通知急诊科（电话：7728217）或住院科室 向科主任进行汇报
检查中病人出现意外
停止检查
医生到场，由医生进行急救处理 医生尚未到场，进行必要急救措施，给予必要急救药品 立即到场组织协调 向医务科、主管领导汇报
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确认病情趋向稳定
转入相关科室进行治疗
功能科高血压急症急救流程
有高血压病史，突然血压升高
脑水肿、颅内压增高症状：
头痛、烦躁、眩晕、恶心
无颅内高压症状 有颅内高压症状
20%甘露醇速尿 建立静脉通道
快速降压治疗：硝普钠、硝酸甘油、压宁定
躁动：遵医嘱使用镇静药：安定10
滨州医学院附属医院
肾内病区应急预案演练记录
组织部门： 配合部门： 演练时间：2013年2月2日 演练地点：肾内科病房
演练内容：压疮护理应急预案演练
参演人员：
演练场景及记录：
场景：责任护士在接待患者新入院时发现患者骶尾部有一压疮
演练记录：1、发现压疮的责任护士立即报告护士长、大内科护士长，并填写《压疮病人上报表》报告护理部。2、护士长立即随同责任护士查看该压疮，评定为一期压疮。3、通知医生，医生到患者床旁查看并交代注意事项。4、责任护士协助患者增加翻身的次数，保持身体及床单位的平整、干燥，加强交接。5、患者安顿好后密切观察患者皮肤变化，及时记录。
演练效果评价 人员到位情况 □ 迅速准确 □基本按时到位
□ 个别人员不到位 □重点岗位人员不到位
履职情况 □ 职责明确，操作熟练 □职责明确，操作不够熟练
□ 职责不明，操作不熟练
物资到位情况 现场物资 □物资充分，全部有效 □现场准备不充分 □现场物资严重缺乏
个人防护 □全部人员防护到位 □个别人员防护不到位 □大部分防护不到位
协调组织情况 整体组织 □准确、高效 □协调基本顺利，能满足要求 □效率低，有待改进
应急小组分工 □合理、高效 □基本合理能完成任务 □效率低、没有完成任务
实战效果评价 □达到预期目标 □基本达到目的，部分环节有待改进
□没有达到目标，需重新演练
部门配合协作 报告上级 □报告及时 □报告不及时 □联系不上
配合部门 □配合、协作好、能及时到达 □配合、协作差、未及时到达
处理结果 □处理到位 □部分处理不到位 □大部分处理不到位
急救意识 □急救意识强 □急救意识薄弱 □急救意识差
十五、发生压疮的护理应急预案
1、 院内发生或发现院外带入压疮时，立即按程序上报。
2、 填写压疮报告表：需描述压疮部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施并经病区护士长确认。
3、 对院内或院外发生的压疮，均要及时在《患者压疮治疗监控记录表》记录。
4、 护理部负责到病区核查并记录。
5、 患者转科时，《患者压疮风险评估与预防表》或《患者压疮治疗监控记录表》交由转入科室急性填写。
6、 患者出院或死亡，将此表及时归入病历归档保存。
新入院、转入发生压疮
填写患者压疮报告表 填写患者压疮治疗监控记录表
上报护理部 采取相应的措施治疗 附于病历 住院患者
病区与护理部跟踪评价，每周一次 随病历归档
