SRY与相关疾病

5α-还原酶缺乏症临床管理专家共识（完整版）5α-还原酶缺乏症（5α-reductase deficiency，5α-RD）为常染色体隐性遗传病，是46，XY性发育异常（46，XY disorders of sex development，46，XY DSD）的常见病因之一［1 , 2 , 3 , 4 ］，该病是由编码2型5α-还原酶的SRD5A2基因失活变异引起的［5 ］。

SRD5A2基因失活变异引起2型5α-还原酶活性缺乏或部分丧失，导致睾酮向双氢睾酮转化障碍，进而影响男性外生殖器尤其是阴茎和尿道板发育。

早期精准诊断、抚养性别判定、性别判定后的治疗（包括外生殖器手术、激素治疗、性腺切除时机）等，是存在诸多争议的临床难点，国内外尚无指南或共识，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、中国医师协会青春期健康与医学专业委员会、中国优生优育协会儿童成长与特殊食品专业委员会、中华医学会小儿外科学分会泌尿学组组织相关领域专家，包括儿童内分泌医师、小儿泌尿外科医师、成人内分泌医师、成人泌尿外科医师等，历时近1年，经过多次研讨会，参考国内外相关文献，结合各自的研究成果和临床经验，主要就5α-RD的早期诊断、治疗和长期管理中存在的一系列争议问题制定中国5α-还原酶缺乏症临床管理专家共识（以下简称本共识），以供临床参考，规范临床诊疗。

一、病因及发病机制睾酮和双氢睾酮的作用在整个男性内、外生殖器分化以及发育过程中贯穿始终。

二者是雄激素受体（androgen receptor，AR）的天然配体，内生殖器的发育依赖于睾酮，睾酮促进沃夫管分化成附睾、输精管和精囊；而外生殖器、尿道和前列腺的发育则需要双氢睾酮，双氢睾酮将未分化的尿生殖窦生殖结节、尿生殖沟、生殖褶衍化为阴茎、尿道、阴囊，并促进前列腺的分化。

双氢睾酮在靶器官中由睾酮经5α-还原酶作用转化而来。

人体内5α-还原酶分为1型、2型和3型，分别由SRD5A1、SRD5A2、SRD5A3基因编码。

抗苗勒管激素与男性不育疾病相关性的研究进展作者：杨雨阳余鹏谢德高滕若冰来源：《中国当代医药》2020年第06期[摘要]抗苗勒管激素（AMH）也称苗勒管抑制物（MIS），由未成熟睾丸支持细胞和卵巢颗粒细胞的不同时期分泌进入血液循环并发挥独特的生理作用。

男性中，AMH主要参与了胚胎苗勒管的消退、男性睾丸发育、调节精子发生等过程，上述生理过程中出现异常均可造成男性不育。

精子发生的过程依赖支持细胞的微环境，支持细胞作为男性AMH唯一来源，AMH一定程度上反映睾丸生精上皮功能进而提示男性生育能力水平。

本文就AMH与男性不育疾病的相关性作一综述。

[关键词]抗苗勒管激素;男性不育;苗勒管永存综合征;精子参数;隐睾症;克氏综合征[中图分类号] R321.1; ; ; ; ; [文献标识码] A; ; ; ; ; [文章编号] 1674-4721（2020）2（c）-0022-05Research progress on the correlation between anti-mullerian hormone and male infertilityYANG Yu-yang1; ;YU Peng1; ;XIE De-gao1; ;TENG Ruo-bing21. Department of Urology， Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin; ;541000， China;2. Reproduction Center， Affiliated Hospital of Guilin Medical University， Guangxi Zhuang Autonomous Region，Guilin; ;541000， China[Abstract] Anti-mullerian hormone， also known as mullerian inhibiting substance， is secreted into the blood circulation by immature testicular Sertoli cells and ovarian granulosa cells at different periods and plays its unique physiological role. In men， AMH is mainly involved in the regression of embryonic mullerianduct， male testicular development， regulation of sperm production and other processes， and the abnormality of above physiological process could cause male infertility. The process of sperm production relies on microenvironment of Sertoli cells， which are the only source of AMH in male and AMH partly reflects the spermatogenic epithelial function of testes to a certain extent， thus suggesting the level of fertility in men. This article reviews the correlation between AMH and male infertility.[Key words] Anti-mullerian hormone; Male infertility; Persistent mullerianduct syndrome; Sperm parameter; Cry ptorchidism; Klinefelte′s syndrome抗苗勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）是一种由二硫键连接2个相同亚基的同二聚体糖蛋白，分子量为140 kD，人类AMH基因位于染色体19（13.3p19）位点，长度为2.75 kbp，含有5个外显子，属于转化生长因子β超家族成员。

神秘基因SRY：拨动胚胎“男性化”的开关专题撰文/记者任珊珊本期顾问/广东省计划生育科研所优生技术中心主任郑立新在前两期《解读人类染色体秘密》中，我们曾提到，性染色体数量做“加减法”对两性的影响深远。

人体染色体的秘密既令人难以捉摸，又令人心驰神往。

这一期，你会发现，不仅仅是数量，性染色体结构的缺损也能引起出人意表的后果。

Y染色体被认为最终决定男性性别，但如果男性拥有的是一个结构缺损的Y呢？染色体检查显示，有人明明有Y染色体，为何长的是女儿身？有人睾丸、阴茎样样齐全，却没有象征男性的Y染色体。

