检验项目申请单模板

临床免疫检验项目申请单

年 月 日 联号：

姓名 性别 □ 男 年龄 住院号 检验号

□ 女

科别 床号 临床诊断 医师签名

标本类型 □ 血液 □ 尿液 □ 胸水 □ 腹水 □ 脑脊液 □ 关节液 □ 其它

□7511 输血前检查 □7544 乙肝标志物 □ 0814 体液免疫功能检测

肝炎标志物

人类免疫缺陷病毒抗体（HIV）

梅毒螺旋体特异性抗体 乙肝表面抗原(HBsAg)

乙肝表面抗体(HBsAb)

乙肝e抗原(HBeAg)

乙肝e抗体(HBeAb)

乙肝核心抗体(Anti-HBc) 免疫球蛋白G(IgG)

免疫球蛋白A(IgA)

免疫球蛋白M(IgM)

补体C3

补体C4

□ 肝炎标志物 肿瘤标志物 杂项

甲肝抗体-IgM(Anti-HAV)

乙肝表面抗原(HBsAg)

乙肝表面抗体(HBsAb)

乙肝e抗原(HBeAg)

乙肝e抗体(HBeAb)

乙肝核心抗体(Anti-HBc)

乙肝核心抗体IgM(Anti-HBcIgM)

乙肝前S1抗原

丙肝抗体(Anti-HCV)

丁肝抗体(Anti-HDV) ★

戊肝抗体(Anti-HEV) ★ □ 9501 甲胎蛋白(AFP) □ 0905 细菌抗体

□ 9502 癌胚抗原(CEA) □ 肥达氏反应

□10939 糖类抗原蛋白125(CA125) □ 外斐氏反应

□10939 糖类抗原蛋白(CA153) □ 4159 EB病毒抗体*

□10939 糖类抗原蛋白199(CA199) □ 0864 甲肝抗体-IgM(Anti-HAV)

□ 9810 总前列腺特异性抗原(PSA) □ 0877 丙肝抗体(Anti-HCV)

□ 9809 游离前列腺特异性抗原(FPSA) □ 丁肝抗体(Anti-HDV)

北京大学第一医院

住院患者外送检验项目申请单（1）

科别: 送检标本: 血 尿 胸腹水 痰 其他 病历号:

姓名: 性别: 年龄: 岁

临床诊断:

标本采集时间:20 年 月 日 时 分

注：外送标本不需要扫条码，标本及申请单可送一部、二部、三部检验科。请留出足够外送时间。

代谢物检测说明实验时间取样要求1儿茶酚胺组合（外送）（尿）肾上腺素/去甲肾上腺素/多巴胺每周三、五尿标本第一次取样前容器中加10ml盐酸，当尿量达到1000ml后,再加5ml盐酸，，4℃保存，记24小时尿量，混匀后留取15ml尿样送检。如当天送检4℃保存即可，如当天不能送检，-20℃保存，可保存3天。2儿茶酚胺组合（外送）（血）肾上腺素/去甲肾上腺素/多巴胺每周三、五血标本绿头管8ml，送检验科分离获得血浆。如当天送检4℃保存即可，如当天不能送检，-20℃保存，可保存3天324小时尿-17酮类固醇17-Keto周一至周五尿标本记24小时尿量，4℃保存，混匀后留取10ml尿样送检4胰岛素抗体A-INS每周二、四红/黄头管4ml5胰岛素样生长因子IGF-1每周二、四红/黄头管4ml6降钙素CT每周四红/黄头管4ml717α—羟孕酮17-OHP每周五红/黄头管4ml重金属检测说明实验时间取样要求8微量元素五项（原子）Ca\Zn\Cu\Fe\Mg周一至周五绿头管4ml9血铅测定Pb每周二次绿头管4ml10尿铅测定Pb每周二次晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右11尿铜测定Cu每周二次晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右12尿锌测定Zn每周二次晨尿，置于纯净水瓶中，需250ml左右毒物鉴定说明实验时间取样要求13尿吗啡快速测定尿吗啡周一至周五无菌尿杯，需50ml左右其他项目要求送检的机构名称14其他：申请医师： 申请日期： 年 月 日

