《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范(完整版)

CSCO免疫指南公布！16⼤癌种如何使⽤免疫？疗效⼏何！速观！在PD1/PDL1免疫治疗快速发展全⽅位覆盖各类肿瘤的当前时代下，如何正确使⽤免疫治疗成为临床亟需。

近⽇，中国临床肿瘤学会（CSCO）2020版（⾸版）免疫检查点抑制剂临床应⽤指南正式出炉，指南例数盘点了各⼤癌种⽬前的免疫使⽤线数和临床数据，信息量庞⼤且综合各⼤因素，缔造适合中国⼈群的免疫⽤药推荐。

必学系列！（以下癌种排列按⼈体解剖位置）01复发或转移性头颈部鳞癌晚期头颈鳞癌被划分为⿐咽癌和⾮⿐咽癌两⼤部分。

①⿐咽癌：由于⽬前国内外尚未有任何⼀个免疫检查点抑制剂获批⽤于治疗⿐咽癌。

现有结果也均来⾃⼩样本数据，因此免疫药物⽤于⿐咽癌的治疗被列为III级推荐后线⽤药，有效率20%-34%不等。

②⾮⿐咽癌：⽬前中国药监局批准了纳武利尤单抗⽤于治疗⼀线化疗耐药的PD-L1阳性患者⼆线治疗，该药也被列为Ⅰ级推荐。

除了⼆线使⽤，FDA批准了帕博利珠单抗联合化疗（氟尿嘧啶+铂类）⼀线治疗晚期初治⾮⿐咽癌头颈鳞癌患者。

形成“⼀线化免联合、⼆线单免挽救”的免疫治疗格局。

02晚期⾷管癌对于⾷管癌，⽬前免疫研究均局限在⼆线治疗上。

在国内，恒瑞的卡瑞利珠单抗和帕博利珠单抗被批准⽤于晚期⾷管癌的⼆线治疗，因此作为⼆线治疗的I级推荐。

纳武利尤单抗也有⼆线成熟数据，但未在国内获批，以II级推荐⽤于⼆线。

晚期⾷管癌的免疫治疗“⼆线单免多家争鸣”，期待⼀线化免适应症的落地。

03⾮⼩细胞肺癌（1）驱动基因突变的晚期⾮⼩细胞肺癌①对于EGFR/ALK/ROS1驱动基因阳性的患者，免疫单药疗效有效：ROS1 17%、EGFR12%， ALK 0%。

⽬前⼀线治疗仍以靶向为主，如果考虑免疫联合靶向药，间质性肺炎发⽣率会明显增加，因此免疫对于这部分患者的⼀线治疗⽆缘！⼆线⽅⾯，对于靶向药物耐药的患者，使⽤单药免疫的疗效与多西他赛化疗疗效相当，因此单药免疫⼆线应⽤有限。

⽽⽬前的⼀些化免联合效果不错，例如阿替利珠单抗联合贝伐单抗联合化疗、以及特瑞普利单抗联合化疗，取得不错的⼆线效果。

肾癌诊疗规（2018年版）一、概述肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC，简称肾癌）是起源于肾小管上皮的恶性肿瘤，占肾脏恶性肿瘤的80%～90%。

肾癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状肾细胞癌及嫌色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞癌。

肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤第三位。

随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，局限性肾癌经过根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿瘤切除术可获得满意的疗效。

据统计，目前确诊时既已属晚期的患者已由数年前的30%下降至17%，随着靶向治疗的持续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步得到改善。

二、流行病学及病因学（一）流行病学在世界围，肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的3%，其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西方发达国家发病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。

全世界围，肾癌发病目前排在男性恶性肿瘤第9位（21.4万例新患者）及女性第14位（12.4万例新患者），其男女发病率约为2∶1，发病高峰在60～70岁。

根据GLOBOCAN 2012年世界恶性肿瘤流行病学研究数据，肾癌的全球发病率居恶性肿瘤第14位，死亡率居第16位。

近几十年来，在大多数国家和地区肾癌的发病率都呈现持续增长趋势，包括北美、部分欧洲、亚洲、大洋洲及部分拉丁美洲，但肾癌的死亡率在发达国家中趋于稳定或下降。

据中国肿瘤登记年报的资料显示，从1988年至2014年我国肾癌的发病率为上升趋势。

人口结构老龄化、生活方式西方化及早期筛查的推广可能是发病率增高的原因。

2005年至2009年肾癌的发病率分别为3.96/10万、4.44/10万、4.64/10万、5.08/10万、4.5/10万。

2018年2月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了339家癌症登记点的数据，共覆盖中国2.8亿人群。