很多人也不知道，每一个胚胎在发育初期具有男女两套生殖系统的雏形，为何绝大多数新生婴儿只留下一套生殖系统？解开这些谜团，要先从“强悍的男性Vs羸弱的Y染色体”的争论入手，而最终的谜底却系在一个神秘的基因身上。

毫不夸张地说，没有这个叫做“SRY”的基因，世界上也就没有男人。

男性强悍Y染色体却“羸弱”？如果把人类男女的性染色体加起来，X的数目是Y的三倍,体积大小也是Y的三倍。

和勤劳而强大的X染色体相比，Y染色体显得很“没用”。

经过亿万年的进化，Y染色体上绝大多数都是没有编码功能的DNA（脱氧核糖核酸），而目前仍在“工作”的基因只剩下了不足100个，不足X染色体上基因的十分之一。

而基因的多寡不仅决定了表现性状的数量，从某种角度来说，还是染色体“影响力”的体现。

因此，国外有科学家大胆预言，“羸弱”的Y染色体正在逐步退化，如果它继续如此“不知进取”，强悍的男性甚至有可能在未来消亡。

实际上，Y染色体并不“羸弱”，它的存在对人类性别有着重要的意义。

而对于Y染色体来说，自身所携带的一个SRY基因(sexdeterminedregionofYchromosome)可谓不可或缺。

从分子水平来看，人类的性别是由SRY基因决定的。

SRY基因，又称睾丸决定因子，是一种在男性性腺中表达的蛋白质。

在正常男性的细胞内，SRY基因位于Y染色体独有的短臂上，X染色体一般不含其成分。

SRY基因检测在医学遗传学实验教学中的开展宫磊;朱晓蕾;卜文婕;林爱琴;武其文【摘要】目的基于转化医学的思想,我们在医学遗传学实验教学中开展案例式教学——性别决定区Y(SRY)基因的检测,以在培养实践性人才的同时,为临床提供可借鉴的实验方法.方法从14例发育正常的人体外周血标本中提取基因组DNA,将学生分组,每组分别采用PCR法扩增SRY基因和β-Actin基因,琼脂糖凝胶电泳检测.随机挑选2例SRY基因扩增产物进行测序分析.结果 14例标本中8例男性标本SRY基因检测结果为阳性,6例女性标本为阴性,检测结果与标本实际性别相符.2例SRY基因扩增产物经测序分析为目标序列.结论案例式的SRY基因检测实验教学使学生在掌握PCR、琼脂糖凝胶电泳技术的同时,更了解到这些技术在基因诊断中的应用.实验所建立的检测方法具有一定的临床参考价值,体现了基础医学教育服务于临床,并向临床转化的思想.【期刊名称】《右江民族医学院学报》【年(卷),期】2017(039)002【总页数】3页(P155-157)【关键词】SRY基因;转化医学;案例式教学;医学遗传学;实验教学【作者】宫磊;朱晓蕾;卜文婕;林爱琴;武其文【作者单位】皖南医学院医学生物学教研室/医学遗传学研究室,安徽芜湖 241002;皖南医学院医学生物学教研室/医学遗传学研究室,安徽芜湖 241002;皖南医学院医学生物学教研室/医学遗传学研究室,安徽芜湖 241002;皖南医学院医学生物学教研室/医学遗传学研究室,安徽芜湖 241002;皖南医学院附属弋矶山医院检验科,安徽芜湖 241001【正文语种】中文【中图分类】G642医学遗传学是一门医学与遗传学相结合的桥梁学科，主要讲述遗传学的一般规律以及遗传病的分类、发病的遗传机制、遗传方式、临床表现、诊断和预防等[1-2]。

随着分子医学的飞速发展，遗传病的范畴逐渐扩大，由发病率较低的单基因病、染色体病扩展到包括先天缺陷、精神分裂症、心脑血管疾病、肿瘤等常见病在内的多种疾病[3-5]。

考试题型初步定为：名词解释，简答题和论述题，考试内容参考上课老师讲课的PPT还有组织胚胎学部分基础内容。

生殖腺分化的决定因素：睾丸决定因子testis-determining factor TDF的SRY基因位于Y 染色体短臂上的性决定区。

SRY基因仅在睾丸中表达。

在TDF作用下，初级性索分化为生精小管，反则分化为卵巢。

一、生殖系统的结构和功能男性生殖健康问题1、男性不育：无精，少弱畸精2、前列腺疾病3、先天畸形和遗传疾病4、性功能障碍隐睾症影响睾丸下降到阴囊内的因素：1）睾丸引带缺如、太短或固定;2)睾丸系膜太短，妨碍睾丸充分下降;3)睾丸系膜与腹膜发生粘连;4)雄激素（睾酮）分泌不足;4)腹股沟管发育不良，阻碍睾丸通过隐睾症的危害：1)影响生育。

阴囊内温度比体温37℃低1.5-2℃，温是正常精子发生所必需；2)可能影响性功能。

单侧隐睾患者的睾丸仍能分泌性激素，并不明显影响性生活；而双侧隐睾因性激素分泌不足，可影响性功能；3)发生恶变。

隐睾使睾丸细胞易发生恶变，其癌变可能性是正常睾丸的35倍男性生殖系统解剖结构1、生殖腺——睾丸：被膜+实质（生精小管——生精上皮【5-8层生精细胞+支持细胞】、界膜；直精小管；睾丸网；间质）功能：产生精子、分泌雄激素生精细胞：精原细胞spermatogonia:紧贴基膜，圆形或卵圆形，分为A、B两型。

