心肺复苏的气道管理
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心肺复苏的气道管理
心肺复苏的气道管理重症行者翻译组 白静 金春华 王晓猛综述的目的文章评估了关于院内及院外心肺复苏（CPR）时气道管理的最新科学证据。最新研究成果观察性研究表明，院内心脏骤停当使用高级气道技术时，应用“无流量比率”作为一个替代指标可改善CPR质量。一项注册研究显示，初次尝试置管失败与自主循环恢复平均延迟3min密切相关。一项前瞻性观察性研究表明，视频喉镜的使用与初次置管成功率93%相关，且在经验缺乏和丰富的医生之间无差异。一项注册研究表明，院外心脏骤停时，与声门上气道装置相比，插管可获得更好的预后。但是，无证据表明应用高级气道装置比基础气道装置可获得更好的预后。一项观察性研究报道，声门上气道装置i-gel初次置管成功率为90%，而且比Portex Soft Seal 喉罩更容易建立。其他观察性研究显示，院外喉管初次置入成功率比预想的要低，这一装置的并发症可能影响之后最终的气道管理，以及整体疾病的预后。概要CPR时气道管理的最近研究主要依据注册表和观察性研究。前瞻性随机试验设计需要明确心脏停搏时气道管理的最佳方法，但尚未完成。前言心肺复苏（CPR）时气道管理是一个永恒的话题。氧合和通气是管理心脏骤停患者不可或缺的一部分。根据目前CPR指南，医疗专业人员可使用各种气道装置及通气技术。包括最初CPR时仅仅胸外按压，同时予以高流量面罩或球囊-面罩辅助通气，以及几种声门上气道装置（SGA）和气管插管（插管）。然而，最佳策略（基础 VS 高级气道管理）和技术（球囊-面罩通气 VS SGA VS 插管）仍然是未知的。而且，在复苏过程中基础及高级气道置入的最佳时机也是不确定的。依据之前发表的一篇综述，我们更新了CPR中的核心问题。在这篇文章中，我们讨论了最近发表的关于心脏骤停气道管理的研究，并强调了新的证据。 方法我们使用关键字“气道管理”和“心肺复苏”作为自由文本和 MeSH 词表对 PubMed 数据库进行检索，确定相关研究[检索策略：“气道管理”和（“心肺复苏”或[（“院外”）或（“院内”）]和“心脏骤停”]。我们也手工检索了相关文章及综述的参考文献和书目。筛选引文，回顾2013年6月至2014年9月发表的会议预定义纳入/排除标准的研究。包括院内和院外心脏骤停患者气道管理的研究。我们排除了人体模型和动物试验研究，和那些不能与其他临床情况鉴别的有关心脏骤停的文章。确认所有相关文章包含在此文章中。院内心脏骤停气道管理及心肺复苏质量不间断的高质量胸外按压的意义（价值）是毋容置疑的。其低的无流量比率（NFR）结果可保证有效的心脑灌注。一项关于院内心脏骤停成年患者的前瞻性观察性研究，与持续球囊-面罩辅助通气作为对照组进行比较，在高级气道装置[喉管或喉罩（LMA）]置入前后，使用Q-CPR装置（飞利浦医疗系统，UK）评估CPR质量。置入气管导管和LMA需要的时间相似：气管导管中位时间为15.8s[四分位范围（IQR）6.8-19.4] VS LMA中位时间为8.0s（IQR 5.5-15.9）（P=0.1）。与球囊-面罩作为基线比较，高级气道置入的时间与改善NFRs密切相关：气管导管置入（n=50）可改善NFR从基线中位值0.24（IQR 0.17-0.40）至0.15（IQR 0.09-0.28）P=0.012，而LMA置入（n=25）改善NFR从基线中位值0.28（IQR 0.23-0.40）至0.13（IQR 0.11-0.19）P=0.0001。单纯应用球囊-面罩通气的患者（n=25）NFR无明显变化：基线中位值0.29（IQR 0.18-0.59）VS 0.26（IQR 0.12-0.37），P=0.888。