经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果观察

经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的效果观察

目的：评价经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的安全性和效果。方法：应用经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症，采用视觉模拟疼痛评分（visual analogue

scale，VSA）和Macnab标准对术前、术后1个月及末次随访时患者疼痛状况进行评分和疗效评价。结果：本组患者无术中硬脊膜撕裂和血管、神经损伤等并发症。术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为（8.85±1.25）分、（3.15±0.48）分和（1.79±0.23）分，术后1个月及末次随访时与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。参照Macnab疗效评定标准，优64例，良10例，可4例，差2例，优良率92.5%。结论：经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症安全、有效。

标签： 椎间孔镜； 腰椎间盘突出症； 经皮； 微创性； 并发症

腰椎间盘突出症是一种常见的多发病，严重危害人类的健康，妨碍人类的正常生活。传统的保守治疗不能从根本上缓解突出物对脊髓和神经根的机械性压迫，而开放手术存在创伤大、出血多、破坏脊柱的后部结构，恢复缓慢等不足[1]。自20世纪70年代以后，微创技术治疗腰椎间盘突出症不断问世[2]。由于该技术具有创伤小、出血少、并发症少、基本上不破坏脊柱的稳定性、患者痛苦小、恢复快等优点，深受医生和患者的欢迎。经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是具有代表性的微创脊柱外科技术之一，其优势在于经皮内镜直视下摘除脱出、游离、巨大突出的髓核组织，对受压神经直接进行减压，不破坏脊柱的生物力学稳定性，疗效确切，正逐渐被国内同行所接受[3-4]。自2012年2月-2013年5月，笔者所在医院采用PELD技术治疗腰椎间盘突出症80例，术后经1～15个月（平均7.3个月）短期随访，优良率92.5%，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者共80例，男53例，女27例，平均年龄49.96岁（24～72岁），病史3个月～20年，平均9.7个月。突出间隙腰3/4节段1例，腰4/5节段49例、腰5/骶1节段29例，同时行腰4/5腰5/骶1节段手术1例。2例为开放手术术后复发病例。所有患者全部为椎间孔入路。本组患者均以腰痛伴下肢疼痛、麻木为首诊主诉，均经保守治疗效果不佳或症状持续严重。纳入标准：（1）腰痛伴有一侧或双侧下肢放射性疼痛，腿痛重于腰痛；（2）患者出现对应的下肢肌力减弱、感觉麻木，腱反射减弱，患肢直腿抬高试验阳性；（3）影像学检查显示与症状体征一致的腰椎间盘突出、脱出、游离、中央型、椎间孔型及极外侧型突出者，突出物轻度钙化者；（4）腰椎X线片无明显腰椎失稳者，CT及MRI检查没有重度椎管狭窄；（5）经过正规保守治疗3个月后症状无缓解或者症状无明显改善。排除标准：（1）精神疾患不合作者；（2）凝血机制异常；（3）突出物完全钙化；（4）合并肿瘤和骨折者；（5）腰椎间盘膨出者。

1.2 术前准备

术前仔细询问患者病史，进行详细的体格检查，认真阅读X线片、CT及MRI，分析病变部位与临床症状及体征的相吻合程度。确定最佳穿刺入路，根据腰椎正侧位X线片和CT或MRI进行相关角度和距离测量，设计出穿刺路径。

1.3 手术器械

（1）德国产SPINENDOS公司生产的椎间孔镜和配套手术工具；（2）Ellman低温射频消融机；（3）STOR公司生产的冷光源、摄像机；（4）GE公司生产的C型臂X线机。

1.4 手术方法

患者取俯卧位，腹部垫空，调整手术床和体位尽量保持腰椎前屈。术前C臂透视定位确定目标椎间盘和皮肤的进针点，穿刺点的角度及旁开距离根据患者术前CT和MRI、腰椎正侧位X线片来选择，穿刺技术采用靶向穿刺，进针点一般位于患侧脊柱后正中线旁开10～15 cm，与冠状面成10°～25°角。局麻采用0.5%利多卡因+芬太尼0.05 mg联合镇痛药物下进行手术，18号穿刺针逐层麻醉肌肉、筋膜、关节突，术中根据正侧位X线透视调整穿刺方向，抵达突出部位后进入椎间盘内。美蓝+欧乃派克（1∶3配制）1～5 ml混合后注入椎间盘内造影。套针置换为导丝后，导丝入口做一长约7 mm手术切口，逐级应用扩张管，必要时用环锯配合下，磨除少量上关节突外部，扩大外侧椎间孔，最后置入斜面工作套管，理想通道摆放位置应将其通道开口置于椎间盘突出和压迫神经根的稍内侧。插入内镜用含庆大霉素（24万U/3000 ml）的生理盐水连续冲洗，内镜监视下观察蓝染的退变髓核组织，完成突出椎间盘摘除、神经根减压、纤维环成形、低温射频止血、消融部分残留髓核等操作。探查硬膜囊行走神经根及出口神经根暴露良好，患者诉说症状明显好转或者消失，减压完成后，拔出工作套管，缝合伤口，无菌辅料覆盖，术毕。见图1。

注：患者，女，74岁，腰4/5椎间盘脱出症。a示术前MRI；b、c示术中工作套管经椎间孔入路；d示术中摘除脱出游离蓝染的髓核

1.5 术后处理

术后患者3 h即可腰围保护下床行走。术后常规给予3 d抗生素、激素、脱水剂，观察无特殊情况后术后3～5 d即可出院，1个月后去除腰围，开始腰背肌康复锻炼，4～6周内避免剧烈活动或重体力劳动[5-6]。