A——核卵圆形，染色质细小，染色深，是干细胞，能不断分裂增殖，一部分子代继续作为干细胞，一部分分化为B型。

B——核圆形，核周边有较粗的染色质颗粒，经数次分裂后，分化为初级精母细胞。

初级精母细胞primary spermatocyte:位于精原细胞近腔侧，圆形，体积较大，核大而圆，核型46,XY。

初级精母细胞经DNA复制后（4n DNA），进行第1次减数分裂，形成2个次级精母细胞次级精母细胞secondary spermatocyte:位置近腔面，圆形，核圆形，染色较深，核型23，X或23，Y（2n DNA）,不进行DNA复制，迅速进入第2次减数分裂，形成2个精子细胞，核型为23，X或23，Y（1n DNA）。

综述转录因子SOX17在子宫内膜相关疾病中的作用孟凡荣1,孙文霞2,苗聪秀3,李全喜3 (1.长治医学院，山西 长治046000；2.长治医学院附属和平医院妇科，山西长治046000；3.长治医学院附属和平医院生殖遗传科，山西长治046000)子宫内膜癌；宫颈病变；子宫内膜异位症；子宫腺肌病；不孕症致茁-catenin 在细胞质内的积累，该蛋白与其他转录因子如TCF 结合后转移至细胞核内调控目标基因的转录表达，如细胞周期因子CyclinD1和致癌基因MYC 等［5］。

最近许多研究表明SOX17和WNT/0-catenin 信号通路有着密切的关系,SOX17可以在不同的层次上干扰茁-catenin 信号通路的活性,比如SOX17即可作为转录因子调控茁-catenin 基因的转录表 达，也可结合于茁-catenin 蛋白直接干扰茁-catenin/TCF 在目标基因启动子上的转录活性［6］。

最近,Mukherjee 等人在内胚［关键词］SOX17；转录因子 SRY-box containing gene 17 ( SOX17)隶属于SOX 基因家族F 亚族，定位于人8号染色体q11.23,已知SOX17在胚胎发育过程中内胚层形成、干细胞分化、神经突胶 质细胞发展及血管生成等方面起着十分重要的作用。

大量证 据表明SOX17作为一个新的抑癌基因与许多细胞的癌变过程 密切有关,SOX17基因启动子序列的甲基化导致了 SOX17基因表达含量的下降和WNT/0-catenin 信号通路的持续激活， 并进而诱导细胞周期因子和致癌基因的表达。

最新研究发现SOX17在子宫内膜的表达与其生理功能有关,SOX17表达水平的减少不仅与女性的不孕有关，与许多常见的妇科相关疾病如宫颈上皮内瘤变、宫颈癌、子宫内膜癌、子宫内膜异位症、 子宫腺肌病存在着密切的关系。

阐明SOX17在子宫内膜中的 表达调控机理和作用有可能为诊断、治疗内膜相关疾病提供新的诊断标志物与治疗靶点。

什么是性反转综合征有什么临床表现性反转综合征是一类性别发育异常的遗传性疾病，该病的发生机制较复杂，通常不是由单一的原因所引起。

常见的原因包括Yp/Xp末端易位和一条X染色体的短臂上能抑制睾丸不发育的片段丢失或失活，SRY基因（位于男性Y染色体上的性别决定基因）的存在是XX男性综合征的主要遗传基础。

中文名：性反转综合征外文名：Se某 reversal syndrome畸形：性分化异常导致不同程度性别畸形原因：决定性别的控制基因的异常表现：表型性别不能确定的中间性状态(true hermaphroditism) 极罕见，属性腺分化异常。

患者有双重性腺性别，即体内同时有睾丸及卵巢，并可出现双重遗传性别或遗传性别和性腺性别相矛盾。

其核型大部分为 46, XX ，占 80 % ~ 90 %，约 2/3的患者被当作男性抚养；核型也可为 46,XY ，但仅占 10 %；极小部分为嵌合体 (chimera)。

真两性畸形的发病率在黑人群体中较高。

假两性畸形分和两种。

以性反转综合征为常见。

患者体内只有一种生殖腺。

具有睾丸，但外生殖器似女性或两性化，染色体核型为 46, XY 者，称为男性假两性畸形；具有卵巢，但外生殖器似男性或两性化，染色体核型为 46, XX 者，称为女性假两性畸形。

