三甲医院评审关于检验科细则

3
1.检查资料，看所有项目是否编制标准操作程序；
2.现场查看细菌、尿液和血液分析检测结果登记本，并统计、分析其阳性率和镜检率，看各种阳性率和镜检率是否符合标准；看需油镜复检（有特殊报警和白血病患者）的标本已实行复检的比例是多少；
1.操作程序缺一项扣分；
项阳性率或镜检率不符合要求扣1分；
检验报告
检验申请单、报告单书写规范，报告及时，有免责声明等其他需要说明的内容；诊断性临床检验报告由执业医师签发；
2.是否按要求维护、有无校准记录；
3.查强制性检定的仪器合格证书；
1.无计划或程序文件扣2分；计划或程序执行不到位扣1分；
2.无校准记录一次扣1分；
3.发现一件未强检仪器扣1分；
比对试验
不同仪器或方法开展同一检测项目有比对试验；比对结果相对偏差不超过1/2PT可接受范围；床旁检验项目每季有检查和结果比对；
8
1.查看现场，看临床科室设置的实验室是否出具临床检验报告；
2.查看检验科文件，看是否成立质量管理小组；
3.查看质量管理小组活动记录，看科主任是否履行质量管理第一责任人的是否建立室内质量控制标准操作程序和室内、室间管理程序；
6.现场检查室内质控图和室内质控品数量、各专业室间质评成绩合格证书，看质量控制是否符合要求；
7.查阅室内、室间总结、分析记录本，看是否建立纠正措施和落实情况；
8.查看病房标本留取、送检注意事项，并抽查3个病区各1名护士，以提问方式了解护理人员对标本留取要求的掌握情况；
1.发现临床科室设置的实验室出具临床检验报告扣2分；
2.无质量管理小组扣2分；
3.科主任没有履行第一责任人扣1分；
4.质量管理小组无活动扣1分；
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1.查看比对试验原始数据记录本，看是否开展比对试验；

三甲医院评审关于检验科细则评审关于检验科细则的目的是为了评估三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，提高检验结果的准确性和可靠性，确保医疗服务的质量和安全。

一、检验科质检管理细则1.检验科管理机构评审确定三甲医院检验科的管理机构，明确管理层职责和人员编制，确保检验科的正常运转和管理规范。

2.科室标准化建设评审要求检验科建立科室标准化管理制度，包括设备管理、仪器维修保养和质量控制等细则，规范科室各项工作流程，提高工作效率和质量。

3.仪器设备的选择和维护评审要求检验科根据需要选择适合的仪器设备，并建立定期的维护保养制度，确保设备的正常运转和准确性。

4.质量控制和质量保证措施评审要求检验科建立完善的质量控制和质量保证措施，包括常规质量控制、外部质量评估和内部质量评估等，保证检验结果的准确性和可靠性。

5.人员培训和资质要求评审要求检验科的人员具备相应的专业知识和技能，要求科室建立人员培训制度，促进人员的专业发展和能力提升。

二、检验科工作细则2.标本采集和处理评审要求检验科建立标本采集和处理的规范流程，包括标本采集技术要求、标本储存和运输要求等，确保标本的质量和可靠性。

3.检验项目的选择和判读评审要求检验科根据患者需求和临床需要选择适当的检验项目，并建立标准化的判读标准和结果报告制度，确保检验结果的准确性和报告的及时性。

4.质量监控和不合格品处理评审要求检验科建立质量监控制度，定期进行质量监测，并建立不合格品处理的程序和跟踪机制，及时纠正和改进不合格的工作。

5.检验结果报告和解读评审要求检验科建立检验结果报告和解读的标准化制度，确保结果的准确性、及时性和易读性，提供给临床医生作为诊断和治疗的参考依据。

综上所述，对于三甲医院检验科细则的评审应从检验科质检管理细则和检验科工作细则两个方面进行考核，旨在提高三甲医院检验科的管理规范和质量控制能力，进一步保障医疗服务的质量和安全。

三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件医院等级评审中，检验科需要准备大量的医学检验专业资料。

