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三甲医院评审关于检验科细则评审关于检验科细则的目的是为了评估三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，提高检验结果的准确性和可靠性，确保医疗服务的质量和安全。
一、检验科质检管理细则1.检验科管理机构评审确定三甲医院检验科的管理机构，明确管理层职责和人员编制，确保检验科的正常运转和管理规范。
2.科室标准化建设评审要求检验科建立科室标准化管理制度，包括设备管理、仪器维修保养和质量控制等细则，规范科室各项工作流程，提高工作效率和质量。
3.仪器设备的选择和维护评审要求检验科根据需要选择适合的仪器设备，并建立定期的维护保养制度，确保设备的正常运转和准确性。
4.质量控制和质量保证措施评审要求检验科建立完善的质量控制和质量保证措施，包括常规质量控制、外部质量评估和内部质量评估等，保证检验结果的准确性和可靠性。
5.人员培训和资质要求评审要求检验科的人员具备相应的专业知识和技能，要求科室建立人员培训制度，促进人员的专业发展和能力提升。
二、检验科工作细则2.标本采集和处理评审要求检验科建立标本采集和处理的规范流程，包括标本采集技术要求、标本储存和运输要求等，确保标本的质量和可靠性。
3.检验项目的选择和判读评审要求检验科根据患者需求和临床需要选择适当的检验项目，并建立标准化的判读标准和结果报告制度，确保检验结果的准确性和报告的及时性。
4.质量监控和不合格品处理评审要求检验科建立质量监控制度，定期进行质量监测，并建立不合格品处理的程序和跟踪机制，及时纠正和改进不合格的工作。
5.检验结果报告和解读评审要求检验科建立检验结果报告和解读的标准化制度，确保结果的准确性、及时性和易读性，提供给临床医生作为诊断和治疗的参考依据。
综上所述，对于三甲医院检验科细则的评审应从检验科质检管理细则和检验科工作细则两个方面进行考核，旨在提高三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，进一步保障医疗服务的质量和安全。
三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件医院等级评审中，检验科需要准备大量的医学检验专业资料。
下面这份资料比较齐全，值得大家学习借鉴参考。
一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件序号名称依据1 外送项目委托协议 4.16.1.1.1【C】52 细菌耐药报表 4.16.1.1.1【A】13 项目设置合理性意见调查表 4.16.1.1.1【A】14 急症项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.2【C】25 急诊检验服务满意度调查表 4.16.1.1.2【A】26 危急值报告制度 4.16.1.2【C】17 危急值报告流程 4.16.1.2【C】18 危急值报告记录 4.16.1.2【A】19 新项目审批制度 4.16.1.4【C】110 新项目审批程序 4.16.1.4【C】111 新项目征求意见表 4.16.1.4【C】212 新项目审批申请表 4.16.1.4【C】213 新项目跟踪调查表 4.16.1.4【C】214 实验室安全管理制度 4.16.2.1【C】215 实验室安全管理流程 4.16.2.1【C】216 实验室安全准则 4.16.2.1【C】217 实验室安全记录 4.16.2.1【C】318 安全制度与流程管理培训记录 4.16.2.1【C】419 安全防护培训记录 4.16.2.3【C】520 人员健康档案 4.16.2.3【A】21 易燃易爆物品储存使用制度 4.16.2.4【C】122 灭火器有效期检查记录 4.16.2.4【C】423 消防安全（电）检查记录 4.16.2.4【B】24 消防安全培训/演习记录 4.16.2.4【A】25 传染病职业暴露应急预案 4.16.2.5【C】26 职业暴露培训演练记录 4.16.2.5【B】27 职业暴露处置登记记录 4.16.2.5【A】28 实验室消毒流程 4.16.2.6【C】129 消毒用品有效性检测记录表 4.16.2.6【C】2【B】230 标本溢洒处理流程 4.16.2.6【C】331 消毒流程培训记录 4.16.2.6【C】432 消毒记录 4.16.2.6【B】333 检测结果分析改进记录 4.16.2.6【A】34 废弃物、废水处理流程 4.16.2.7【C】35 废弃物、废水处理登记记录 4.16.2.7【A】36 