1.6 观察指标

疗效采用视觉模拟评分法（VAS）对术前、术后1个月及末次随访患者疼痛状况进行评分，同时采用改良MacNab标准进行疗效评价。

1.7 统计学处理

所得数据采用SPSS 17.0处理，计数资料采用字2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果

本组病例全部在局部麻醉下顺利完成穿刺和工作套管置入，未发生神经根和脊髓损伤，无腹腔脏器和重要血管损伤，无椎间隙感染等并发症，全部患者在术后即刻均有不同程度疼痛、麻木缓解，48例患者直腿抬高试验恢复正常，10例有明显改善。术后第2～7天，9例患者感觉患侧下肢疼痛加重，6例感觉大腿后侧小腿外侧、后外侧或足背侧感觉麻木或麻木加重和针刺样感、蚁走感、发凉感、烧灼感，均在3～20 d缓解；本组病例全部得到随访，随访1～15个月，平均7.3个月。疗效采用VAS评分评定，术前、术后1个月及末次随访时VAS评分分别为（8.85±1.25）分、（3.15±0.48）分和（1.79±0.23）分，术后1个月及末次随访时与术前比较差异均有统计学意义（P＜0.01）。采用改良MacNab标准评价：优64例，良10例，可4例，差2例，优良率92.5%。

3 讨论

利用微创手术治疗腰椎间盘突出症具有损伤小、恢复快、基本上不破坏脊柱运动关节等优点[7]。经皮椎间孔镜下治疗腰椎间盘突出症技术，是近年来国内外迅速发展的微创手术技术，它是利用一组特有的手术机械，经后外侧途径直接通过椎间孔三角区摘除突出的椎间盘组织，从而达到手术所要取得的效果。由于该技术手术过程中不需要牵拉神经根和硬膜囊，所有的手术操作均是在固定的工作套管内进行的，不会影响到椎管内的神经组织，手术辅助应用的低温射频消融技术可有效地止血，这样可以防止手术后椎管内黏结，局部麻醉下手术更提高了整个手术的安全性。

3.1 PELD技术优点

通过临床观察及总结，经皮穿刺椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症具有以下优点：（1）手术的全过程都是在局部麻醉下完成的，术中医生和患者可以相互交谈，患者有任何的不适感觉可以及时反馈给医生，这样既可以避免麻醉风险又可以减少手术对脊髓和神经根可能造成的损伤。（2）手术创伤小，皮肤切口不到1 cm，术后患者切口基本没有疼痛。（3）手术出血少，并发症少，对椎旁肌肉、韧带和椎管内结构干扰较小，可以减少术中的出血，使术后发生椎体不稳的可能性大大降低。（4）手术时间短，患者术后恢复快，住院时间短。（5）椎间孔镜下手术可以直接摘除突出的髓核组织，减压直接彻底，手术效果好。

3.2 PELD操作要点体会及不足之处

（1）术前应认真阅读X线片和CT或MRI，充分了解手术节段椎间孔的形状和大小，设计出精确的穿刺路径。（2）本技术的特点是靶向穿刺，穿刺针瞄准的是突出物或椎间盘的后1/3部位，根据术前影像中突出的椎间盘位置选择合适的旁开距离和角度，工作通道到达突出物或经过突出的椎间盘进入椎管前方，直

接摘除突出的髓核组织，因此穿刺技术是PELD的关键技术。（3）在开展本技术之前要经过严格的专业培训，前20例手术最好要有带教老师指导手术，防止出现重大并发症。（4）本技术有陡峭的学习曲线，医生必须熟悉腰椎间孔隙内解剖结构和内镜下及显示器上对解剖结构的准确辨认能力。（5）对所选适应证要求比较严格，椎间孔镜技术有其存在的局限性并不能完全代替开放手术[8]，有效果差2例就是因为所选适应证过宽，患者伴有骨性腰椎管狭窄导致疗效不理想。

经皮椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症，具有创伤小、出血少、直接减压、并发症少、恢复快、基本不破坏脊柱生物力线的稳定性，对腰椎破坏小等优点[9]。短期疗效明显，进一步缩短了腰椎间盘突出症保守治疗与开放手术之间的距离，是一种安全有效，更具微创意义的手术技术[10]。本技术对适应证选择比较严格，具有广阔的发展前景。

参考文献

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[2]唐天驷，郑召民.积极健康地发展我国微创脊柱外科[J].中国脊柱脊髓杂志，2003，13（2）：69-70.

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[4]王建，周跃，张正丰，等.经皮内窥镜下腰椎间盘切除术治疗极外侧型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，2008，18（7）：494-497.

[5]许芬.经皮椎间孔镜治疗椎间盘突出症的护理体会[J].中外医学研究，2014，12（1）：89-90.

[6]梁秋霞.临床护理路径对腰椎间盘突出症患者的影响分析[J].中国医学创新，2013，10（4）：63-64.

[7]刘海军，王文，刘中俊，等.经皮椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症59例疗效分析[J].中国医学创新，2014，11（15）：65-68.

[8]王伟.椎板开窗潜行减压治疗腰椎间盘突出的临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10（14）：21-23.

[9]李忠东.微创手术治疗腰椎间盘突出症68例临床分析[J].中外医学研究，2014，12（8）：113-114.

[10]叶乐，郑拥军，王祥瑞.经皮椎间孔脊柱内窥镜技术治疗腰椎间盘突出症59例疗效分析[J].中国疼痛医学杂志，2013，11（11）：102.