下面这份资料比较齐全，值得大家学习借鉴参考。

一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件序号名称依据1 外送项目委托协议 4.16.1.1.1【C】52 细菌耐药报表 4.16.1.1.1【A】13 项目设置合理性意见调查表 4.16.1.1.1【A】14 急症项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.2【C】25 急诊检验服务满意度调查表 4.16.1.1.2【A】26 危急值报告制度 4.16.1.2【C】17 危急值报告流程 4.16.1.2【C】18 危急值报告记录 4.16.1.2【A】19 新项目审批制度 4.16.1.4【C】110 新项目审批程序 4.16.1.4【C】111 新项目征求意见表 4.16.1.4【C】212 新项目审批申请表 4.16.1.4【C】213 新项目跟踪调查表 4.16.1.4【C】214 实验室安全管理制度 4.16.2.1【C】215 实验室安全管理流程 4.16.2.1【C】216 实验室安全准则 4.16.2.1【C】217 实验室安全记录 4.16.2.1【C】318 安全制度与流程管理培训记录 4.16.2.1【C】419 安全防护培训记录 4.16.2.3【C】520 人员健康档案 4.16.2.3【A】21 易燃易爆物品储存使用制度 4.16.2.4【C】122 灭火器有效期检查记录 4.16.2.4【C】423 消防安全（电）检查记录 4.16.2.4【B】24 消防安全培训/演习记录 4.16.2.4【A】25 传染病职业暴露应急预案 4.16.2.5【C】26 职业暴露培训演练记录 4.16.2.5【B】27 职业暴露处置登记记录 4.16.2.5【A】28 实验室消毒流程 4.16.2.6【C】129 消毒用品有效性检测记录表 4.16.2.6【C】2【B】230 标本溢洒处理流程 4.16.2.6【C】331 消毒流程培训记录 4.16.2.6【C】432 消毒记录 4.16.2.6【B】333 检测结果分析改进记录 4.16.2.6【A】34 废弃物、废水处理流程 4.16.2.7【C】35 废弃物、废水处理登记记录 4.16.2.7【A】36 微生物菌种毒株管理制度 4.16.2.8【C】137 微生物菌种毒株管理流程 4.16.2.8【C】138 微生物样品收集、取用过程记录 4.16.2.8【B】139 微生物管理应急预案 4.16.2.8【B】240 化学危险品管理制度 4.16.2.9【C】141 化学危险品清单和安全数据表 4.16.2.9【C】242 化学危险品使用记录 4.16.2.9【C】343 化学危险品溢出与暴露应急预案4.16.2.9【C】444 化学危险品制度预案培训记录 4.16.2.9【C】545 实验室人员培训考核记录 4.16.3.2【C】146 实验室人员授权记录 4.16.3.2【C】147 实验室授权人员定期评价记录 4.16.3.2【A】【B】48 检验报告双签字制度 4.16.4.2【C】149 不合格（拒收）标本记录 4.16.4.2【B】250 标本复检制度 4.16.4.2【B】351 标本复检记录 4.16.4.2【B】352 检查整改记录 4.16.4.2【A】53 检验报告时限清单 4.16.4.3【C】154 特殊项目清单 4.16.4.3【C】355 TAT定期评估持续改进记录 4.16.4.3【A】56 检验报告检查整改记录 4.16.4.4【B】257 试剂校准品管理制度 4.16.5.1【C】158 试剂校准品管理人员职责 4.16.5.1【C】359 试剂使用登记制度 4.16.5.1【B】360 试剂使用登记记录 4.16.5.1【B】361 试剂三证清单（复印件） 4.16.5.1【A】62 检验临床协调会议制度 4.16.6.1【A】63 检验临床协调会议记录 4.16.6.1【A】64 检验临床沟通制度 4.16.6.1【C】165 检验临床沟通记录 4.16.6.1【B】66 质量体系文件 4.16.7.1【C】367 质量与安全监控指标 4.16.7.1【C】468 质量与安全管理工作计划 4.16.7.1【C】269 质量与安全实施记录 4.16.7.1【C】270 标本采集运输指南 4.16.7.2【C】1.71 标本接受标准和流程 4.16.7.2【C】272 标本拒收标准和流程 4.16.7.2【C】2.73 标本接受记录 4.16.7.2【C】274 标本拒收记录 4.16.7.2【C】275 标本废弃记录 4.16.7.2【C】476 临床相关人员培训记录 4.16.7.2【C】577 标本采集运输监管流程 4.16.7.2【B】178 标本采集运输监管记录 4.16.7.2【B】2.79 室内质控制度 4.16.7.3【C】80 室内质控规则 4.16.7.3【C】 381 室内质量控制流程 4.16.7.3【C】582 室内质控评估记录 4.16.7.3【B】283 无法参加室间评价计划项目清单4.16.7.4【C】384 无法参加室间评价计划项目评估方案4.16.7.4【C】485 仪器校准记录 4.16.7.5【C】386 仪器校准维修维护记录 4.16.7.5【B】287 POCT项目质控制度 4.16.7.6【C】88 POCT比对计划 4.16.7.5【B】189 POCT比对记录 4.16.7.5【B】190 POCT项目校准纠正记录 4.16.7.5【B】2二、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（相关流水）序号名称依据1 患者身份确认制度 3.1.2.1【C】2 患者身份确认流程 3.1.2.1【C】3 手部卫生管理制度 3.4.1.1【C】14 手部卫生管理实施规范 3.4.1.1【C】15 急诊服务流程 4.8.4.1【C】16 新员工培训制度 6.4.3.1【C】17 轮岗转岗前培训制度 6.4.3.1【C】18 岗前培训大纲与计划 6.4.3.1【C】29 培训记录 6.4.3.1【C】310 培训资料 6.4.3.1【C】4医院评审标准中要求建立的组织或指定的人员序号名称依据1 安全责任人 4.16.2.1【C】1安全员 4.16.2.1【B】1消防安全员 4.16.2.4【C】3废弃物、废水处理责任人 4.16.2.7【B】1微生物菌种管理专人 4.16.2.8【C】2化学危险品管理专人 4.16.2.9【C】3报告审核人员 4.46.4.2【C】2报告单定期自查、反馈整改人员 4.16.4.4【B】1试剂校准品管理专人 4.16.5.1【C】2质量与安全管理小组 4.16.7.1【C】1标本处理、保存专人 4.16.7.2【C】4仪器专人 4.16.7.5【B】1。