Yeung等得出结论：院内心脏骤停患者使用高级气道技术可改善CPR质量。一旦高级气道置入成功则便于持续CPR。但是，没有考虑到在置入高级气道期间发生的任何困难及并发症，使用替代标志物意味着这些结果应该谨慎解释。 气管插管失败Kim等采用成人非创伤性院外心脏骤停（OHCA）注册表，分析了初次尝试气管插管失败与自主循环（ROSC）恢复间的关系。被送至急诊科至自主循环恢复的院外心脏骤停患者（n=77；15%）初次尝试气管插管失败与插管成功患者（n=435）比较，实现自主循环恢复的未校正及校正后的比值比（ORs）分别为0.50[95%置信区间（CI）0.31-0.81]、0.40（95%CI 0.23-0.71）。多元回归分析显示初次尝试气管插管失败与自主循环恢复（3.08min，95%CI 0.08-5.80）平均延迟3min密切相关。竞争风险回归分析显示，在院内心脏骤停15分钟内（校正后的亚风险比为0.52，95%CI 0.35-0.79）初次尝试插管失败的患者ROSC恢复的比率相当低。虽然该研究也存在观察性研究设计的缺陷，但仍提示院内插管失败与OHCA不良预后密切相关。 视频喉镜的使用在一项为期1年的前瞻性观察性研究中，Park等评估了急诊科医生在院内CPR时插管的执行情况。所有的复苏过程都用录像记录下来，并进行回顾性分析。71名心脏骤停患者，使用视频喉镜在没有严重中断按压的情况下初次插管成功率为93%。尽管可能是由于样本量相对较小的原因，初次插管成功率（97
VS 88%，P=0.187）或直至插管成功的中位时间（41.5 VS 42.0s，P=0.842），在经验缺乏和丰富的医生之间未发现差异。视频喉镜装置可为院内心脏骤停提供有效、快速、成功的气管插管，而且，在不久的将来可以得到广泛的应用。他们的应用还需通过随机临床试验进一步研究。 气管导管位置的确认在一项前瞻性观察性研究中，Chou等采用了实时超声导向评估气管导管位置，并排除误入食管。89名院内CPR患者，误入食管率为7.8%（n=7）。气管超声导向的敏感性、特异性、阳性预测价值和阴性预测价值分别为100%（95%CI 94.4-100%）、85.7%（95%CI 42.0-99.2%）、98.8%（95%CI 92.5-99.0%）和100%（95%CI 54.7-100%）。阳性似然比和阴性似然比分别为7.0（95%CI：1.1-43.0）和0.0。实时气管超声导向可能是一种CPR时不需中断胸外按压确认气管导管位置的精确方法。虽然与二氧化碳图波形比较其有效性是未知的，但是气管超声导向在复苏时对于受过培训的检查者来说可能是非常有用的，而且这一技术高度依赖检查者的技能。院外心脏骤停心脏骤停的气道选择一项来自McMullan等人的研究旨在提高心脏骤停存活率的注册研究，评估并比较了院前接受气管内插管（ETI）、声门上气道（SGA），以及没有接受高级气道干预的三类OHCA患者的预后。OHCA患者共10691例，接受ETI 5591例，接受SGA 3110例，没有接受高级气道干预的1929例。三类患者复苏后未校正的神经功能完整的存活率分别为：ETI 5.4%，SGA 5.2%，无高级气道18.6%。与SGAs相比，ETI患者能获得更高的自主循环恢复率（OR 1.35, 95% CI 1.19–1.54）、入院生存率（OR 1.36, 95% CI 1.19–1.55）、院内存活率（OR 1.41, 95% CI 1.14–1.76），和出院后具有良好的神经功能预后（OR 1.44，95%CI 1.10-1.88）。然而，与ETI或SGA相比，没有接受高级气道的患者具有更高的入院生存率(OR 1.31，95% CI 1.16–1.49)、院内存活率(OR 2.96，95% CI 2.50–3.51)，和出院后更好的神经功能预后 (OR 4.24，95% CI 3.46–5.20)。