微生物菌种毒株管理制度 4.16.2.8【C】137 微生物菌种毒株管理流程 4.16.2.8【C】138 微生物样品收集、取用过程记录 4.16.2.8【B】139 微生物管理应急预案 4.16.2.8【B】240 化学危险品管理制度 4.16.2.9【C】141 化学危险品清单和安全数据表 4.16.2.9【C】242 化学危险品使用记录 4.16.2.9【C】343 化学危险品溢出与暴露应急预案4.16.2.9【C】444 化学危险品制度预案培训记录 4.16.2.9【C】545 实验室人员培训考核记录 4.16.3.2【C】146 实验室人员授权记录 4.16.3.2【C】147 实验室授权人员定期评价记录 4.16.3.2【A】【B】48 检验报告双签字制度 4.16.4.2【C】149 不合格（拒收）标本记录 4.16.4.2【B】250 标本复检制度 4.16.4.2【B】351 标本复检记录 4.16.4.2【B】352 检查整改记录 4.16.4.2【A】53 检验报告时限清单 4.16.4.3【C】154 特殊项目清单 4.16.4.3【C】355 TAT定期评估持续改进记录 4.16.4.3【A】56 检验报告检查整改记录 4.16.4.4【B】257 试剂校准品管理制度 4.16.5.1【C】158 试剂校准品管理人员职责 4.16.5.1【C】359 试剂使用登记制度 4.16.5.1【B】360 试剂使用登记记录 4.16.5.1【B】361 试剂三证清单（复印件） 4.16.5.1【A】62 检验临床协调会议制度 4.16.6.1【A】63 检验临床协调会议记录 4.16.6.1【A】64 检验临床沟通制度 4.16.6.1【C】165 检验临床沟通记录 4.16.6.1【B】66 质量体系文件 4.16.7.1【C】367 质量与安全监控指标 4.16.7.1【C】468 质量与安全管理工作计划 4.16.7.1【C】269 质量与安全实施记录 4.16.7.1【C】270 标本采集运输指南 4.16.7.2【C】1.71 标本接受标准和流程 4.16.7.2【C】272 标本拒收标准和流程 4.16.7.2【C】2.73 标本接受记录 4.16.7.2【C】274 标本拒收记录 4.16.7.2【C】275 标本废弃记录 4.16.7.2【C】476 临床相关人员培训记录 4.16.7.2【C】577 标本采集运输监管流程 4.16.7.2【B】178 标本采集运输监管记录 4.16.7.2【B】2.79 室内质控制度 4.16.7.3【C】80 室内质控规则 4.16.7.3【C】 381 室内质量控制流程 4.16.7.3【C】582 室内质控评估记录 4.16.7.3【B】283 无法参加室间评价计划项目清单4.16.7.4【C】384 无法参加室间评价计划项目评估方案4.16.7.4【C】485 仪器校准记录 4.16.7.5【C】386 仪器校准维修维护记录 4.16.7.5【B】287 POCT项目质控制度 4.16.7.6【C】88 POCT比对计划 4.16.7.5【B】189 POCT比对记录 4.16.7.5【B】190 POCT项目校准纠正记录 4.16.7.5【B】2二、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（相关流水）序号名称依据1 患者身份确认制度 3.1.2.1【C】2 患者身份确认流程 3.1.2.1【C】3 手部卫生管理制度 3.4.1.1【C】14 手部卫生管理实施规范 3.4.1.1【C】15 急诊服务流程 4.8.4.1【C】16 新员工培训制度 6.4.3.1【C】17 轮岗转岗前培训制度 6.4.3.1【C】18 岗前培训大纲与计划 6.4.3.1【C】29 培训记录 6.4.3.1【C】310 培训资料 6.4.3.1【C】4医院评审标准中要求建立的组织或指定的人员序号名称依据1 安全责任人 4.16.2.1【C】1安全员 4.16.2.1【B】1消防安全员 4.16.2.4【C】3废弃物、废水处理责任人 4.16.2.7【B】1微生物菌种管理专人 4.16.2.8【C】2化学危险品管理专人 4.16.2.9【C】3报告审核人员 4.46.4.2【C】2报告单定期自查、反馈整改人员 4.16.4.4【B】1试剂校准品管理专人 4.16.5.1【C】2质量与安全管理小组 4.16.7.1【C】1标本处理、保存专人 4.16.7.2【C】4仪器专人 4.16.7.5【B】1。
