医疗报销申请书

  • 格式:docx
  • 大小:12.05 KB
  • 文档页数:3

医疗报销申请书

一、申请人基本信息

姓名:XXX

性别:X

年龄:XX岁

身份证号码:XXXXXXXXXXXXX

户籍地址:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

联系电话:XXXXXXXXXXXX

二、就诊医院及医生信息

就诊医院名称:XXX

就诊医生姓名:XXX

三、病情描述及治疗情况

在XXXX-XX-XX,本人突发XXXX疾病,于同日到就诊医院接受治疗。经XXXX医生诊断,认为需要XXXX治疗,并开具了相应的医疗处方。

经过XXXX天的治疗,我的病情已经得到了明显的缓解,但是还需要继续治疗。在治疗过程中,我一共购买了XXXX元的药品和消耗品,详见下表: 药品名称 规格 数量 单价 总价

XXX XX XX XXXX元 XXXX元

XXX XX XX XXXX元 XXXX元

XXX XX XX XXXX元 XXXX元

XXX XX XX XXXX元 XXXX元

XXX XX XX XXXX元 XXXX元

以上药品均是本人在医院专业药房购买,没有向其他平台或个人购药。

注:表格内数据仅供参考,实际情况以药房药品清单为准。

四、申请报销的药品清单及金额

1. 药品名称:XXX,规格:XX,数量:XX,单价:XXXX元,总价:XXXX元;

2. 药品名称:XXX,规格:XX,数量:XX,单价:XXXX元,总价:XXXX元;

3. 药品名称:XXX,规格:XX,数量:XX,单价:XXXX元,总价:XXXX元;

4. 药品名称:XXX,规格:XX,数量:XX,单价:XXXX元,总价:XXXX元;

5. 药品名称:XXX,规格:XX,数量:XX,单价:XXXX元,总价:XXXX元。

本人申请报销金额为:XXXX元。 五、其他材料

1. 医保卡或者银行卡原件及复印件;

2. 医生给出的诊断证明;

3. 医生开具的药品处方。

六、申请人声明

在此,我郑重声明:所填写及提供的所有申请信息均真实、准确、无误,如有不实之处,本人愿意承担相应的法律责任。本人同意并愿意接受相关职能部门的核查,如有问题本人愿意承担全部责任。

申请人签名:__________________________

日期:__________________________