临床输血知情同意书

自身输血治疗知情同意书姓名：性别：（男/女）年龄：床号：住院号：_________输血治疗包括输异体血和输自体血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命行之有效的手段。

异体输血是目前通常采用的输血手段，在现有医疗科学技术条件下，输异体血仍有可能发生某些无法预料或不能防范的不良后果，如过敏、发热、肝炎、艾滋病、梅毒等。

自身输血（亦称自体输血）就是当病人需要输血时，输入患者自己预先贮存的或失血收集的血液。

自身输血有以下优点：1、可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒和其他血源性致病原。

2、可避免同种抗体的产生，防止移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热、过敏及异体输血配型失误造成不幸事故。

3、减少癌症患者输异体血引起的免疫抑制导致手术后肿瘤早期复发率增高的可能性。

4、不需要输同种异体血或减少同种异体血的用量，并免于交叉配血和减少输血前多项检测试验，节约患者的输血费用。

5、等容量血液稀释自身输血可降低患者的血液粘稠并改善微循环，取得对组织的最佳送氧效果，同时可减少凝血物质的损失。

6、自体血回收通过自体血液回收机收集手术中的出血，经过过滤、洗涤、离心浓缩，获得浓缩红细胞，可以不用或少用异体输血。

自血输血有其适应征和禁忌征的问题以及不同方式的选择。

病人及家属或监护人可以向经治医师或麻醉科医师咨询是否适合自身输血，由麻醉科医生或输血科选择并实施适宜的自身输血治疗技术。

我院医师保证将以良好的医德医术为患者自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理并发症和意外情况，力争降低风险。

因患病经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能山现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，同意主治医师施行以下方式的自体输血治疗；1、贮存式自身输血2、稀释式自身输血3、回收式自身输血在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，理解自身输血的意义，自愿接受自血输血，请在下面签字：患方（家属/监护人）签字：，年月日医师签字：，年月日（备注：患方签字如是家属或监护人请注明关系）。

输血血液制品治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：ID号：患者基本情况:根据疾病治疗需要，我们建议您做好接受输血/血液制品的治疗准备。

请您仔细阅读，提出与本次治疗有关的任何疑问。

在充分了解后决定是否同意进行治疗。

血液自输血科取回后将不能退回，如拒绝输注将按医疗废物处理，并需患者承担相关费用。

拟行输血方案:□输异体血□输自体血□输异体血+自体血□其他拟行输血日期:_______年_____月____日输血/血液制品指征：____________________________________本次输血计划，拟输血/血液制品成分：____________ 输血量：_________可能的治疗效果:1、提高血液携氧量，改善组织供血及供氧，保障组织代谢及功能。

2、补充凝血因子、血小板，改善凝血功能、防止或减轻出血。

拒绝治疗可能出现的风险：1、组织器官缺血、缺氧加重，引起器官功能障碍或衰竭，加重病情。

2、增加出血风险或出血难以控制，失血性休克或死亡。

可替代方案：促红细胞生成素；铁剂补血药；维生素；输入血液成分代替物；重组人血小板生成素等。

替代方案效果评价：起效缓慢，短时间不能达到输血治疗效果，延误治疗。

治疗潜在风险和防范措施：1、虽然输注经过检验合格的血/血液制品，仍有可能发生输血不良反应，包括但不限于：（1）过敏反应，严重时可引起休克；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙、丙肝等）；（4）感染梅毒、艾滋病；（5）感染疟疾；（6）巨细胞病毒或EB病毒感染；（7）溶血反应。

（8）输注无效；（9）血型改变。

（10）其它输血不良反应及潜在血源感染；2、患者如有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，输血治疗风险可能会加大。

3、紧急输血时，如出现疑难配血可能需要组织相容性输血，输血风险加大。

根据个人的病情，可能出现以下特殊情况：_______________________________________________________________________防范措施：1、备血前详细询问患者的输血史、妊娠史、既往史，仔细核对患者信息。

输血治疗知情同意书患者姓名：性别: 年龄：科室：床号：住院号：临床诊断：谈话时间：年月日，谈话地点：一、谈话内容1.输血目的输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。

2.根据国家有关规定“血液发出后不得退回”的条款内容，由此所发生的有关费用将由患方承担。

3.患者本次住院期间，可能需要多次输血。

4.输血前检查HBsAg：阴性□阳性□；抗HCV：阴性□阳性□；抗HIVⅠ/Ⅱ：阴性□阳性□；梅毒：阴性□阳性□5.输血方式的选择（1）异体输血□（2）自体回收式输血□ (3) 自体贮存式输血□5.输血风险我院为患者使用的血液是由商洛市中心血站统一提供，已按照国家标准进行严格检测，但受当前科技水平的限制，现有检验手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题。

（窗口期是指机体被病毒感染后，到足以被检测出抗体的这段时期。

潜伏期是指病原侵入身体到最初出现症状和体征的这段时期）。

因此输入经过检测正常的血液/血液制品，仍有可能发生经血/血液制品传染性疾病；同时，可能会发生以下不良反应：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至危及生命（2）发热反应，迟发性溶血反应（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等）（4）感染艾滋病、梅毒（5）感染疟疾（6）感染巨细胞病毒或EB病毒（7）其他输血不良反应及潜在血源感染上述风险均有可能发生，一旦发生则有可能出现不同程度甚至危及患者生命的不良后果，医师将采取积极的应对措施，请患方在充分理解以上谈话内容后自主决定是否选择以上治疗，并写明意见和签名。