第 1 页 共 4 页 特种设备检验申请书

尊敬的特种设备检验管理部门：

我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：

一、基本信息：

1. 申请单位名称：

（公司名称）

2. 统一社会信用代码：

（统一社会信用代码）

3. 申请单位地址：

（公司地址）

4. 法定代表人/负责人：

（法定代表人/负责人姓名）

5. 联系电话：

（联系电话）

6. 申请日期：

（申请日期）

二、特种设备信息：

1. 特种设备名称：

（特种设备名称）

2. 生产厂家：

（生产厂家名称）

3. 设备型号： 第 2 页 共 4 页 （设备型号）

4. 设备出厂编号：

（设备出厂编号）

5. 设备安装地点：

（设备安装地点）

6. 使用单位名称：

（使用单位名称）

7. 特种设备类别：

（特种设备类别）

8. 设备使用压力（容量）：

（设备使用压力（容量））

9. 设备投用日期：

（设备投用日期）

10. 设备使用证编号：

（设备使用证编号）

11. 设备使用登记代码：

（设备使用登记代码）

三、检验项目及要求：

本次申请的特种设备检验项目及要求如下：

1. 外观检查：

检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。 第 3 页 共 4 页 2. 内部结构检查：

检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。

3. 安全阀测试：

检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。

4. 管道连接检查：

检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。

5. 运行试验：

检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。

6. 检验报告编制：

检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。

四、附件清单：

1. 申请单位营业执照副本复印件；

医院检验申请单

引言概述：

医院检验申请单是医疗机构用于向实验室提交患者检验项目的申请表格。它记录了患者的个人信息、医嘱信息、医生信息以及需要进行的检验项目等内容。正确填写和使用检验申请单对确保患者检验结果的准确性和医疗质量至关重要。

一、患者信息

1.1 姓名、性别、年龄：患者的基本个人信息是检验申请单上必须填写的内容，用于确保检验结果与患者匹配。

1.2 住院号、门诊号：患者的住院号或门诊号是医院内部用于识别患者的唯一标识，有助于实验室准确记录检验结果。

1.3 联系方式：患者的联系方式有助于医院在需要时与患者取得联系，例如通知检验结果或进一步诊疗。

二、医嘱信息

2.1 临床诊断：医生在检验申请单上填写患者的临床诊断信息，有助于实验室了解患者的病情背景，选择合适的检验项目。

2.2 检验项目：医生在检验申请单上勾选需要进行的检验项目，确保实验室能够准确进行相应的检验。

2.3 采样时间和采样部位：医生在检验申请单上指定患者的采样时间和采样部位，确保检验结果的准确性和可靠性。

三、医生信息 3.1 医生姓名、科室：医生在检验申请单上填写自己的姓名和所在科室，有助于实验室了解医生的医嘱来源。

3.2 医生签名：医生在检验申请单上签名确认，表示对检验项目的选择和患者信息的核实，确保医嘱的准确性和合法性。

3.3 医生联系方式：医生的联系方式有助于实验室在需要时与医生取得联系，进一步核实医嘱信息。

四、检验项目

4.1 血液学检验：包括血常规、凝血功能等项目，用于评估患者的血液情况。

4.2 生化检验：包括肝功能、肾功能等项目，用于评估患者的器官功能情况。

4.3 微生物学检验：包括细菌培养、病毒检测等项目，用于诊断患者的感染情况。

五、注意事项

5.1 填写规范：检验申请单上的信息应填写清晰、准确，避免出现错误或遗漏。

5.2 保密性：医院应严格保护患者的个人信息，避免信息泄露。

5.3 及时送检：医院应及时将填写完整的检验申请单送交实验室，确保检验项目能够及时进行。