病例修改

病例修改的条件1. 病例信息得准确无误呀，这就好比建房子得先有稳固的地基一样。

比如说名字都写错了，那后续的治疗能对吗？这可不行哦！2. 诊断结果不能瞎改呀，这可不是开玩笑的事儿，就像走在正确的道路上不能突然拐弯。

如果诊断明明是感冒，却改成肺炎，那不乱套了吗？3. 治疗过程得符合实际情况呀，不能凭空捏造，就如同讲故事也得有依据呀。

要是说病人根本没做过的治疗却写上去了，这不是误导人嘛！4. 用药情况得仔细核对呀，可不能张冠李戴。

这就好像给花浇水，可不能浇错了品种呀。

比如把本该用的药写错了，那效果能好吗？5. 检查结果不能随意改动呀，这是很严肃的事情呢，就像比赛的成绩不能随便改一样。

要是把阳性改成阴性，那不是害人吗？6. 既往病史得真实记录呀，不能隐瞒或搞错。

好比要了解一个人的过去，才能更好地相处。

如果病史都不对，医生怎么对症下药呢？7. 病人的症状描述要贴切呀，不能夸大或缩小。

就如同描述一幅画，得如实描述它的色彩和形状。

不然医生怎么判断病情呢？8. 手术记录得详细准确呀，不能有遗漏。

这就好像记录一场重要的比赛，每个细节都很关键。

要是手术步骤都没写全，那多糟糕呀！9. 医生的医嘱要一字不差地记录呀，这可不是能马虎的。

好比执行命令，必须准确无误。

要是记错了医嘱，后果不堪设想啊！10. 病人的基本信息绝对不能出错呀，这是最基础的。

就像盖房子的第一块砖，要是错了，后面全得歪。

比如年龄性别都搞错了，那不乱套啦！我觉得病例修改必须要严格按照这些条件来，一点都不能马虎，这可是关系到病人的健康和安全呀！。

病例修改申请报告模板
尊敬的审核部门：
经过悉心考虑和全面评估，我作为主治医师，特此请求对以下病例进行修改申请，并将现有报告补充完整以更准确地描述患者的病情和治疗情况。

患者个人信息：
姓名：XXX
性别：XXX
年龄：XXX
主要病情描述：
XXX（患者姓名）于XXX（具体时间）因XXX（详细病情描述）被转入我科，根据前期诊断结果，患者被初步诊断为XXX（初步诊断）。

经过详细检查和进一步观察，我对患者病情进行了全面评估，并发现以下问题：
1. 详细描述问题1：
- 症状表现：XXX
- 检查结果：XXX
- 诊断意见：XXX
- 治疗方案：XXX
2. 详细描述问题2：
- 症状表现：XXX
- 检查结果：XXX
- 诊断意见：XXX
- 治疗方案：XXX
报告补充：
针对上述问题，我已经对患者进行了进一步观察和检查，并采取了如下治疗措施：
1. 治疗措施1：
- 具体治疗方法：XXX
- 预期效果：XXX
- 目前疗效评估：XXX（治疗后病情变化）
2. 治疗措施2：
- 具体治疗方法：XXX
- 预期效果：XXX
- 目前疗效评估：XXX（治疗后病情变化）
随访观察：
在治疗过程中，我将密切观察患者的病情变化并及时调整治疗方案。

同时，我会定期进行患者随访，并将随访结果及时记录在病历中。

如有需要，将会请示上级医师和专家意见。

此次修改申请报告的目的是为了更准确地描述患者病情和治疗情况，请您审阅并批准该病例的修改申请。

感谢您对我们医疗团队工作的支持与关注！
此致，
XXXX（主治医师）。

修改病历正确方法
1.首先，需要确定修改病历的原因。

如果是因为病历中有错漏或遗漏信息，需要及时进行修改，以保证病人的治疗质量和医疗安全。

2. 在修改病历之前，需要认真核实病历中的信息，确保修改的内容真实准确，不虚假夸张。

3. 对于需要修改的部分，应该使用黑色水笔进行标记，并在修改处注明修改原因和修改时间。

4. 修改完成后，需要在病历上注明修改人的姓名和签名，并注明修改时间。

5. 修改后的病历需要交由医务人员进行审核，确保修改后的内容与病情符合，并符合医疗规范。

6. 修改病历时，需要遵守医疗法规和相关规范，严格遵守医疗伦理和职业道德，不得篡改病历中的信息，以免给病人带来不必要的风险和损失。

7. 在修改病历之前，需要征得病人或其家属的同意，并在病历上进行记录，以保护病人的知情权和隐私权。

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2024年病例管理和书写新规定引言为了提高病例质量，确保医疗安全，规范医疗行为，根据国家卫生健康委员会《医疗机构病例管理规定》和《医疗文书书写规范》，我们制定了2024年病例管理和书写新规定。