数据显示，2014年中国肾癌发病率为 4.99/10万，其中男性肾癌发病率为6.09/10万，女性肾癌发病率为3.84/10万。

NCCN指南I肾细胞癌靶向治疗推荐2024肾细胞癌是男性和女性最常见的十大癌症之一。

据估计，2018年在美国将有约65340人被诊断为肾细胞癌，14970人将死于肾细胞癌。

肾细胞癌(RCC)约占所有新诊断癌症的 3.8%,男性的发生风险高于女性。

中位诊断年龄为64岁。

肾细胞癌在45岁以下的人群中并不常见。

约3%至5%的肾细胞癌与遗传性基因疾病有关。

局部肾细胞癌可以通过手术治疗，而转移性肾癌对常规化疗无效。

在过去的十年中，转移性肾癌的靶向治疗取得了进展，靶向药物如索拉非尼，舒尼替尼,贝伐单抗,帕嘤帕尼等,抑制VEGF及其受体。

这些药物阻止了新血管的生长。

有研究发现VEGF/VEGFR信号通路在RCC发展中发挥至关重要的作用。

已发现多个靶点，如VEGF配体和其受体VEGFR-I/2/3,且目前是肾透明细胞癌的标准靶点。

肾细胞癌靶向治疗药物酪氨酸激酶抑制剂和VEGF抗体广泛应用于肾细胞癌的一线和二线治疗。

至今，已有9种药物获FDA批准用于晚期RCC的一线或序贯治疗，分别是舒尼替尼(SUnitinib)、索拉非尼(SOQfenib)、帕嗖帕尼(PaZOPanib)、阿昔替尼(axitinib)、替西罗莫司(temsiro1imus)、依维莫司(evero1imus)、贝伐珠单抗+干扰素、卡博替尼（cabozantinib）、乐伐替尼（IenVatinib）。

最新NCCN指南靶向药物推荐舒尼替尼NCCN推荐舒尼替尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。

NCCN推荐舒尼替尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗（优先1索拉非尼NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。

NCCN推荐索拉非尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期非透明细胞肾癌患者的全身治疗帕嘤帕尼NCCN推荐帕嘤帕尼（1类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的一线治疗（优先\NCCN推荐帕嗖帕尼（2A类）可用于复发性或手术不可切除IV期透明细胞肾癌患者的序贯治疗。

现代泌尿外科杂志 2020年10月第25卷第10期927•学A 园地•2020年欧洲泌尿协会肾癌诊断和治疗指南概要陈莉，汪涌，祝广峰，窦小亮，陈晓鹏，王禾，张波DOI ：10. 3969/j. issn. 1009-8291. 2020. 10. 016(空军军医大学唐都医院泌尿外科，陕西西安710038)关键词：肾癌;诊断指南更新；概要中图分类号：R737. 11文献标志码:R中华医学会泌尿外科分会(Chinese UrologicalAssociation,CUA )肾癌诊断和治疗指南摘要自2014 年后尚无更新，但国外指南更新迅速。

目前最新的2020 版欧洲泌尿协会(European Association of Urology,EAU )肾癌诊疗指南(2020年3月26日发 布)相对2014版CUA 指南有许多更新之处，现总结 如下m 。

1介绍主要目的是为肾癌(renal cell carcinoma, RCC) 的临床管理提供实践指导。

2流行病学与病因学2.1发病率与流行病学 占所有癌症的2%〜3%( 男女比例1. 5 = 1(2.2 病 学2.2.1致病因素①吸烟；②肥胖；③高血压；④扑 热息痛；⑤非d 体抗炎药；⑥肾结石；⑦病毒性肝炎#⑧过量酒精。