三甲医院评审标准：临床检验40分〔三〕临床检验40 分项目评审标准分评审办法评分细那么值能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1.查看工程清单及备案表，看开 1.开展根本常规工程数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验工程数是否到达300工程每少于5%扣 1 分；临床微生物学检验、出凝血疾病检验、项； 2.特殊检验工程数每少于10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2.看开展特殊检验工程数是否扣 0.5 分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其到达 200 卫生部公布的工程目录 3.发现有超出卫生部检验工程开展工程它特检工程：开展工程数超过500 项〔其6数；目录的工程或方法，每项扣1中根本常规工程须到达 300项〕；三级 3.看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展工程超过400 项。
每年新增检验工程目录的工程或方法；验工程的比率应到达1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验工程目录的工程或方法人员配备合理，科主任或副主任其中有 1 1.查阅检验科排班表和人员资 1.人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积≥ 1300 平方米设施和设备适应工作 2.查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积≥ 1000 平方米；和科主任〔副主任〕的职称证书， 2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣 0.5分；人员与设施2有主任技师；3.现场查看房屋建筑资料和设备清单 3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分；设施和设备与检验工程不匹配发现一件扣 1 分；PCR、HIV、放免等检测工程已取得规定 1.查 PCR、HIV、放免等检测工程 1.1 项无验收合格证扣3分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证；3 2.查工作人员的上岗证和相关 2.从事相关检验的人员1人无工程的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣 2 分；工程检验的人员是否持证上岗；有专门的急诊检验室，并能提供 24 小时 1.现场检查，看有否专门的急诊 1.无专门的急诊检验室扣 1 分；急诊检测效劳；急诊检测报告及时，能检验室，做到一般工程≤ 30 分钟、其它工程≤ 2 2.能否提供24 小时急诊检测服 2.不能提供 24 小时急诊检测扣小时一般检查工程：平诊≤ 2 小时，特殊务； 2 分；检查： 24-48小时内〔细菌培养、染色体 3.1 份急诊检测报告超时扣1急诊效劳检查除外〕；43.从在院急诊留观病历中抽查分；1 份其他工程的报告超时扣执行危急值报告制度；检测结果报告单，看检测报告是0.5 分；否及时； 4.无危急值报告制度扣1分；4.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度； 5.1 例报告不标准扣 0.5分；5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否标准；专业人员、实验室、仪器设备、标本、查阅制度和相关记录，看制度和缺一项制度扣 1 分；1 项制度或规章制度试剂、质量管理、报揭发放等方面的管2记录是否健全；记录不标准扣0.5 分；理制度健全；各种记录完整；临床科室设置的实验室不得出具临床 1.查看现场，看临床科室设置的 1.发现临床科室设置的实验室检验报告。
三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件医院等级评审是对医院的医疗质量和管理水平进行综合评价的一项工作，其结果直接关系到医院的声誉和荣誉，也是医院获取政府相关资助和保险公司合作的前提条件。
在医院等级评审中，检验科作为医院的重要部门，其相关制度文件起到了重要的指导和规范作用。
下面将重点介绍三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件。
1.《医院内外诊断检验质量管理办法》该文件是医院质量管理的基本依据，包括医院内外诊断检验质量管理的基本要求、检验人员的资质和能力要求、检验设备的选择和使用、标本采集和运输、检验结果的审核和解读等方面的内容。