本规定适用于我国所有医疗机构和医务人员。

一、病例管理新规定1.1 病例资料的收集与归档1. 医务人员应全面、准确、及时地收集患者病情、诊断、治疗、护理等各方面信息，确保病例资料的真实性和完整性。

2. 病例资料应按照规定的格式和要求进行整理、归档，便于查阅和管理。

1.2 病例的修改与审核1. 病例应及时更新，反映患者的最新病情和治疗情况。

2. 病例修改应由原填写医务人员负责，修改处需注明原因和时间。

3. 病例审核应由上级医务人员或专门的病例审核部门进行，确保病例质量。

1.3 病例的查阅与保密1. 病例应按照规定权限对外开放，保护患者隐私。

2. 查阅病例需遵循相关规定，做好查阅记录。

二、医疗文书书写新规范2.1 医疗文书的基本要求1. 医疗文书应使用规范的汉字、标点符号和术语，文字简洁、清晰、准确。

2. 医疗文书应按照规定的格式书写，各项内容完整、准确。

2.2 病历书写1. 病历应详细记录患者的基本信息、主诉、症状、体征、诊断、治疗、护理等内容。

2. 病历中的各项检查、检验结果应及时更新，确保信息的准确性。

2.3 医嘱书写1. 医嘱应明确、具体，包括药物名称、剂量、用法、时间等。

2. 医嘱的更改应由原开医嘱的医务人员负责，更改处需注明原因和时间。

2.4 病程记录1. 病程记录应详细记录患者治疗过程中的病情变化、治疗措施及效果评估。

2. 病程记录应由责任医务人员定期书写，确保病情变化的连续性。

三、违规处理违反本规定的行为，将按照《医疗机构病例管理规定》和《医疗文书书写规范》的相关规定进行处理，包括但不限于警告、罚款、暂停执业等。

结语本规定的制定和实施，旨在提高我国医疗质量和安全，保障患者权益。

希望所有医疗机构和医务人员认真遵守，共同维护医疗秩序。

更改病例承诺书
尊敬的医院/医疗机构：
本人（姓名），身份证号码（身份证号），因（变更原因，例如：个
人隐私保护、信息错误等），特此申请更改以下病例信息：
1. 原病例编号：（原病例编号）
2. 原病例信息：（原病例中的相关信息，例如：诊断结果、治疗记录等）
3. 申请更改内容：（具体需要更改的信息）
本人承诺，上述申请更改的信息真实、准确，且符合相关法律法规的
要求。

若因提供虚假信息或违反法律法规导致的一切后果，本人愿意
承担相应的法律责任。

此外，本人理解更改病例信息可能涉及到的隐私保护和数据安全问题，特此声明，本人同意医院/医疗机构在遵守法律法规的前提下，对本人
的病例信息进行必要的修改和更新。

本人保证，此次更改病例信息不会用于任何非法目的，也不会对医院/
医疗机构的正常运营造成不利影响。

此致
敬礼！
申请人签名：_____________
申请人联系电话：_____________ 日期：____年____月____日
[医院/医疗机构名称]
[医院/医疗机构地址]
[医院/医疗机构盖章]。

病历错字修改时，通常需要遵循以下格式：
1. 划去错误内容：用一条直线将错误的字或词从左到右划掉，但不要完全涂黑，以免影响阅读。

2. 添加正确内容：在错误内容的旁边或下方空白处，以清晰、整洁的字体写入正确的字或词。

如果空间不足，可以使用括号（）或者圆圈○来表示插入或替换的内容。

3. 签名和日期：在修改的地方附近，医生应该签上自己的全名，并注明修改的日期。

这样可以确保修改是经过核实和授权的。

4. 保持原意：修改时必须保证原文的意思不被改变，不能因为修改而造成新的误解或误导。

5. 避免重复修改：尽量减少修改次数，以保持病历的清晰和可读性。

如果出现多次修改，可能需要重新打印一份病历。

6. 电子病历：如果是电子病历，通常会有专门的编辑功能，可以直接对错误内容进行修改并保存修改记录。

请根据实际情况选择合适的修改方式，并遵守相关法规和医疗机构的规定。

病例讨论入院诊断：这位病人是再生障碍性贫血，肺部感染是一诱因。

临床表现有造血干细胞减少主要有3系RBC、PLT、WBC的减少，伴有贫血、出血、发热的症状。

不是急性白血病，区别的原因有（1）无痛性的淋巴结肿大（2）无胸骨压痛（3）无肝脾肿大（4）白细胞无异常增多可能需要的治疗：（1）针对感染病因治疗：给予静脉滴注抗生素，抵抗肺部感染的药物。