2.2.2保护因素 ①饮酒(适量)；②十字花科蔬菜 (如卷心菜)；③水果；④富脂鱼类；⑤戒烟；(减肥。

2.3病理 分为下列几种：透明细胞癌；乳头状癌； 嫌色细胞癌;梭形细胞癌；集合管癌；肾髓样癌等，其治疗证据摘要及推荐建议见表1、表2。

2.4分期 与目前的CUA 的TNM 分期基本相同。

2.5 常用的评分系统常用评分系统包括PAD ­UA ；RENAL ； C-index 评分系统。

表1其他肾肿瘤治疗证据摘要及推荐建议作者简介：陈莉，技术员.主要从事术后实验室技术工作.E-mail ： cl961020@ 126. com证据摘要证据等级存在多种肾肿瘤，其中约15%是良性的。

肾癌诊治指南疾病介绍肾癌，又称为肾细胞癌、肾腺癌，起源于泌尿小管上皮。

肾癌约占成人恶性肿瘤的80%-90%, 是成人最常见的肾脏肿瘤。

男女之比约为2：1，可见于各个年龄段，高发年龄50-70岁。

随着体检的普及，越来越多的早期肾癌得到了及时诊断。

不吸烟及避免肥胖是预防肾癌发生的重要方法。

疾病分类目前肾癌分为10种类型：肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(Ⅰ型和Ⅱ型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌、Bellini 集合管癌、髓样癌、多房囊性肾细胞癌、Xp11 易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、黏液性管状及梭形细胞癌分型。

肾透明细胞癌最常见，约占90%。

发病原因肾癌的发病原因不明。

可能的原因有：1.吸烟：大量的前瞻性观察发现吸烟与肾癌发病正相关。

2.肥胖和高血压，高体重指数(BMI)和高血压是与男性肾癌发病危险性升高相关的两个独立因素。

3.职业：有报道长期接触金属镉、铅的工人、报业印刷工人、焦炭工人、干洗业和石油化工产品工作者肾癌发病和死亡危险性增加。

4.放射：长期暴露于某种弱放射源中可能增加患肾癌的风险。

5.遗传：已明确的遗传性肾癌包括：①VHL(视网膜和中枢神经血管母细胞瘤病)综合征;②遗传性乳头状肾癌;③遗传性平滑肌瘤病肾癌;④BHD综合征(一种显性遗传综合征)。

6.饮食因素：调查发现高摄入乳制品、动物蛋白、脂肪，低摄入水果、蔬菜是肾癌的危险因素。

可能增加肾癌危险性的食品及药物：咖啡、女性激素(雌激素)、解热镇痛药尤其是含非那西丁的药物、利尿剂及红藤草又名“千根”等。

7.在进行长期维持性血液透析的患者, 发现肾癌的病例有增多的现象。

因此透析超过 3 年者应每年 B 超检查肾脏。

有报告糖尿病患者更容易发生肾癌。

肾癌患者中 14% 患有糖尿病 , 是正常人群患糖尿病的 5 倍。

发病机制肾癌的发病机制尚未完全阐明。

根据目前的研究，肾癌是一种具有独特发病机制的恶性肿瘤，发生机制极为复杂。

播散途径：肿瘤逐渐生长，可直接侵入肾盂，肾盏，甚至输尿管。

晚期肾透明细胞癌系统性治疗中国专家共识（2024版）摘要肾细胞癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，世界范围内男女患者发病比例约为1.5∶1，各年龄段均可发病，60～70岁为高发年龄段，发病中位年龄约为64岁。

目前肾癌的病因尚未明确，吸烟、肥胖、高血压以及一些遗传因素均为肾癌发病的危险因素。

尽管随着体检筛查的逐步普及，越来越多的肾癌患者在早期就被发现并接受治疗，然而仍然有约30%的患者在首次诊断时就已是局部进展期或转移性肾癌。

传统化疗药物对晚期肾癌基本无效，难以满足临床需求，目前晚期肾癌以抗血管和免疫治疗为主。

一线治疗目前多依据国际转移性肾细胞癌数据库联盟预后风险等临床特征进行分层治疗，有抗血管治疗、抗血管联合免疫治疗、双免等多个治疗方案供选择，而后线治疗多根据一线治疗方案组成、有效性和安全性进行药物选择。

