1.风湿性心脏病 2.慢性心功能不全 3.1型呼吸衰竭 4.肺部感染
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1.风湿性心脏病 2.慢性心功能不全 3.1型呼吸衰竭 4.肺部感染
2019-05-13 17:57 入院记录 姓名：
黄水林 出生地：
江西景德镇 性别：
男 民族：
汉族 年龄：
51 岁 入院日期：
2019-05-13 14:46:33 婚姻：
未婚 记录日期：
2019-05-13 17:57 职业：
无职业 病史陈述者：
患者家属 工作单位：
无 住址：
景德镇市昌江区竞成镇里村前街 【主诉】 咳嗽、 咳痰 1 月，
双下肢浮肿 2 周。
【现病史】 患者家属代诉缘于 1 月前无明显诱因出现咳嗽、
咳痰， 痰为黄色粘液状， 不易咳出， 伴轻度胸闷、 气逼， 无痰中带血、 胸痛， 无畏寒、 发热。
半月前咳嗽、 胸闷、 气逼加重，并出现双下肢及颜面部水肿，
为轻中度凹陷性水肿， 晨轻暮重， 伴四肢乏力、 食纳下降， 夜间尚能平卧， 无腹痛、 腹胀、 反酸、 嗳气、 厌油、 皮肤黄染， 家人发现上述情况后遂将患者遂至我院门诊就诊， 门诊拟双下肢浮肿原因待查 收入院。
病程中， 患者感头昏、 心慌，无头痛、 视物不清， 精神睡眠食纳差， 大、 小便正常， 体重无明显改变。
【既往史】 既往幼时曾患有脑膜炎， 留有智力低下、 肢体功能障碍等后遗症， 8 年头部曾受枪击外伤， 当时未行手术治疗， 至今颅内仍留有 3 枚子弹， 无高血压、 糖尿病、 冠心病病史， 无肝炎、 结核等传染病史。
无手术、 输血史。
无药物过敏史。
预防接触史不详。
【个人史】 生于原籍， 久居当地。
未到过疫区及牧区久住。
无烟酒等不良嗜好。
有毒有害物质接触史不详。
否认性病冶游史， 居住环境差。
【婚育史】 尚未婚配、 生育。
【家族史】 否认家族性遗传病史。
【体 格 检 查】 体温 36.5 ℃ 脉搏 123 次/分 呼吸 28
次/分 血压 94/78mmHg 一般情况：
发育正常， 营养中等， 自动体位， 精神萎靡， 表情呆滞， 应---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
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答尚切题， 呼吸急促， 查体合作， 步态不稳， 扶入病房。
皮肤及粘膜：
皮肤弹性良好， 皮肤及粘膜未见黄染， 未见淤点及淤斑， 未见色素沉着，未见溃疡及瘢痕。
无皮下结节或肿块。
无蜘蛛痣及肝掌。
淋巴结：
浅表淋巴结未及肿大， 无压痛。
头部及其器官：
头颅无畸形， 颜面轻度水肿， 结膜无充血， 巩膜无黄染， 角膜无溃疡，双侧瞳孔正大等圆， 对光反射灵敏。
耳廓无畸形， 外耳道通畅， 无异常分泌物， 乳突无压痛。
鼻无畸形， 无异常出血及分泌物， 副鼻窦区无压痛。
口唇发绀， 无皲裂， 牙龈无红肿， 粘膜无溃疡， 伸舌居中，
扁桃体无肿大， 咽部无充血水肿， 软腭及悬雍垂居中。
发音无异常。
颈部：
颈两侧对称， 颈静脉怒张， 无颈动脉异常搏动， 肝颈静脉回流征阴性。
颈软无抵抗， 气管居中， 甲状腺左右叶未及肿块， 不肿大。
胸部： 胸廓无畸形， 两侧对称， 呼吸动度两侧一致， 肋间隙无增宽或变窄。
语颤两侧不等， 左下肺语颤增强， 无胸膜摩擦感及皮下捻发感。
双侧乳房发育正常。
肺脏：
两肺叩清音， 肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间。
肺底缘移动范围 7 厘米。
左下肺呼吸音偏低， 两下肺均可闻及湿性啰音， 未及胸膜摩擦音。
心脏：
心前区无隆起。
心尖搏动位于左锁骨中线第Ⅴ肋间内 0.5 厘米。
心尖搏动不弥散，触无震颤， 无心包摩擦感。
叩心界不大。
心率 140 次/分， 心律绝对不齐， 第一心音强弱不等， A2＞P2， 无心包摩擦音及心包叩击音。
无周围血管征。
腹部：
腹平软， 未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张， 肝脾肋下未及， 全腹无压痛、反跳痛及肌紧张， 未及包块。
Murphy 氏征阴性。
肾区及输尿管压痛点无压痛。 ---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
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叩鼓音， 肝区及双肾区无叩击痛， 移动性浊音阴性。
肠鸣音正常存在， 4 次/分， 无振水音。