三甲医院评审标准：临床检验40分〔三〕临床检验40 分项目评审标准分评审办法评分细那么值能开展临床血液学检验、临床细胞学检 1.查看工程清单及备案表，看开 1.开展根本常规工程数比标准验、临床化学检验、临床免疫学检验、展的检验工程数是否到达300工程每少于5%扣 1 分；临床微生物学检验、出凝血疾病检验、项； 2.特殊检验工程数每少于10%体液学检验、临床细胞分子遗传学检验、 2.看开展特殊检验工程数是否扣 0.5 分；自身抗体检验、血小板功能检验及其其到达 200 卫生部公布的工程目录 3.发现有超出卫生部检验工程开展工程它特检工程：开展工程数超过500 项〔其6数；目录的工程或方法，每项扣1中根本常规工程须到达 300项〕；三级 3.看有无超越卫生部公布的检分；乙等开展工程超过400 项。

每年新增检验工程目录的工程或方法；验工程的比率应到达1%以上；开展的项目和检验方法不超出卫生部公布的检验工程目录的工程或方法人员配备合理，科主任或副主任其中有 1 1.查阅检验科排班表和人员资 1.人员配备不符合要求扣0.5名是主任技师；检验工作场所：实验室格证书，看人员配备是否合理；分；面积≥ 1300 平方米设施和设备适应工作 2.查阅医院科室主任任职文件需要；乙等：实验室面积≥ 1000 平方米；和科主任〔副主任〕的职称证书， 2.科主任或副主任之中无主任看科室主任或副主任之中是否技师扣 0.5分；人员与设施2有主任技师；3.现场查看房屋建筑资料和设备清单 3.房屋面积每低于标准10%扣0.5 分；设施和设备与检验工程不匹配发现一件扣 1 分；PCR、HIV、放免等检测工程已取得规定 1.查 PCR、HIV、放免等检测工程 1.1 项无验收合格证扣3分；的验收合格证；工作人员均取得相关项验收文件及合格证；技术准入目上岗证；3 2.查工作人员的上岗证和相关 2.从事相关检验的人员1人无工程的检验报告单，看从事相关上岗证人员扣 2 分；工程检验的人员是否持证上岗；有专门的急诊检验室，并能提供 24 小时 1.现场检查，看有否专门的急诊 1.无专门的急诊检验室扣 1 分；急诊检测效劳；急诊检测报告及时，能检验室，做到一般工程≤ 30 分钟、其它工程≤ 2 2.能否提供24 小时急诊检测服 2.不能提供 24 小时急诊检测扣小时一般检查工程：平诊≤ 2 小时，特殊务； 2 分；检查： 24-48小时内〔细菌培养、染色体 3.1 份急诊检测报告超时扣1急诊效劳检查除外〕；43.从在院急诊留观病历中抽查分；1 份其他工程的报告超时扣执行危急值报告制度；检测结果报告单，看检测报告是0.5 分；否及时； 4.无危急值报告制度扣1分；4.查检验科文件，看医院是否建立危急值报告制度； 5.1 例报告不标准扣 0.5分；5.查危急值报告登记本，看执行危急值报告制度是否标准；专业人员、实验室、仪器设备、标本、查阅制度和相关记录，看制度和缺一项制度扣 1 分；1 项制度或规章制度试剂、质量管理、报揭发放等方面的管2记录是否健全；记录不标准扣0.5 分；理制度健全；各种记录完整；临床科室设置的实验室不得出具临床 1.查看现场，看临床科室设置的 1.发现临床科室设置的实验室检验报告。