一些内分泌异常或其它生长发育缺陷疾病也常涉及到性分化异常，如、弯腿性发育不良、 Smith-Lemli-Opitz 综合征、X连锁α地贫伴智力低下综合征等。

男性综合征是指 46, XX 性反转男性 (46, XX reversal male) ，简称 XX 男性综合征。

本病发病率约为 1/20 000。

本病的发生机制较复杂，通常不是由单一的原因所引起。

常见的原因包括Yp/Xp末端易位和一条X染色体的短臂上能抑制睾丸不发育的片段丢失或失活。

SRY基因的存在是XX男性综合征的主要遗传基础。

多数XX男性综合征为散在性，但也家族性病例的报道。

㊃论著㊃通信作者:甘精华,E m a i l :674279964@q q.c o m 雄激素受体不敏感综合征合并绒癌及人绒毛膜促性腺激素相关甲亢1例并文献复习谢新荣,甘精华,覃 睿,钟慕贤(广西壮族自治区民族医院内分泌代谢科,广西南宁530001) 摘 要:目的 分析雄激素不敏感综合征(A I S)的诊断及治疗特点㊂方法 回顾性分析广西壮族自治区民族医院2020年收治的1例A I S 合并绒癌及人绒毛膜促性腺激素(H C G )相关甲亢患者的临床资料,对疾病的病因诊断及治疗进行总结㊂结果 该患者外观均呈女性型,染色体核型为46,X Y ,患者睾酮水平高于正常男性,并合并有绒毛膜细胞癌及H C G 相关甲亢,予手术切除性腺及肿瘤㊂结论 对原发性闭经社会性别为女性,血睾酮增高的患者,尽早期做染色体检查,一旦发现染色体异常行相关的基因检测,做到早诊断㊁早治疗,避免性腺肿瘤的发生㊂关键词:性腺发育不全,46X Y ;完全型雄激素不敏感;H C G 相关甲亢中图分类号:R 588 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2023)07-0628-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2023.07.008A n d r o g e n i n s e n s i t i v i t y s yn d r o m e c o m b i n e dw i t h c h o r i o c a r c i n o m a a n dh u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o p i n -i n d u c e dh y p e r t h yr o i d i s m :Ac a s e a n d l i t e r a t u r e r e v i e w X i eX i n r o n g ,G a n J i n g h u a ,Q i nR u i ,Z h o n g M u x i a n D e p a r t m e n t o f E n d o c r i n o l o g y a n d M e t a b o l i s m ,M i n z u H o s p i t a l o f G u a n g x iZ h u a n gA u t o n o m o u sR e g i o n ,N a n n i n g 530001,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :G a nJ i n g h u a ,E m a i l :674279964@q q .c o m A B S T R A C T :O b je c t i v e T o a n a l y z et h e d i a g n o s t i c a n d t h e r a p e u t i c c h a r a c t e r i s t i c s o fa n d r o g e ni n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e (A I S ).M e t h o d s C l i n i c a l d a t aof a p a t i e n t t r e a t e d i nt h e M i n z u H o s p i t a l o fG u a ng x i Zh u a n g Au t o n o m o u s R e g i o n i n2020,w h ow a s d i a g n o s e d a sA I S c o m b i n e dw i t h c h o r i o c a r c i n o m a a n dh u m a n c h o r i o n i c g o n a d o t r o pi n (H C G )-i n d u c e dh y p e r t h y r o i d i s m w e r er e t r o s p e c t i v e l y a n a l y z e d .T h ed i a g n o s t i ca n dt h e r a pe u t i c p r o c e s s w e r es u mm a r i z e d .R e s u l t s T h e p a t i e n tw a sc h a r a c t e r i z e db y af e m a l e p h e n o t y p ea n d46,X Y k a r y o t y p e ,w h oh 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g e ni n s e n s i t i v i t y s yn d r o m e ,A I S )是由雄激素作用引起的性发育异常性疾病,可分为完全型A I S 和不完全型A I S [1],主要是由于雄激素受体(a n d r o g e nr e c e p t o r ,A R )基因的突变导致其对雄激素产生抵抗和不应答,属于X 连锁遗传病㊂该病患者性腺恶变的风险比较高,现分析我院内分泌科及妇科联合收治的1例患者的诊治经过,以提高临床医师对该病的认识㊂1 临床资料患者许某,社会性别:女性,37岁,因腹胀2周,发热3d 于2020年7月20日入住妇科㊂患者自诉2020年7月初无明显诱因自觉腹胀,进食后腹胀明显,自觉发热,自测体温波动于36.7~36.9ħ,无腹痛㊁腹泻㊁便秘,无恶心㊁呕吐,7月17日开始发热,测体温37.5ħ,伴头晕㊁乏力㊁多汗㊁心悸,偶有干咳,无畏寒㊁气促㊁胸闷等不适,至当地医院就诊,测体温38.0ħ,考虑 上呼吸道感染㊁胃炎 ,予 左氧氟沙星㊁布洛芬 治疗,发热无好转,查腹部彩色超声未见明显异常,妇科超声提示子宫及双侧卵巢显示不清,盆腔低回声肿块,大小约9.8c mˑ8.3c mˑ7.1c m ,门诊以 盆腔包块待查:卵巢囊肿? 