未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器：
肛门及外生殖器未见异常。
无外痔、 肛裂、 脱肛及肛瘘等。
脊柱及四肢：
脊柱无畸形， 无侧弯， 各椎体无压痛及叩击痛， 活动无障碍。
左上肢腕部被动屈曲， 杵状指， 各关节无红肿， 四肢活动欠佳。
双下肢轻度水肿， 未见静脉曲张， 肌肉无萎缩， 肌力正常。
神经系统：
两侧肱二、 三头肌反射， 膝腱反射及跟腱反射存在， 两侧对称， 无增强或减弱。
双侧 Babinski 征， Kernig 征及 Hoffmann 征未引出。
【辅 助 检 查】 门诊未做。
初步诊断（2019-05-13） 1.肺部感染 2.双下肢浮肿原因待查：
慢性心功能不全？ 3.脑膜炎后遗症 医师签名:王家义 副主任医师：
向阳 2019-05-13 17:57 首次病程记录 一、 病例特点： （1） 黄水林， 男， 51 岁。
主因：
咳嗽、 咳痰 1 月， 双下肢浮肿 2 周入院。
（2） 患者家属代诉缘于 1 月前无明显诱因出现咳嗽、 咳痰， 痰为黄色粘液状， 不易咳出， 伴轻度胸闷、 气逼， 无痰中带血、 胸痛， 无畏寒、 发热。
半月前咳嗽、 胸闷、 气逼加重，并出现双下肢及颜面部水肿，
为轻中度凹陷性水肿， 晨轻暮重， 伴四肢乏力、 食纳下降， 夜间尚能平卧， 无腹痛、 腹胀、 反酸、 嗳气、 厌油、 皮肤黄染， 家人发现上述情况后遂将患者遂至我院门诊就诊， 门诊拟双下肢浮肿原因待查 收入院。
病程中， 患者感头昏、 心慌，无头痛、 视物不清， 精神睡眠食纳差， 大、 小便正常， 体重无明显改变。
（3） 既往幼时曾患有脑膜炎， 留有智力低下、 肢体功能障碍等后遗症， 8 年头部曾受枪击外伤， 当时未行手术治疗， 至今颅内仍留有 3 枚子弹， 无高血压、 糖尿病、 冠心病病史， 无肝炎、 结核等传染病史。
无手术、 输血史。
无药物过敏史。
预防接触史不详。
（4） 查体：
T 36.5℃ P 123 次/分 R28 次/分 BP 94 / 78 mmHg， 精神萎---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------
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靡， 表情呆滞，应答尚切题， 呼吸急促， 查体合作， 步态不稳。
颜面部轻度水肿， 结膜无苍白， 巩膜无黄染，颈静脉怒张， 左下肺呼吸音偏低， 两下肺均可闻及湿性啰音， 未闻及干性罗音， 心率 140次/分， 心律绝对不齐， 第一心音强弱不等， A2＞P2， 无心包摩擦音及心包叩击音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波， 无腹壁静脉曲张， 软， 无压痛、 无反跳痛及肌紧张， 未触及包块， 肝脾未触及， 莫菲氏征阴性， 肝、 肾区叩击痛阴性， 移动性浊音阴性， 肠鸣音正常。
双下肢轻度水肿。
二、 初步诊断：
1.肺部感染 2.双下肢浮肿原因待查：
慢性心功能不全？ 3.脑膜炎后遗症 三、 诊断依据：
1.中老年男性患者， 既往幼时曾患有脑膜炎， 留有智力低下、 肢体功能障碍等后遗症； 2.咳嗽、 咳痰 1 月， 双下肢浮肿 2 周入院； 3.查体：
T 36.5℃ P 123 次/分 R28 次/分 BP 94 / 78 mmHg， 精神萎靡， 表情呆滞， 应答尚切题， 呼吸急促， 查体合作， 步态不稳。
颜面部轻度水肿， 结膜无苍白， 巩膜无黄染，颈静脉怒张， 左下肺呼吸音偏低， 两下肺均可闻及湿性啰音， 未闻及干性罗音， 心率 140次/分， 心律绝对不齐， 第一心音强弱不等， A2＞P2， 无心包摩擦音及心包叩击音。 腹部未及明显异常。
双下肢轻度水肿。
四、 鉴别诊断 1.肺癌：
支持点：
中老年男性患者， 有咳嗽、 咳痰、 双下肢浮肿等表现， 不支持点：
患者无明显痰中带血及消瘦等症状， 行胸片及 CT 等检查有助鉴别诊断。
2.肾源性水肿：
支持点：
中老年男性患者， 颜面部及双下肢水肿等表现， 不支持点：
患者既往无肾脏病征， 且浮肿表现为晨轻暮重， 行肾功能、 尿常规等检测有助鉴别诊断。
五、 诊疗计划：
1.入院后内科Ⅱ级护理， 通知病重； 2.完善血常规、
CRP、 血生化， 胸片、 心脏彩超、 心电图等检查； 3.暂予以抗感染、 化痰、 利尿消肿改善心功能等治疗， 诊断明确后进一步治疗。
王家义 2019-05-14 09:15 向阳副主任医师查房记录
患者胸闷、 气逼较昨日减轻， 仍咳嗽、 咳痰， 痰液不易咳出， 嘴唇自感明显， 伴头昏、心慌、 四肢疲乏无力， 精神、 睡眠、 食纳差， 双下肢轻度浮肿， 大便未解， 尿量尚可。