A
4．16．1．4
有新项目审批及实施流程。有主管部门监管记录。
B
4．16．2．1
有实验室安全管理制度和流程。保存完整的安全记录。开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
C
保存完整的各项安全相关活动记录。
B
严格执行安全规程，定期进行安全检查，定期研究安全管理，保障实验室安全，各项记录完整。
B
4．16．2．7
实验室废弃物、废水的处置符合要求。主管部门有监管记录，有改进措施。
B
实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
A
4．16．2．8
实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。样品收集、取用有相应的过程记录。主管部门有监管记录，有改进措施。
B
实验室微生物菌种、毒株收集、取用、处理记录完整，无意外事件发生。
有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度。
B
4．16．7．3
实验室开展室内质控。保证每检测批次至少有1次室内质控结果。病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
C
室内质控文件齐全，记录完整。根据失控原因分析，持续改进检验质量。
A
4．16．7．5
保证检测系统的完整性和有效性。对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。
C
山西省三级综合医院评审标准实施细则(2012年修订版)中提到的检验科的记录
4．16．1．1．1
以书面或网络形式定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。
A
4．16．1．2
实施危急值报告制度。有完整的危急值报告登记资料。

3
1.开展的检验项目和方法超出卫生部<医疗机构临床检验项目目录>的扣0.5分。
2.新项目须经方法学性能验证和临床价值评估，有省级以上卫生行政部门和物价局书面批文方可收费)，未做到扣0.5分。
3.使用卫生部已淘汰检验项目和检验方法的扣1分（随机抽取10份病历检查）。
4.每缺一项检验仪器扣0.2分。
5.特殊实验室不符合国家管理规定即开展业务扣0.5分（抽查病历和现场检查结合）。
2.检验报告单应实行双签字制度，由业务能力较高的人员审核。
3.检验报告应及时。定期全面评估检验速度与质量的关系，必要时应改用满足临床要求的检验技术；急诊检验应优先进行即刻报告，门急诊三大常规检验30分钟内发报告。
4.检验报告单发放应注意保护病人隐私。
5.诊断性临床检验报告应当由执业医师出具。
3
1.未使用LIS系统，扣0.5分。
3.技术人员须有上岗、轮岗及定期培训与考核，并有岗位授权。做不到扣0.5分。
4．有完整的标本采集运输指南，并对临床相关人员进行定期培训，有明确的标本接收拒收标准并切实执行。未做到每要点扣0.3分。
5．所有检测均有室内质控或质量保证措施，合理制定质控规则，及时有效处理失控，每月有质控分析会。做到每要点扣0.3分。
（4）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。
1.能为临床提供属于收费范围的全部检验项目。
2.医院和检验部门应对检验项目和方法进行定期审核和研讨，内容包括：合法性、检验项目及报告时间是否能满足临床各科室的诊疗需求，急诊和危急值报告项目设置是否合理。
3
1.开展检验项目每少5%扣0.5分（对照物价收费目录）。
1、应当制定并严格执行临床检验项目标准操作规程（SOP）和检验仪器的标准操作、维护规程。

审批及实 2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：
施流程。 （1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
1、个人防护：护目镜、防护衣、手套、口罩、鞋套、手消毒、手卫生 2、急救设施及耗材：洗眼器、急救箱、溢洒工具箱；记录--？ 3、溢洒处理标识（生化）、生物危害表识、易燃易暴标识刘鹏 4、安全培训记录---生物安全培训工作记录盒 、刘鹏 5、冲淋装置、实验室出口手消毒设备（新实验室图纸） 6、生物安全设施定期维护记录生物安全柜、高压灭菌器定期维护记录-各实验室消毒记录、仪器使用记录、生物安全培训工作记录盒 7、安全防护规章--程序性文件052、工作人员健康档案一至四卷
施，并详 细记录处 【Ａ】符合“Ｂ”，并 理过程。 有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的案例分析改进职业暴露管理。
1、传染病职业暴露后的应急预案----程序性文件051 2、职业暴露培训、演练记录----生物安全培训工作记录盒（培训） 突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录） 3、职业暴露处置登记、随访记录、案例分析改进职业暴露管理记录-突发事件应急处理与职业暴露记录盒（记录）
2．*项目开展前，进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰
及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1、检验仪器、试剂三证- ----
2
、检验项目收费---物价科
3
、能开展分子诊断项目（乙肝）试剂准备区和标本处理区各有一台生物

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排工作流程 以避免交叉 污染。 2．无违规情况。 4．16．2．3 【Ｃ】 1．根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个 人防护。 2．配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上 设施可正常工作。 3．设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安 全等做出充分警示。 4．如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证 实验室配置 使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。 充分的安全 5．对相关人员进行培训。 防护设施。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．根据实验等级设置个人防护，能执行。 2．实验室出口处设有专用手部消毒设备。 3．各种设施定期维护，保障正常。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 【Ｃ】 1．建立易燃、易爆物品的储存使用制度。 2．设置专门的储藏室、储藏柜。 3．指定专门人员负责实验室的消防安全。 4．定期检查灭火器的有效期。 4．16．2．4 5．保持安全通道畅通。 有消防安全 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 保障。 1．定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2．对消防安全检查发现的问题，及时整改。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续 改进。 4．16．2．5 【Ｃ】 1．制订各种传染病职业暴露后应急预案。 实验室制订 2．相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 各种传染病 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职业暴露后 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录 的应急措 施，并详细 。 记录处理过 【Ａ】符合“Ｂ”，并 程。
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4．16．4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 4．16．4．1 【Ｃ】 实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实 验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。 保证每一项 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 检验结果的 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 准确性。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 4．16．4．2 【Ｃ】 1．严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2．指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报 告的审核。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 严格执行检 1．审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错 验报告双签 误。 字制度。 2．对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3．制定复检制度并保留相关的复检记录。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 4．16．4．3 【Ｃ】 1．严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明 确的检验报告时限（ＴＡＴ）。 2．定期评估检验结果的报告时间。 3．明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应 检验结果的 超过2周时间；提供预约检测。 报告时间能 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 够满足临床 1．临检常规项目≤30分钟出报告。 诊疗的需求 2．生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 。 3．微生物常规项目≤4个工作日。 4．时限符合率≥90%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 对存在的问题持续改进有成效。 4．16．4．4 【Ｃ】 1．检验报告单格式规范、统一，有书写制度。 2．报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。