收入妇科㊂既往无特殊㊂原发性闭经,未婚未育,但是有性生活史㊂患者外祖父50多岁死于肝脏疾病,外祖母83岁病故,母亲死于 意外事故 ,母亲有2个弟弟及1个妹妹,母亲的弟弟和妹妹的后代无异常㊂父亲无兄弟㊃826㊃‘临床荟萃“ 2023年7月20日第38卷第7期 C l i n i c a l F o c u s ,J u l y 20,2023,V o l 38,N o .7姐妹,父亲有主动脉瘤病史,50多岁死于 心肌梗死 ,患者有1妹妹,未婚,13岁来月经初潮,每个月有正常月经周期,体健㊂查体:体温36.4ħ,脉搏100次/m i n,R20次/m i n,血压99/70mmH g (1mmH g=0.133k P a)身高155c m,体重48k g,体质量指数(B M I)19.98k g/m2㊂营养良好,无胡须,正常面容,无甲亢眼征,颈部未见喉结,甲状腺未触及肿大,胸部乳房发育正常,双侧乳房t a n n e r分期Ⅴ期,未触及包块;肺部无异常体征,心率100次/分,心律整齐;肝脾未触及㊂双手平举细颤㊂妇科检查:阴毛少,分期Ⅱ期,外阴发育正常,阴道通畅,内见少许白色分泌物,阴道为盲端,未见宫颈,盆腔可及一肿物,上界达耻骨联合上3横指,质中,形态不规则,轻压痛,双附件区未及肿物㊁无压痛,肛门指套无血染㊂辅助检查:血常规:白细胞17.13ˑ109/L㊂心肌酶:乳酸脱氢酶599U/L㊁α羟丁酸脱氢酶529U/L㊂肿瘤标志物:甲胎蛋白486.66μg/L(正常参考值0~ 7μg/L),血人绒毛膜促性腺激素(β-H C G) 1257030.00I U/L(正常参考值0~7I U/L)㊂性激素六项:垂体泌乳素(P R L)48.05μg/L(正常参考值4.79~23.3μg/L)㊁雌二醇(E2)3000.00n g/L(正常参考值11.3~43.2n g/L)㊁促黄体生成素(L H)2.40 I U/L(正常参考值1.7~8.6I U/L)㊁促卵泡激素(F S H)0.10I U/L(正常参考值1.5~12.4I U/L)㊁孕酮(P)4.84μg/L(正常参考值0.05~0.149μg/L)㊁睾酮(T)14.17μg/L(正常参考值0.084~0.481μg/L)㊂甲功5项:促甲状腺激素(T S H)0.01m I U/L(正常参考值0.27~4.2m I U/L)㊁游离三碘甲状腺原氨酸(F T3) 12.75p m o l/L(正常参考值3.1~6.8p m o l/L)㊁游离甲状腺素(F T4)60.38p m o l/L(正常参考值12~22 p m o l/L),甲状腺过氧化物酶抗体(T P O A B)0.72 I U/m l(正常参考值0~30I U/m l),促甲状腺素受体抗体(T R A b)0.25I U/L(正常参考值0~1.75 I U/L)㊂肝功能㊁生化未见明显异常㊂阴道分泌物:清洁度Ⅱʎ㊁白细胞0~3个/H P㊁念珠菌-㊂人乳头瘤D N A基因21个型:均为阴性㊂阴道镜:生殖器发育异常(始基子宫?)㊂心电图:正常范围㊂妇科彩色超声:盆腔内可探及一范围约9.3c mˑ9.1c mˑ5.9c m团块,边界较清,内部不均,彩色多普勒血流显像(C D F I)内可见少量血流㊂子宫受压显示欠清,未见明显异常回声㊂提示:盆腔实性占位,甲状腺彩色超声㊁腹部彩色超声㊁泌尿系彩色超声未见明显异常㊂胸部㊁上下腹㊁盆腔C T平扫+增强:①盆腔占位性病变;②考虑子宫先天性发育不良(始基子宫?);③肝脏增大;④胸部C T平扫㊁增强扫描未见明显异常征象;入院后行始基子宫切除术+双侧性腺切除术+盆腔内肿物切除术及淋巴结清扫术㊂术中快速病理提示:(盆腔肿物)恶性肿瘤,考虑为滋养叶细胞肿瘤来源㊂术后病理检查结果:①送检盆腔肿物大小14c mˑ9c mˑ8c m,包膜完整,切面灰暗,大量出血坏死,部分区域灰白质脆㊂镜检为恶性肿瘤,考虑为绒毛膜癌㊂C K(+)㊁H C G(+)㊁P57(细胞滋养叶细胞+)㊁P L A P(-)㊁C D34(-)㊁C D117(-)㊁K I-67 (80%+)㊁E MA(灶+)㊂见图1㊂②双侧性腺及始基子宫:条状组织,一端结节样,切面实性,灰暗,质软,有较硬的白色被膜,与结节相连的白色结缔组织切面实性,未见管腔结构㊂镜下结节由多个生精小管小叶构成,管内见仅支持细胞,无各级生精细胞,小叶间见L e y d i g细胞灶性增生,符合睾丸组织㊂未见肿瘤细胞㊂未见子宫㊂见图2㊂外周血染色体检查:46X Y,见图3㊂图1盆腔肿物病理F i g.1 P a t h o l o g y o f p e l v i c t u m or图2性腺病理结果F i g.2 P a t h o l o g i c f i n d i n g s o f g o n ad图3外周血染色体结果F i g.3 R e s u l t s o f p e r i p h e r a l b l o o d c h r o m o s o m e㊃926㊃‘临床荟萃“2023年7月20日第38卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2023,V o l38,N o.7外周血基因检查:A R基因突变(A R基因有1个半合子突变);外周血样本中检测到S R Y基因㊂见表1㊂诊断:①男性假两性畸形,完全型雄激素不敏感综合征(C A I S);②原发性绒癌;③H C G相关甲亢㊂患者经手术切除性腺及盆腔肿物㊁术后化疗及对症治疗H C G相关甲亢后病情恢复出院,出院回访检查结果见表2~3㊂表1 A R基因检测的检查结果T a b.1 R e s u l t s o fA R g e n e d e t e c t i o n项目检查结果染色体位置c h r X:66941680转录本外显子NM_000044;e x o n6核苷酸氨基酸c:2324G>A(p.R775H)纯合/杂合h e m i致病性分析P a t h o g e n i c遗传方式H L R疾病/表型①连锁尿道下裂1型;②部分雄激素不敏感综合征;③雄激素不敏感综合征;④肯尼迪病表2患者治疗前后的性激素检查结果T a b.2 T h e e x a m i n a t i o n r e s u l t s o f s e xh o r m o n e i n p a t i e n t s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t时间L H(正常值0.084~0.481I U/L)F S H(正常值1.5~12.4I U/L)T(正常值1.7~8.6μg/L)P R L(正常值4.79~23.3μg/L)E2(11.3~43.2n g/L)β-H C G(0~7I U/L)P(0.05~0.149μg/L)2020-7-27(治疗前)2.40.114.1748.05300012570304.84 2020-8-19(手术后半个月)1.6711.570.3940.818.632310.22 2020-11-683.3894.60.2723.72522.360.08 2021-5-645.382.290.3924.4116.791.570.19表3患者治疗前后甲状腺功能检查结果T a b.3 R e s u l t s o f t h y r o i d f u n c t i o n t e s t i n p a t i e n t s b e f o r e a n d a f t