近年来研究显示，肾癌的分子分型以及转移特征等也影响患者的预后，导致晚期肾癌的治疗存在诸多争议。

共识以晚期肾癌管理中尚存争议的临床问题为导向，经多学科临床专家讨论投票后，达成10个临床问题的专家共识。

同时，专家推荐国内临床及科研机构主导或参与更多大型临床试验，为临床决策及最佳获益人群的选择提供更多依据。

【关键词】肾肿瘤；肾透明细胞癌；靶向治疗；免疫治疗；专家共识肾癌是中国常见恶性肿瘤之一，据估计，2022年我国肾癌新发病例约为77 410例，死亡病例约为46 345例。

按组织学分型统计，肾细胞癌（renal cell carcinoma,RCC）约占所有肾脏恶性肿瘤的90%，其中最常见的组织类型为肾透明细胞癌。

局部早期RCC可通过手术治疗，但局部进展性肾癌及转移性肾癌因肿瘤进展、扩散及转移，无法手术根除，且传统放化疗效果差，常预后不佳，极大程度威胁患者生存。

近年来，从细胞因子、白介素-2和干扰素α、酪氨酸激酶抑制剂（tyrosine kinase inhibitor,TKI）类抗血管生成药物到mTOR 抑制剂等，晚期RCC的治疗模式已发生了巨大变化。

2020 CSCo 肝癌指南一线治疗：对肝功能Child-PUghA级或较好的B级（≤7分）患者I级专家推荐增加:①多纳非尼（1A类证据）；②阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（1A类证据）In级专家推荐增加:①仑伐替尼联合帕博利珠单抗或纳武利尤单抗（2B类证据）；②奥沙利铂为主的系统化疗联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）；③阿帕替尼联合卡瑞利珠单抗（2B类证据）。

至此，目前肝癌领域一线治疗布局如下：1、靶向治疗领域，索拉非尼、乐伐替尼一线治疗地位稳固, 多纳非尼后浪来袭，首次入选临床指南2、免疫治疗领域，作为唯一获批的肝癌靶免联合治疗方案，此次，利珠单抗联合贝伐珠单抗收入麾下；此外，已获得突破性疗法认定的博利珠单抗疗法也是首次加入CSCO大家庭；CSCO指南将阿替仑伐替尼联合帕3、国产免疫药物卡瑞利珠单抗杀出重围，联合化疗或靶向药物一线治疗均有疗效, 期待其更多n期研究数据！线治疗：对肝功能ChiId-PUgh A级或较好的B级（≤7分）患者I级专家推荐：①删除“PD单抗（包括纳武单抗、派姆单抗等）（2A类证据）”，替换为“ PD单抗（纳武利尤单抗、帕博利珠单抗和卡瑞利珠单抗等）（2A类证据）”；②新增阿帕替尼（1A类证据）。

∏级专家推荐：①删除卡博替尼（1B类证据）”，替换为卡博替尼（1A类证据）7② 增加“既往使用过索拉非尼者可考虑卡瑞利珠单抗联合FOLFOX4（2A 类证据）”和“既往使用过奥沙利铂为主的方案者可考虑卡瑞利珠单抗联合阿帕替尼（2B 类证据）”。

In级专家推荐:增加纳武利尤单抗联合伊匹木单抗（2A 类证据）至此，肝癌二线治疗领域布局如下:1、靶向治疗领域，国产黑马阿帕替尼闪耀2020 ASCO 舞台，并凭借优异的临床数据以I级专家推荐（1A类证据）入选肝癌二线治疗，与瑞戈非尼平分秋色；卡博替尼∏级推荐从1B类证据变为1A类证据，与雷莫芦单抗平起平坐。

2、免疫治疗领域，国货卡瑞利珠单抗已获批用于晚期肝癌二线治疗，此次以I 级专家推荐（2A 类证据）登上指南，未来可期。

《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范（完整版）【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。

【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。

01初诊为转移性肾癌的处理原则对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。

CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。

既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。

结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆•凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。