例如青霉素G（使用前询问手否过敏，做皮试），或者选用喹诺酮类如左氧氟沙星。

（2）输血、止血如止血敏（3）控制感染，防止感染加剧（4）免疫抑制治疗如甲泼尼龙（5）促造血治疗雄激素如康力龙、安雄；雄激素药物对肝损害大，联合用护肝药。

护理需求：促进病人能耐受一活动，生活自理；使其指导感染的严重性，积极配合治疗和护理，不发生感染；采取正确、有效的预防措施避免加重出血（尤其防止潜在并发症：颅内出血）。

护理诊断（依据）：活动无耐力：与再障致贫血有关体温过高：与肺部感染，3系细胞减少有关组织完整性受损：出血与血小板减少有关潜在并发症：颅内出血（治疗后）自我形象紊乱：与服用雄激素可能引起的不良反应有关护理措施：活动无耐力：（1）休息与活动：制定合适的休息活动计划，以不感疲劳为界；给氧气；协助生活护理。

（2）饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化针对感染：（1）密切观察体温变化（高热不能用酒精擦浴）、咳嗽、痰液（2）预防外源感染，做好对病人的防护，嘱家属探望时做好消毒工作（3）预防口腔、皮肤、肛周、肠道感染组织完整性受损：（1）防止外伤，避免粗糙饮食（2）保持床单平整，注意个人清洁卫生，穿棉衣棉裤（3）静脉滴注时，止血带扎的时间不宜太久，避免出血鼻出血：（1）保持室内适度50%—60%（2）保持鼻腔湿润，可用液体石蜡或抗生素软膏轻轻涂擦（3）瞩病人勿用力擤鼻，出血量大可用1:1000肾上腺素棉球填塞，并局部冷敷上消化道内脏出血（有黑便）：（1）禁食，补液、备血输血：（1）血小板要尽快输入（2）新鲜血将与采集后6小时内输完免疫抑制剂、雄激素的用药护理;（1）观察有无肝肾功能以及消化道的副作用（2）向病人解释说明不良反应男性化的副作用，消除疑虑，建立积极配合治疗的信心（3）观察有无黄疸，定期嘱患者检查肝功能（4）定期检测Hb、WBC、RBC，注意PLT的上升时间最慢心理护理：使患者保持良好乐观的心理，积极配合治疗，多余病患和家属沟通，使其了解疾病以及药物的相关知识。

01病例摘要：女性，68岁，间断性头晕10年，活动后胸闷、气短1个月。

患者10年前因经常头晕，检查发现血压增高：160/100mmHg，此后感头晕时测血压多在160～170/100～105mmHg左右，间断服用降压0号。

近1个月出现活动后胸闷，心悸、气短，休息可以缓解。

偶有四肢乏力，无发作性头痛和呕吐，二便正常。

既往无糖尿病、冠心病史、无药物过敏史，吸烟20年，每天1包，少量饮酒，父54岁时死于高血压病、脑出血。

查体：T36.5℃，P89次/分，R18次/分，BP160/100mmHg，神志清，巩膜无黄染，口唇无紫绀，双肺底可闻及湿性罗音，心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心率89次/分，律齐，心尖部2/6级BSM，A2亢进，A2＞P2,腹平软，肝脾肋下未及，腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿。

辅助检查：血常规：Hb138g/L,WBC6.8×109/L,PlT160×109/L,尿常规：蛋白（+）、尿糖（-）；血肌酐88μmol/L,BUN7mmol/L，血K+5.0mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇6.1mmol/L。

分析步骤：1.诊断及诊断依据本例初步印象是：高血压病2级极高危组；高血压性心脏病，左室扩大，窦性心律，心功能Ⅱ级；高胆固醇血症。

其诊断依据是：（1）高血压病2级：BP160/100mmHg。

（2）极高危：○1有心血管疾病的危险因素（吸烟、高胆固醇、高血压病家族史）。

○2心脏靶器官损害；心尖呈抬举性搏动，心界向左下扩大，心尖区2/6级BSM，尿常规：蛋白（+）。

○3并发症，心衰的临床表现：劳力性胸闷气短，双肺底湿性罗音。

（3）高胆固醇血症：总胆固醇6.1mmol/L。

2.鉴别诊断（1）肾性高血压（2）原发性醛固酮增多症（3）冠心病（4）瓣膜病3.进一步检查（1）心电图（2）超声心动图（3）心脏X线检查、眼底检查（4）血浆肾素活性、血尿醛固酮（5）腹部B超或CT4.治疗原则（1）非药物治疗：戒烟、限盐、减体重、有氧运动。