三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件医院等级评审是对医院的医疗质量和管理水平进行综合评价的一项工作，其结果直接关系到医院的声誉和荣誉，也是医院获取政府相关资助和保险公司合作的前提条件。

在医院等级评审中，检验科作为医院的重要部门，其相关制度文件起到了重要的指导和规范作用。

下面将重点介绍三甲医院等级评审中与检验科有关的制度文件。

1.《医院内外诊断检验质量管理办法》该文件是医院质量管理的基本依据，包括医院内外诊断检验质量管理的基本要求、检验人员的资质和能力要求、检验设备的选择和使用、标本采集和运输、检验结果的审核和解读等方面的内容。

此文件的主要目的是确保医院内外诊断检验的准确性和可靠性，提高医疗质量与安全。

2.《医学检验科技术指导原则》该文件是医学检验科技术工作的指导原则，主要包括对医学检验科工作的管理要求、检验项目的设置和标准、检验方法及操作规范、质量控制和质量评价等方面。

通过制定和实施该文件，可以规范医学检验科技术操作，提高检验结果的准确性和科学性。

3.《医院内外质量控制管理办法》该文件是医院质量控制管理的基本依据，包括医院内外质量控制管理的总体要求、质量控制方案的制定与实施、质量评价与监督、事故与事件的处理等方面的内容。

在检验科中，质量控制是至关重要的，该文件的制定和实施有助于提高检验结果的可靠性和可比性。

4.《医学检验设备管理规范》该文件是医学检验设备管理的指导原则，包括医学检验设备的选择、购置与验收、定期维护与保养、设备故障与事故的处理等方面的内容。

医学检验设备是检验科工作的关键环节，该文件的制定和实施有助于确保设备的正常运作和准确性。

5.《医学检验科职业道德规范》该文件是对医学检验科人员职业道德行为的规范，包括医学检验科人员的职业精神、职业行为准则、职业道德追求等方面的内容。

通过制定和实施该文件，可以引导医学检验科人员树立正确的职业观念，遵守职业道德规范，提高服务质量和专业水平。

以上是三甲医院等级评审中与检验科有关的一些制度文件，这些文件的制定和实施对于规范检验科的工作流程和提高医疗质量具有重要意义。

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b：在报告时限内发放检验报告（选择干化学方法，夜间生化仪器和血常规仪器保持开机状态），
c：改善服务态度，尤其是夜班人员。
4. 心梗标志物、凝血等指标的报告单
抽查的急诊报告（要求时限达标100%）
1. 完成
2. 完成
3.急诊项目调整通知下发临床各科室，适时做满意度调查。
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评审标准
评审要点
支撑材料
进度
4.16.1.2
能提供24小时急诊检验服务。
【C】
1.能提供24小时×7天检验服务。
2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断 治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
1. 检验科夜班排班表及各专业组排班表
2. 检验科关于急诊项目征求意见表及整改措施（见-检验与临床沟通档案盒）
3. 科室急诊检验项目报告时间规定及急诊检验报告时间（见检验报告时间公示牌,在检验科候诊大厅）
4.急诊检验登记表（见临检室与生化室急诊检验登记本）
完成
【B】符合C，并
1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2.临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
1.检验项目表
2. 检验急诊项目表（含心梗标志物、凝血、感染等指标）-院内办公网公告截图
3. 满意度调查表分析-9月12日反馈—见满意度调查档案盒。
满意度不达标，约80%左右，需持续改进，内容包括
a.：开展必需的急诊项目，如肌钙蛋白、PCT等项目、血气分析等;