此文件的主要目的是确保医院内外诊断检验的准确性和可靠性，提高医疗质量与安全。
2.《医学检验科技术指导原则》该文件是医学检验科技术工作的指导原则，主要包括对医学检验科工作的管理要求、检验项目的设置和标准、检验方法及操作规范、质量控制和质量评价等方面。
通过制定和实施该文件，可以规范医学检验科技术操作，提高检验结果的准确性和科学性。
3.《医院内外质量控制管理办法》该文件是医院质量控制管理的基本依据，包括医院内外质量控制管理的总体要求、质量控制方案的制定与实施、质量评价与监督、事故与事件的处理等方面的内容。
在检验科中，质量控制是至关重要的，该文件的制定和实施有助于提高检验结果的可靠性和可比性。
4.《医学检验设备管理规范》该文件是医学检验设备管理的指导原则，包括医学检验设备的选择、购置与验收、定期维护与保养、设备故障与事故的处理等方面的内容。
医学检验设备是检验科工作的关键环节，该文件的制定和实施有助于确保设备的正常运作和准确性。
5.《医学检验科职业道德规范》该文件是对医学检验科人员职业道德行为的规范，包括医学检验科人员的职业精神、职业行为准则、职业道德追求等方面的内容。
通过制定和实施该文件，可以引导医学检验科人员树立正确的职业观念，遵守职业道德规范，提高服务质量和专业水平。
以上是三甲医院等级评审中与检验科有关的一些制度文件，这些文件的制定和实施对于规范检验科的工作流程和提高医疗质量具有重要意义。
部颁标准评审细则及检查要点分值扣分标准实得分（1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。
临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。
1.医疗机构应当加强临床实验室建设和管理，规范临床实验室执业行为，保证临床实验室按照安全、准确、及时、有效、经济、便民和保护患者隐私的原则开展临床检验工作。
2.有临床实验室生物安全程序和制度、并得到有效执行，能保证人员（工作人员、患者及来访人员）的生物安全，能保证标本不脱离生物安全控制。
3.临床实验室应合并成一个团队，实现资源共享，实现质量和安全的统一管理。
41.院领导应主持研讨临床实验室建设和管理，对临床实验室进行质量和安全检查。
未做到扣1分（每年至少1次，以记录为准）。
2.临床检验服务有不符合国家法律、法规及卫生行政部门规章和标准要求的（包括人员资质等）每缺陷扣0.2分（本专业检查范围内不重复扣。
）3.临床实验室未提供临床检验结果的解释和咨询服务、参与临床查房或病例讨论、联系临床和征求临床意见的扣0.5分（查规定和记录）。
4.实验室生物安全防护软硬件条件（不包括布局和流程）和执行存在缺陷的每缺陷扣0.2分（查生物安全警示标识设置是否适当、按《广西壮族自治区医疗机构临床实验室考核评价标准》检查生物安全程序和制度、设备、用品、菌毒株管理、应急措施）。
5.临床实验室未有效合并，集中管理的扣1分（分院、门急诊的检验室可不与中心实验室在一处，但应集中管理人员培训、检验质量和生物安全）。
（2）临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
1.实验室面积大于1000平方米，布局应符合生物安全要求，明确划分工作区、生活区，污染区、清洁区。
2.实验室流程应合理，符合医院感染控制和生物安全要求。
31.实验室面积每少10%扣0.5分。
2.布局不合理,分区不清或不符合生物安全要求扣0.5分。
3.实验室人流、物流、标本流、污物通道设置不能避免交叉污染扣0.5分。
4.实验区未按生物安全要求实施人员进出限制管理扣0.5分。
（3）开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。
特殊实验室取得审批许可。
1.按卫生部规定项目方法开展临床检验工作，不得开展卫生部规定的淘汰项目和检验方法；2.应配备至少以下仪器：血细胞计数仪、血气分析仪、全自动生化分析仪、尿沉渣分析仪、微生物鉴定和药敏分析仪、自动凝血分析仪；酶标仪、特定蛋白分析仪、化学发光分析仪、自动血培养仪、流式细胞分析仪，PCR扩增仪等3.特殊实验室(如31.开展的检验项目和方法超出卫生部<医疗机构临床检验项目目录>的扣0.5分。
2.新项目须经方法学性能验证和临床价值评估，有省级以上卫生行政部门和物价局书面批文方可收费)，未做到扣0.5分。
3.使用卫生部已淘汰检验项目和检验方法的扣1分（随机抽取10份病历检查）。
4.每缺一项检验仪器扣0.2分。
5.特殊实验室不符合国家管理规定即开展业务扣0.5分（抽查病历和现场检查结合）。