《高危非转移性肾癌术后辅助治疗中国专家共识（2020）》主要内容肾细胞癌（RCC）是泌尿系统最为常见的恶性肿瘤之一。

中国RCC新发病例数和死亡病数分别为70407例和43486例，５年期生存率仅约60％～65％。

手术切除肿瘤或患肾是器官局限性及局部进展性肾癌等非转移性肾癌（没有远处转移或区域外淋巴结转移）的主要治疗手段。

由于传统放化疗对于RCC的疗效不佳，RCC术后辅助治疗长期缺乏相对有效的治疗手段和药物。

尽管多数局限性肾癌术后５年生存率可达80％～95％，但具有高危复发进展风险的非转移性肾癌术后５年内复发及转移的概率高达30％～40％，且一旦复发、转移，绝大部分患者最终都将发生肿瘤相关死亡。

１目标人群RCC患者的生存预后与肿瘤分期、病理分级和组织类型等密切相关。

对于T1～２N０M０期的器官局限性肾癌，由于癌肿没有突破肾包膜，保留肾单位或根治性肾切除的外科手术可以获得良好的治疗效果，患者的５年总体生存率可达０％～95％。

一旦癌肿突破肾包膜，侵犯肾周组织（包括肾窦内脂肪）或器官（T3、T4），或者发生腹膜后区域淋巴结的转移（N＋），发展为进展性肾癌（aRCC），即使行外科手术切除，患者的总体生存率和生存时间均较局限性肾癌显著下降。

aRCC尽管还没有出现远处转移、不属于晚期ｍRCC，但由于肿瘤已经局部扩散和（或）累及区域淋巴结、属于局部－区域性疾病，因此在根治手术能切除的范围以外，多数已存在区域性肿瘤扩散，或者尚不能被影像学发现的远处转移（包括区域外淋巴结转移）。

另外，即使术后病理是ｐT１～２N０M０期RCC，并非所有的病例都属于真正的器官局限性疾病。

因此，虽然恶性程度不高的局限性肾癌通过根治性手术可获得治愈性疗效；但对于aRCC和恶性程度高的局限性肾癌（实际为伴有不可见扩散的aRCC），术后需要有效的辅助治疗。

遗憾的是在术后辅助全身性治疗方面，目前还缺乏满足临床需求的治疗药物。

推荐意见１：非转移性肾癌术后需要辅助治疗的目标人群包括：aRCC（非局限非转移，临床分期：T3～４N０M０、ａｎｙMａｎｄN＋M０）、有复发进展风险的局限性肾癌（临床分期≤T２N０M０，但同时存在各复发危险因素：高分级和级、肿瘤体积大、伴肿瘤坏死、肉瘤样分化、淋巴血管侵犯等）。

《CSCO肾癌诊疗指南2020》解读：晚期肾癌的治疗规范（完整版）【摘要】2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》，聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。

【关键词】肾癌；靶向治疗；免疫治疗2020年7月，中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）肾癌专家委员会发布了《CSCO肾癌诊疗指南2020》（以下简称2020版指南），聚焦了肾癌诊疗过程中关键问题的处理原则，对多学科团队诊疗模式、诊断、预后影响因素及其评分、外科治疗、内科治疗以及随访等方面进行了系统说明，特别是在晚期肾癌的治疗部分，相较于2019版指南，2020版指南依据国际最新的临床研究进展进行了相应更新，本文拟对晚期肾癌的治疗进行解读。

01初诊为转移性肾癌的处理原则对于初诊为可手术的转移性肾癌患者，2020版指南将全身系统性药物治疗作为Ⅰ级推荐，减瘤术后系统药物治疗作为限制性Ⅰ级推荐。

CARMENA研究是比较舒尼替尼单药与联合减瘤性肾切除术治疗晚期肾癌的随机Ⅲ期临床研究，结果显示，晚期肾癌单药舒尼替尼治疗获得的中位生存时间为18.4个月，非劣效于减瘤术联合舒尼替尼治疗（13.9个月），亚组分析提示中危组患者减瘤术获益[1]。

既往回顾性研究也显示，减瘤性肾切除术后接受靶向治疗较单纯靶向治疗生存获益更大[2]。

结合CARMENA研究，晚期肾癌选择即刻减瘤术强调人群筛选，一般情况良好，纪念斯隆•凯特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center，MSKCC）预后或国际转移性肾癌数据库联盟（International Metastatic Renal-Cell Carcinoma Database Consortium，IMDC）预后为中危患者，原发病灶可考虑完全切除。