4.分子诊断项目一览表
5.针对应急检测的人力、设备、技术能力一览表
6.检验科对仪器、试剂管理的培训（课件，签名，考试）
1.项目表需要更新，含有病理等
2.完成-已扫描并登记相关信息，方便查找
3.完成
4.完成
5.完成
6.待完善
【B】符合C，并
1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。
2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。
1.医务部（项目）、设备科（仪器、试剂）
督导检查记录
2.仪器设ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ性能验证报告
1.医务部督导有、设备科需要补充。
2.待完善（各专业组）
【A】符合B，并
1.仪器、试剂三证均在有效期内。
2.项目收费规范，无违规收费。
5.相关人员知晓履职要求。
1.卫生部《医疗机构临床检验项目目录》（2013年版）；检验科检验项目表
2.检验科仪器设备、试剂相关证号一览表，科室文件柜（包括仪器档案）--原件在（1）科室设备资质档案盒（2）试剂资质档案盒（3）科室供应商资质档案盒
3.检验科检验项目物价表—原件在检验服务收费案盒（院财务部章）
评审标准
评审要点
支撑材料
进度
4.16.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要 求。
【C】
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急 检测能力和技术储备。

十六、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4．16．1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

4．16．1．1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

4．16．1．1．1【查阅资料】（时限为1个年度）【Ｃ】临床检验项目1．按照《医疗机构临床实验室管理1.医院制订的临床实验室管理办法。

满足临床需办法》的要求，全院临床实验室集2.医院能开展的所有临床检验项目一览表，要。

中设置，统一管理，资源共享。

检验项目能覆盖临床所诊治的病种。

2．开展检验项目满足临床需要。

3.医院对外委托特殊检查项目的委托服务3．检验项目具有前沿性、能够保证协议（有明确的质量保证条款）。

疑难疾病的诊断。

5.查看已开展检验项目的操作程序与质量4．检验项目应覆盖医院各临床科室手册（2项）。

所诊治的病种。

【现场核查】抽查临床实验室：5．对本院临床诊疗临时需要，而不1.集中设置，统一管理，资源共享；能提供的特殊检验项目，可委托其2.开展项目符合《医疗机构临床检验项目目他三级甲等医院提供服务，或多院录》（卫医发（2007）180号），无淘汰项目，联合开展服务，但应签署医院之间无重复设置项目，特殊项目（PCR、HIV）有的委托服务协议，有质量保证条款。

验收合格文件，非规定项目需经评价及审批，每年有新增项目；3.核查委托外检的特殊项目登记本【访谈调查】了解被委托服务协议单位的相关设备、设施、标准、质控等方面是否符合项目的要求。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并【现场核查】1．每年都有为临床推出新项目。

1.核查评审前1年新推出的临床检验项目2．微生物检验项目对院内感染控制实施情况（含实施时间、年度工作量、质控及合理用药提供充分支持。

指标）。

2.抽查评审当年的微生物检测登记本，了解医院感染、抗菌药物合理使用等检测结果统计与分析报告，评价是否对医院感染管理部门采取相应的措施起到了指导作用。

三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。

三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。

是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。

考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。

三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。

中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则 (1)基本资质 (4)基本条件 (4)配备要求 (4)评审标准 (5)一、医院功能与任务(50分) (6)二、科室设置(30分) (6)三、人员配备(30 分) (7)四、医院管理(140分) (7)五、医疗管理与技术水平(480分) (9)六、教学、科研管理与水平(105分) (12)七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (13)八、统计指标(100分) (13)基本资质基本条件三级甲等医院标识三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。

[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。

以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。

配备要求床位住院床位总数501张以上。

科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。

检验服务。
4．16．1．2
实施危急值报告制
度。
2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项记录
目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪3．急诊项目报告时间对外公示，接受监督
费急诊资源。
3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报
告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．急诊化验室需开展尿常规、便常规、脑脊液、
有职业暴露处置登记及随访记录，有根据职业暴露的
案例分析改进职业暴露管理。
4．16．2．6
【Ｃ】
1．制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2．定期监控各种消毒用品的有效性。
并保留各种消毒记
3．有标本溢洒处理流程。
录。定期监控各种消4．相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。
毒用品的有效性。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
评估、开展项目所具备的条件（人力、设备、空
间）评估、开展新项目所需的设备和试剂三证、
收费备案资料等
1．查新项目实施后评价记录
2．查主管部门监管记录
至少有2份完整的资料（包括申请、审批、应用
新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质评价等）
量提供支持。
4．16．2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记
1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，
全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2．开展检验项目满足临床需要。
3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检
验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院
染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。