e r t r e a t m e n t时间T S H(正常值0.27~4.2m I U/L)F T3(正常值3.1~6.8p m o l/L)F T4(正常值12~22p m o l/L)T P O A B(正常值0~30I U/m l)T R A B(正常值0~1.75I U/L)2020-7-27(治疗前)0.0112.7560.380.720.25 2020-8-19(手术后半个月)0.013.8321.672020-9-30.563.160.27522.362讨论A I S在人群中发病率很低,其患病率为2/100000~5/100000[2],属于罕见病,A I S分为3类[3]:C A I S㊁部分型雄激素不敏感综合征(P A I S)㊁轻型雄激素不敏感综合征(MA I S)㊂A I S的诊断标准为:①染色体核型46X Y;②性腺为睾丸,可位于睾丸下降过程中的任何位置;③外生殖器为女性型,盲袋阴道,青春期无阴毛生长;④原发性闭经;⑤青春期有良好的乳房发育;⑥血浆L H和睾酮水平增高;⑦A R基因分析可发现有突变[4]㊂A I S的临床表现:不同类型的临床表现差异比较大㊂A I S的3种类型中,C A I S是男性假两性畸形中最常见的一种类型,在男婴中的发病率为1/ 64000~1/20000[5]㊂C A I S为X连锁隐性遗传性疾病,由于胚胎时期雄激素作用的完全缺失,患者出生时有男性性腺,但是外生殖器表现为女性,大部分患者都被当做女性抚养㊂C A I S由于对雄激素作用的完全抵抗所致,决定了具有46,X Y核型和功能性睾丸的人的女性表型㊂C A I S是由雄激素受体基因(A R)失活突变引起[6];由于雄激素受体对循环中的雄激素绝对不敏感,虽然睾丸分泌雄激素功能正常但却表现为女性性别特征㊂在高促性腺激素作用下C A I S患者血清睾酮水平高于雄激素受体正常的男性,同时在芳香化酶作用下血清雌二醇水平远远高于青春期后的男性,虽然低于正常女性,但仍足以诱导女性第二性征和维持女性的体形特征[7]㊂患者乳房虽然可以正常发育,但阴毛和腋毛稀少或没有,无月经来潮,阴道近端为盲端,长短不一㊂大部分患者因原发性闭经到医院就诊㊂P A I S的表型差异非常大,可能表现为隐睾㊁小阴茎㊁单纯尿道下裂㊁小阴唇融合等,P A I S主要取决于外生殖器对于雄激素的反应程度,所以P A I S患者性别养成存在差异,可能为男性也可能是女性㊂部分患者在青春期可以合并乳房女性化㊂MA I S患者大多数在出生时具有正常的男性表型,外生殖器发育正常,可以出现体毛稀少㊁小阴茎㊁阳痿等一系列男性化不全表现,或者仅仅表现为男性不育㊂刘清旭等[8]报道了中国39例㊃036㊃‘临床荟萃“2023年7月20日第38卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2023,V o l38,N o.7A I S的临床表现及临床特征,发现A R基因错义突变是A I S的主要原因,主要发生在A R基因的外显子㊂本研究病例为37岁,社会性别为女性,无A I S家族史,从小一直被当做女孩抚养,到青春发育后一直无月经来潮,18岁时曾经到当地医院就诊未能明确月经不来潮的原因㊂本次是由于腹胀㊁发热来诊,表现为女性外貌,乳房发育正常,外阴发育正常,阴道通畅,阴道为盲端,未见宫颈㊂甲胎蛋白486.66μg/L,血β-H C G1257030.00I U/L;血睾酮14.17μg/L,盆腔增强C T为盆腔占位性病变㊂经手术切除占位病灶后病理提示为:条状组织为睾丸组织,占位病灶为绒毛膜癌㊂外周血染色体为46X Y,外周血样本中检测到S R Y基因,外周血基因检查:A R基因突变(A R 基因有1个半合子突变);结合临床表现㊁病理报告结果及外周血基因检查;最终确诊为C A I S合并绒毛膜癌;该患者尚存在甲状腺功能异常,T S H0.01 m I U/L㊁F T312.75p m o l/L㊁F T460.38p m o l/L,表现为T S H降低,F T3㊁F T4增高,但是甲状腺彩色超声是正常的,患者T P O A B及T R A B均正常,不支持桥本甲状腺炎及G r a v e s病合并甲亢的诊断;考虑为H C G相关性甲亢;临床上容易误诊为弥漫性甲状腺肿合并甲亢㊂国外有报道以严重甲状腺毒症作为胃绒毛膜癌的首发临床表现[9],因此对于有甲状腺毒症临床表现,而甲状腺无肿大,甲状腺相关抗体正常的患者,除考虑甲状腺炎症等引起的甲状腺毒症外,尚需排除H C G相关的肿瘤;由于H C G与T S H在结构具有同源性,具有轻微的T S H样作用[10],可以促进合成甲状腺素和促进甲状腺生长,使血清中甲状腺激素水平升高,引起该患者发生多汗㊁心悸㊁手抖等高代谢症状㊂经过普萘洛尔对症治疗后症状好转,无需使用抗甲亢药物治疗;H C G降低后甲状腺功能会恢复㊂C A I S的诊断主要是根据临床查体及染色体检查,A R基因的检测和分析是确诊C A I S的主要方法;该患者染色体为46X Y,并存在S R Y基因,基因检查发现A R基因突变(A R基因有1个半合子突变)㊂A R基因位于X q11-12,包含8个外显子,共编码919个氨基酸,至今已发现超过1000个A R基因突变位点与A I S发病有关[11]㊂S R Y基因为睾丸发育的决定因子,该患者的性腺病理证实是睾丸组织,分泌雄激素的细胞主要是睾丸间质细胞,雄激素合成正常,但是由于A R基因突变导致雄激素未能发挥其正常作用导致A I S的发生㊂C A I S诊断主要与46X Y单纯性腺发育不全㊁17α-羟化酶缺乏及T u r n e r综合征鉴别,46X Y单纯性腺发育不全主要表现为外生殖器为女性,有正常阴道,有子宫和输卵管,无附睾和输精管,青春期无乳房发育㊂17α-羟化酶缺乏患者睾酮水平低下, 17-羟孕酮水平升高,无乳房发育,无子宫,常伴有高血压和低血钾㊂T u r n e r综合征患者女性表型,性幼稚,身材矮小,有女性外阴㊁条索状性腺,子宫和输卵管发育不全,但患者同时伴有蹼颈,肘外翻㊁等其他部位的异常表现,染色体检查为45X O㊂C A I S的治疗:C A I S患者的睾丸有发生肿瘤的风险,C A I S发生性腺肿瘤的风险可能随着年龄的增长而增加;据报道,在成年期保留性腺的患者中,性腺肿瘤的发病率为0.8%~22%[12];因此,建议预防性切除隐睾[13],隐睾切除时机很关键,目前推荐青春发育后一旦身高和乳房发育成熟即可行隐睾切除[14],如果青春期前发现睾丸恶变倾向需及时切除睾丸㊂本例患者由于不及时诊断,错过了手术切除睾丸的时机,到睾丸恶变合并滋养细胞恶性肿瘤后方才确诊㊂C A I S患者睾丸切除后需长期补充雌激素以维持女性第二性征[15],并补钙和维生素D防治骨质疏松症的发生;C A I S患者无子宫,但该患者阴道通畅,虽然可以过女性正常的性生活,但无生育功能;由于该患者存在生理的缺陷,可能存在悲观㊁抑郁㊁焦虑等情绪,因此必要时需提供适当的心理咨询㊂该患者术后半年随访甲状腺功能㊁H C G及T㊁F S H㊁L H等各项指标均正常,能正常生活㊂从患者的诊治经过中,我们体会到对于原发性闭经的社会性别为女性患者,必须做相关的检查并结合其性激素检查的结果,早期做染色体检查,一旦发现染色体异常行相关的基因检测,做到早诊断㊁早治疗,避免性腺肿瘤的发生㊂参考文献:[1] B a t i s t a R L,C o s t a E M F,R o d r i g u e s A S,e ta l.A n d r o g e ni n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e:Ar e v i e w[J].A r c hE n d o c r i n o lM e t a b,2018,62(2):227-235.