二、患方意见有关输血/血液制品治疗的原因、必要性以及输血/血液制品治疗可能存在的风险性和不良反应，有些不常见的风险可能没有在此列出，医护人员已经向我们详细告知，我们理解，受医学科学技术条件局限，在输血/血液制品过程中上述风险是难以完全避免的。

我（“同意”或“不同意”）实施必要的输血/血液制品治疗并自主自愿承担可能出现的风险。

XXXX医院输血/血液制品治疗知情同意书
科室_______床号____病案号_________患者姓名________性别___年龄____
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，需要输注血液（全血或成分血）/血液制品治疗。

输血/血液制品治疗是保证临床有效治疗得以顺利进行的重要措施之一，亦是抢救急、危、重症患者生命的必要手段。

在患者接受输血/血液制品治疗前，医护人员将有义务和责任向患者明确说明有关输血/血液制品治疗中可能存在的风险。

医师特向您详细介绍和说明如下内容：患者基本情况、拟实施输血/血液制品方案及其潜在风险和注意事项、替代医疗方案及。

XXX市中心医院输血治疗知情同意书姓名：性别：年龄：科室：床号：病案号：1、输血治疗信息（1）临床诊断：（2）输血目的：（3）患者血型：（4）输血史：□有□无孕：产：（5）输血前检查结果：ALT U/L HBsAg 性抗-HCV 性 HIVAb 性梅毒抗体性（6）拟实施的输血方案：异体输血。

成分包括：□红细胞悬液□血浆□其他：2、输血知情同意内容我院为患者提供的血液来自政府批准的采供血机构，按国家标准检测合格。

因现有的检测手段不能够完全解决病毒感染的窗口期和潜伏期问题，输血仍存在以下潜在风险：（1）过敏反应，严重时可引起休克甚至心脏骤停；（2）发热反应；（3）感染肝炎（乙肝、丙肝等），艾滋病，梅毒；（4）感染疟疾；（5）巨细胞病毒或EB病毒感染；（6）其他输血不良反应及潜在血源感染。

医生在输血前会仔细评估患者的健康状况、病情及手术失血等情况，采集时严格掌握输血适应证，遵守无菌操作规程及医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况。

3、温馨提示您所接受输血治疗中的宝贵血液均来源于社会爱心人士无偿捐献，血液本身是免费的，您只交付用于血液采集、储存、分离、检测等环节的费用。

我们温馨提醒您，如果您曾经参与过无偿献血，您将享有同等医疗状况下优先用血的权利，并按照相应政策可在出院时直接减免临床用血费用，您的直系亲属也将因您而受益，享受一定条件的政策关爱。

让我们共同感谢每一位献血者的无私奉献，呼吁更多的爱心人士自愿加入到无偿献血队伍中，接力善举、传递爱心。

4、医生陈述我已经告知患方有关输血的原因、必要性、输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，并解答了关于输血相关的问题。

医生签名：签名时间：年月日时分5、患方或其法定代理人意见输血的目的和输血潜在的风险和可能发生的不良反应、异体血的来源和费用以及无偿献血相关政策，医生已向我们详细告知，我们现已知晓。

本《输血治疗知情同意书》在本次住院期间有效，在此期间经治医师可根据病情需要反复多次给予输注相关的血液成分，不用再另行签字。

五华县中医医院输血治疗知情同意书姓名：＿＿＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿科室：＿＿＿床号：＿＿＿住院号：＿＿＿临床诊断：输血目的：输血史：无、有；输血不良反应史：无、有。

输血成分：输血前检查：谷丙转氨酶（ALT）＿＿＿ U/L；乙肝表面抗原＿＿＿；乙肝表面抗体＿＿＿；乙肝e抗原＿＿＿；乙肝e抗体＿＿＿＿；乙肝核心抗体＿＿＿；丙肝病毒抗体＿＿＿；梅毒筛查实验＿＿＿；艾滋病病毒抗体＿＿＿＿；血红蛋白＿＿＿＿输血治疗知情同意：1、输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救危重患者生命的行之有效的手段之一；2、但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病；3、虽然我院使用的血液，均已按卫生部门有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病；4、输血可能发生的风险、意外及并发症包括但不仅限于：①过敏反应；②发热反应；③溶血反应；④疟疾；⑤EB病毒感染；⑥巨细胞病毒感染；⑦肝炎病毒（如乙肝、丙肝等）感染；⑧梅毒感染；⑨艾滋病；⑩其他不可预测的与输血有关的疾病。

告知医师：年月日＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿以上内容医师已告知，经慎重考虑，我同意输血治疗。

知情人签名：年月日（知情人签名说明：对按照有关规定需取得患者书面同意书方可进行医疗活动，应当有患者本人签署同意书。

患者不具备完全行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构责任人或者被授权的负责人签字。

知情人签名时如同为法定监护人应注明身份及身份证号码，如为其他亲属或者愿意承担义务者应当有患者签名的授权委托书，签名时并注明身份及身份证号码。

）。