医院等级评审中与检验科有关的制度文件第一篇：医院等级评审中与检验科有关的制度文件----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------- ------------------医院等级评审中与检验科有关的制度文件一、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（主体流水）序号名称依据1 外送项目委托协议 4.16.1.1.1【C】52 细菌耐药报表 4.16.1.1.1【A】13 项目设置合理性意见调查表 4.16.1.1.1【A】14 急症项目设置合理性意见调查表4.16.1.1.2【C】25 急诊检验服务满意度调查表4.16.1.1.2【A】26 危急值报告制度 4.16.1.2【C】17 危急值报告流程 4.16.1.2【C】18 危急值报告记录 4.16.1.2【A】19 新项目审批制度 4.16.1.4【C】1 10 新项目审批程序 4.16.1.4【C】1 11 新项目征求意见表 4.16.1.4【C】2 12 新项目审批申请表 4.16.1.4【C】2 13 新项目跟踪调查表 4.16.1.4【C】2 14 实验室安全管理制度 4.16.2.1【C】2 15 实验室安全管理流程 4.16.2.1【C】2 16 实验室安全准则4.16.2.1【C】2 17 实验室安全记录 4.16.2.1【C】3 18 安全制度与流程管理培训记录 4.16.2.1【C】4 19 安全防护培训记录 4.16.2.3【C】5 20 人员健康档案 4.16.2.3【A】21 易燃易爆物品储存使用制度 4.16.2.4【C】1 22 灭火器有效期检查记录 4.16.2.4【C】4 23 消防安全（电）检查记录 4.16.2.4【B】24 消防安全培训/演习记录 4.16.2.4【A】 25 传染病职业暴露应急预案 4.16.2.5【C】 26 职业暴露培训演练记录 4.16.2.5【B】 27 职业暴露处置登记记录 4.16.2.5【A】 28 实验室消毒流程 4.16.2.6【C】1 29 消毒用品有效性检测记录表4.16.2.6【C】2【B】2 30 标本溢洒处理流程 4.16.2.6【C】3 31 消毒流程培训记录 4.16.2.6【C】4 32 消毒记录 4.16.2.6【B】3 33 检测结果分析改进记录 4.16.2.6【A】 34 废弃物、废水处理流程 4.16.2.7【C】35 废弃物、废水处理登记记录 4.16.2.7【A】 36 微生物菌种毒株管理制度 4.16.2.8【C】1 37 微生物菌种毒株管理流程 4.16.2.8【C】1 38 微生物样品收集、取用过程记录 4.16.2.8【B】1 39 微生物管理应急预案 4.16.2.8【B】2 40 化学危险品管理制度 4.16.2.9【C】1 41 化学危险品清单和安全数据表4.16.2.9【C】2 ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------- ------------------42 化学危险品使用记录 4.16.2.9【C】3 43 化学危险品溢出与暴露应急预案 4.16.2.9【C】4 44 化学危险品制度预案培训记录 4.16.2.9【C】5 45 实验室人员培训考核记录 4.16.3.2【C】1 46 实验室人员授权记录 4.16.3.2【C】1 47 实验室授权人员定期评价记录 4.16.3.2【A】【B】 48 检验报告双签字制度 4.16.4.2【C】1 49 不合格（拒收）标本记录 4.16.4.2【B】2 50 标本复检制度 4.16.4.2【B】3 51 标本复检记录 4.16.4.2【B】3 52 检查整改记录 4.16.4.2【A】53 检验报告时限清单 4.16.4.3【C】1 54 特殊项目清单 4.16.4.3【C】3 55 TAT定期评估持续改进记录 4.16.4.3【A】 56 检验报告检查整改记录4.16.4.4【B】2 57 试剂校准品管理制度4.16.5.1【C】1 58 试剂校准品管理人员职责4.16.5.1【C】3 59 试剂使用登记制度4.16.5.1【B】3 60 试剂使用登记记录 4.16.5.1【B】3 61 试剂三证清单（复印件）4.16.5.1【A】62 检验临床协调会议制度4.16.6.1【A】63 检验临床协调会议记录4.16.6.1【A】64 检验临床沟通制度4.16.6.1【C】1 65 检验临床沟通记录 4.16.6.1【B】 66 质量体系文件4.16.7.1【C】3 67 质量与安全监控指标 4.16.7.1【C】4 68 质量与安全管理工作计划 4.16.7.1【C】2 69 质量与安全实施记录 4.16.7.1【C】2 70 标本采集运输指南4.16.7.2【C】1. 71 标本接受标准和流程4.16.7.2【C】2 72 标本拒收标准和流程 4.16.7.2【C】2. 73 标本接受记录 4.16.7.2【C】2 74 标本拒收记录 4.16.7.2【C】2 75 标本废弃记录 4.16.7.2【C】4 76 临床相关人员培训记录 4.16.7.2【C】5 77 标本采集运输监管流程 4.16.7.2【B】1 78 标本采集运输监管记录 4.16.7.2【B】2. 79 室内质控制度4.16.7.3【C】80 室内质控规则4.16.7.3【C】 3 81 室内质量控制流程 4.16.7.3【C】5 82 室内质控评估记录4.16.7.3【B】2 83 无法参加室间评价计划项目清单4.16.7.4【C】3 84 无法参加室间评价计划项目评估方案 4.16.7.4【C】4 85 仪器校准记录 4.16.7.5【C】3 86 仪器校准维修维护记录 4.16.7.5【B】2 ----------------------------精品word文档值得下载值得拥有--------------- ------------------87 POCT项目质控制度4.16.7.6【C】88 POCT比对计划4.16.7.5【B】1 89 POCT比对记录 4.16.7.5【B】1 90 POCT项目校准纠正记录 4.16.7.5【B】2二、医院评审标准要求建立制度、流程、记录及相关文件（相关流水）序号名称依据1 患者身份确认制度 3.1.2.1【C】2 患者身份确认流程 3.1.2.1【C】3 手部卫生管理制度3.4.1.1【C】14 手部卫生管理实施规范3.4.1.1【C】15 急诊服务流程 4.8.4.1【C】16 新员工培训制度 6.4.3.1【C】17 轮岗转岗前培训制度 6.4.3.1【C】18 岗前培训大纲与计划 6.4.3.1【C】29 培训记录 6.4.3.1【C】3 10 培训资料 6.4.3.1【C】4三、医院评审标准中要求建立的组织或指定的人员序号名称依据1 安全责任人 4.16.2.1【C】1安全员 4.16.2.1【B】1消防安全员 4.16.2.4【C】3废弃物、废水处理责任人 4.16.2.7【B】1微生物菌种管理专人 4.16.2.8【C】2化学危险品管理专人 4.16.2.9【C】3报告审核人员 4.46.4.2【C】2报告单定期自查、反馈整改人员 4.16.4.4【B】1试剂校准品管理专人 4.16.5.1【C】2质量与安全管理小组 4.16.7.1【C】1标本处理、保存专人 4.16.7.2【C】4仪器专人 4.16.7.5【B】第二篇：等级医院评审检验科制度目录检验科制度目录第二轮等级医院评审（2013版）检验科新开展项目审批程序检验科安全管理制度及流程易燃易爆物品的存储使用制度标本溢洒处理流程检验科医疗废弃物处理流程菌种、毒株管理制度检验科化学危险品管理制度检验报告单审核签字制度检验标本复检制度检验报告单书写制度检验报告单发放制度检验结果反馈制度检验科试剂采购制度检验科质控品、标准品管理制度检验科试剂使用登记制度检验科试剂管理制度检验科试剂采购流程标本采集、储存、运输、接受、处理制度检验科标本接受流程检验仪器设备管理制度第三篇：医院等级评审工作文件长广医院创建二级乙等医院等级评审工作方案各科室：为进一步规范医院管理，促进医疗服务和医疗质量的持续改进，确保医疗安全，提升医院整体层次。