分子生物学实验室、HIV初筛实验室、结核检测实验室) 应按国家规定取得审批许可方可开展检测，操作人员应持证上岗。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。
2.医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。
31.开展检验项目每少5%扣0.5分（对照物价收费目录）。
2.每年至少组织1次对检验项目和方法的审核和研讨，未做到扣0.5分（查记录）。
3. 未提供24小时急诊检验服务扣0.5分。
3.能提供24小时急诊检验服务。
4.微生物检验应对院内感染控制和合理用药有充分支持。
5.制定并实施“危急值报告”制度。
危急值应与临床共同商讨制定，须包括重要的定性和定量检验项目。
4．微生物检验不能支持院内感染控制和合理用药的扣0.3分；5.未按规定制订和执行“危急值报告”制度扣0.5分，检验人员不能有效识别和确认危急值并及时告知相关医护人员扣0.5分。
（5）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。
对床旁检验项目按规定进行严格1、制定检验全面质量管理与改进制度；2、开展室内质控，有完整的质量保证管理各项记录；3、按规定参加省临床检验中心组织的室间质评，并符合要求；1.质量管理团队由科主任领导，各成员职责明确，履职到位。
做不到扣0.5分。
2.文件体系应完整,含量化质量指标、识别质量管理和检验服务缺陷的程序与方法，并及时进行有针对性的改进。
做不到每要点扣0.3分。
3.技术人员须有上比对和质量控制。
4、开展床边检验项目必须遵循《自治区医疗机构床边检验质量管理规范》，并进行严格比对和质量控制。
4岗、轮岗及定期培训与考核，并有岗位授权。
做不到扣0.5分。
4．有完整的标本采集运输指南，并对临床相关人员进行定期培训，有明确的标本接收拒收标准并切实执行。
未做到每要点扣0.3分。
5．所有检测均有室内质控或质量保证措施，合理制定质控规则，及时有效处理失控，每月有质控分析会。
做到每要点扣0.3分。
6．未按要求参加室间质评的，每缺一个项目扣0.2分，评价不合格未及时有效改正的每项目扣0.1分（查近两年）。
7.床边检验项目（如血气和血糖）未进行严格比对和质量控制，每台仪器扣0.1分。
（6）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。
1.检验科应使用LIS系统进行管理，检验报告单格式内容应符合《医疗机构临床实验室管理办法》要求。
2.检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。
3.检验报告应及时。
定期全面评估检验速度与质量的关系，必要时应改用满足临床要求的检验技术；急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大31.未使用LIS系统，扣0.5分。
2.发现报告单格式内容不符合要求，扣0.5分。
2.未实行双签名，扣0.5分。
3.每年至少进行一次检验报告时间的评估，应有急诊优先的规定并执行，门急诊报告时间应达标。
未做到每要点扣0.5分。
4.报告单发放不符合保护病人隐私和感控要求，扣0.5分。
5.发现非执业医师出具诊断性临床检验报告扣0.5分。
常规检验30分钟内发报告。
4.检验报告单发放应注意保护病人隐私。
5.诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。
（7）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。
不使用未经批准的设备与试剂。
1、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程。
2．使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定，不得使用无批准文号或已过期产品；3．设备、加样器及国家明确规定强检的仪器须经法定计量部门校准后方可使用；4．仪器设备需标识运行状态，及时淘汰经检定不合格的设备。
31.检验项目SOP、仪器SOP和维护规程每缺1项扣0.2分，不规范者每项扣0.1分，未认真执行每项扣0.1分。
2.发现未按《医疗机构临床实验室管理办法》规定管理和使用试剂，扣0.5分。
3.设备状态标识不清，扣0.3分。
4.检查在用的定量分析仪器设备及强检仪器是否处于校准有效期内，未达到要求每台件扣0.2分；5．使用不合格设备影响到检验结果准确性扣1分。