这些研究结果与最近发表的meta分析的结论相仿，概括了到目前为止的相关证据。然而，不幸的是，类似于之前发表的其他研究，提高心脏骤停存活率的注册研究也存在观察性研究设计的缺点，气道管理方式的选择可能取决于与生存率相关的临床特征。特别是早期实现ROSC的患者不太可能实施更高级的干预措施，且极有可能获得一个好的预后。 声门上气道装置：i-gel喉罩在一项观察性研究中，Ha¨ske等人评估了OHCA 患者CPR
时由护理人员（n=63）和急诊医师（n=7）置入SGA i-gel喉罩（Intersurgical，圣奥古斯丁，德国）。其成功置管率第一次为90%，第二次为7%，第三次为3%。置管难易度报道分别为容易的占80%（n=56），中等难度占4% (n=3)，困难置管占16% (n=11)。通气时无漏气、中等量漏气、大量漏气无胸廓起伏分别为80% (n=56)，17%
(n=12)，and 3% (n=2)。Ha¨ske等人发现声门上气道置管的难易度与密封的材质密切相关(r =0.99，P =0.02)。有74%(n=52)的CRR 患者可以应用i-gel喉罩SGA 实现在不中断胸外按压的同时不停顿通气。96%的CPR患者评估有充足、有效的通气。
为了回顾分析在OHCA中i-gel喉罩的使用，Duckett等开展了两项回顾性临床研究，均为期一个月。证实SGA i-gel喉罩在OHCA中经常使用来保证气道通畅。在第一项和第二项研究中，喉罩置入的成功率高于气管插管(94 vs. 90% and 92 vs. 86%)。然而，该文献证据级别较低（11%）。Duckett等观察到与气管插管比较，为了实现更快地人工气道建立和更高的置入成功率，i-gel喉罩的使用在持续增加。
Middleton等完成了一项纳入51例OHCA患者的随机研究（年龄≥12岁，≥30kg）。病人被随机分配使用i-gel喉罩或者Portex
Soft Seal LMA喉罩。与后者相比，i-gel喉罩具有更高的成功率[90% (18/20) vs. 57% (16/28), P =0.023]，相同的置管尝试次数（1 vs. 1，P =0.67）。也就是说相比Portex Soft Seal LMA喉罩，i-gel喉罩大概有58%更高成功置入的可能性(危险比1.58，95% CI 1.11–2.24)。置管难易评分也优于Portex Soft Seal LMA喉罩(2 vs. 3，P＜0.0001)。这是一个重要的研究，因为其在OHCA期间，成功实现了患者气道管理策略的随机性；然而，样本量还是非常小的，虽然表明患者随机分组试验成为可能，但并没有解决心脏骤停气道管理的最主要问题。 声门上气道装置：喉管在一项前瞻性研究中， Mu¨ller 等人调查了为期3.5年的OHCA成年患者医务人员对一次性喉管的使用。该研究包括130次置管尝试，第一次成功率为83%，10%第二次尝试成功。7%喉管置管失败（n=9），20%不能实现有效的通气和氧合。66%的患者采用一次性喉管作为一线选择，代替球囊面罩。Mu¨ller 等人报道了29例（22%）并发症，包括气囊内压力问题、呕吐/返流、不易固定、舌头肿胀以及喉部痉挛。
在另一项观察性研究中，La¨nkima¨ki 等人调查了300名受过训练的现场急救人员在院外CPR过程中使用喉管的情况。这些现场急救人员在64例OHCA患者中使用了一次性喉管。初次置管成功率为72%（46/64），20%第二次尝试成功（13/64）。现场急救人员认为置管容易的为86%（55/64），置管时间中位数的23秒（3–240s）。