十六、临床检验管理与持续改进
评审标准
评审要点
4．16．1．4
有新项目审批及实施流程。
【Ｃ】
1．有新项目审批及实施流程。
2．新项目开展应至少包括以下几个步骤：
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
3．明确急诊检验报告时间，临检项目≤30 分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。
2．急诊检验项目在规定时间内报告。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展急诊心肌损伤标志物、凝血功能、D-二聚体和 C 反应蛋白等指标的测定。
2．临床各科对开展急诊检验服务满意度高。
除非国家，地方法律法规有规定。如必要，实验室负责人可根据患者具体情况及地方的医学环境，选择性地对委托实验室的检验结果做附加解释性评语，应明确标识添加评语者。
4．16．1．1．2
能提供 24 小时急诊检验服务。
【Ｃ】
1．能提供 24 小时急诊检验服务。
2．急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
临床检验项目满足临床需要。
【Ｃ】
1．按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。
2．开展检验项目满足临床需要。
3．检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
4．检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
5．对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

4.16.2.6【C】2【B】2
30
标本溢洒处理流程
4.16。2.6【C】3
31
消毒流程培训记录
4.16。2。6【C】4
32
消毒记录
4。16。2。6【B】3
33
检测结果分析改进记录
4.16.2。6【A】
34
废弃物、废水处理流程
4.16.2.7【C】
35
废弃物、废水处理登记记录
4.16。2.7【A】
36
16
实验室安全准则
4。16。2。1【C】2
17
实验室安全记录
4。16.2。1【C】3
18
安全制度与流程管理培训记录
4.16.2.1【C】4
19
安全防护培训记录
4。16。2.3【C】5
20
人员健康档案
4.16.2。3【A】
21
易燃易爆物品储存使用制度
4。16.2.4【C】1
22
灭火器有效期检查记录
4.16.2.4【C】4
4。16.1。1.1【A】1
3
项目设置合理性意见调查表
4。16。1。1。1【A】1
4
急症项目设置合理性意见调查表
4。16。1。1。2【C】2
5
急诊检验服务满意度调查表
4。16。1.1.2【A】2
6
危急值报告制度
4.16.1。2【C】1
7
危急值报告流程
4。16。1。2【C】1
8
危急值报告记录
4.16.1。2【A】1
9
新项目审批制度
4.16.1.4【C】1
10
新项目审批程序
4.16.1.4【C】1
11
新项目征求意见表