[2] G u lía C,B a l d a s s a r r a S,Z a n g a r i A,e t a l.A n d r o g e ni n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e[J].E u r R e v M e d P h a r m a c o l S c i,2018,22(12):3873-3887.[3]S i n g hS,I l y a y e v aS.A n d r o g e ni n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e.2020J u n24.I n:S t a t P e a r l s[I n t e r n e t].T r e a s u r eI s l a n d(F L):S t a t P e a r l sP u b l i s h i n g;2021J a n–.[4]陈家伦.临床内分泌学[M].3版.上海:上海科学技术出版社,2012:696-697.[5]马若骛谢梅青.雄激素不敏感综合征雄激素受体基因突变的研究现状[J].中华生殖与避孕杂志,2017,11(37).947-950.[6] T y u t y u s h e v aN,M a n c i n i I,B a r o n c e l l iG I,e ta l.C o m p l e t ea n d r o g e n i n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e:F r o mb e nc h t o b e d[J].I n t JM o l S c i,2021,22(3):1264.[7]中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组.性发育异常的㊃136㊃‘临床荟萃“2023年7月20日第38卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2023,V o l38,N o.7儿科内分泌诊断与共识[J].中华儿科杂志,2019,57(6):410-418[8] L i u Q,Y i n X,L i P.C l i n i c a l,h o r m o n a l a n d g e n e t i cc h a r a c t e r i s t i c s o f a nd r o ge n i n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e i n39C h i n e s e p a t i e n t s[J].R e p r o dB i o lE n d o c r i n o l,2020,18(1):34.[9] Ñi g u e z-A r i z aNM,C u e n c aD,F r a n c o-G r a n i l l o J,e t a l.S e v e r et h y r o t o x i c o s i s a s i n i t i a l p r e s e n t a t i o n o f g a s t r i cc h o r i o c a r c i n o m a:Ac a s e r e p o r t[J].J M e dC a s eR e p,2022,16(1):159.[10]廖二元.H C G相关性甲亢.见:廖二元,英朝晖.内分泌学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2010:601. [11]刘荷,吴庆华,史惠容.46X Y女性性发育异常的遗传学病因研究进展[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2017,(36):492-497.[12] C h a u d h r y S,T a d o k o r o-C u c c a r o R,H a n n e m a S E,e t a l.F r e q u e n c y o f g o n a d a l t u m o u r s i n c o m p l e t e a n d r o g e ni n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e(C A I S):A r e t r o s p e c t i v ec a s e-s e r i e sa n a l y s i s[J].JP e d i a t rU r o l,2017,13(5):498.e1-498.e6.[13] B u k h a r lI,L i G,W a n g L.E f f e c t s o f a n d r o g e n r e c e p t o rm u t a t i o n o n t e s t i c u l a r h i s t o p a t h o l o g y o f p a t i e n t h a v i n gc o m p l e t ea nd r o ge ni n s e n s i t i v i t y[J].J M o l H i s t o l,2017,48(3):159-167.[14]陶虹江,陈捷,陈小燕.完全型雄激素不敏感综合征2例临床特点及处理[J].国际生殖健康/计划生育杂志,2020,39(2): 141-143.[15] L a n c i o t t i L,C o f i n i M,L e o n a r d iA,e ta l.D i f f e r e n tc l i n i c a lp r e s e n t a t i o n s a n d m a n a g e m e n t i n c o m p l e t e a n d r o g e ni n s e n s i t i v i t y s y n d r o m e(C A I S)[J].I n t JE n v i r o n R e sP u b l i cH e a l t h,2019,16(7):1268.收稿日期:2022-01-14编辑:张卫国㊃236㊃‘临床荟萃“2023年7月20日第38卷第7期 C l i n i c a l F o c u s,J u l y20,2023,V o l38,N o.7。

“双性人”真的存在吗？近些年来，不少影视作品（如曾经斩获多项大奖的《我是男孩，也是女孩》）之中都出现了一个全新的群体——“双性人”，他们虽然从外表上看仅仅像是普通的男性和女性，但却同时拥有男性和女性的性征，这不仅仅为他们的生活带来了无数困扰，也令他们经常成为歧视的受害者。

不过，影视作品中所描述的“双性人”，在现实中是否存在？如果真的存在这样的一个群体，那么他们的生活要怎样才能够重回正轨？其实，这些问题在如今，已经有了明确的答案。

为什么说“男女有别”？从小到大，估计每个人都听了很多遍“男女有别”这个词，却少有人知道男性和女性之间的差别究竟从何而来。

事实上，男性和女性在生理上的诸多差别，都来源于性染色体的不同——女性的性染色体为两条X染色体，而男性则为一条X 染色体和一条Y染色体，正是那条仅在男性之中出现的Y染色体，决定了“男女有别”的命运。

在人类的胚胎初期（胎儿8周之前），胎儿发育并不会产生性别差异，此时胎儿体内虽然存在原始性腺组织，但该组织并没有进一步分化，因此胎儿的性腺仍是“一张白纸”。

但第8周可谓是一个性别分化的“分水岭”：男性胎儿的睾丸将在第8周开始发育，并在第10周产生较为明显的睾丸组织（此时胎儿的性别即可通过B超加以鉴定），胎儿体内的女性原始性腺（苗勒管，该组织发育后产生女性的子宫、阴道等组织）也会随之“隐退”；但女性胎儿在这段时间内，也会相应地发育出卵巢，在卵巢的“指挥”下，男性原始性腺（沃尔夫管，该组织发育成男性外生殖器）会逐渐消失，仅残留有一个代表“它曾经来过”的无用组织。

关于性别决定，其实在很长一段时间内，尽管科学家们已经能够通过各种手段观察到人类等哺乳动物胎儿的性腺发育，但这一过程背后的机理却没有人能知道。

而在20世纪90年代的一系列实验之中，科学家发现了决定性别的最重要基因SRY（Y染色体性别决定区）。

存在于Y染色体上的SRY基因，会在男性胎儿发育的第8周启动表达，从而指导胎儿的睾丸发育，而一旦睾丸发育完成，身体即会意识到“胎儿性别为男性”，从而启动男性性腺发育（在雄激素的作用下完成）并“指挥”苗勒管的退化（在抗苗勒管激素的作用下完成）。