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最新四川省一级综合医院等级评审(价)标
准
根据统一制定的评审标准，四川省一级综合医院等级评审标准如下：
医疗服务水平
- 医院应具备一流的医疗服务能力和技术水平，包括各科室的专科医生和技术人员数量、学术研究成果等。
- 医疗设备的更新换代和维护情况应符合相关规定。
- 医疗工作流程应规范，确保病患的安全和疾病的诊断治疗效果。
护理服务水平
- 医院应提供符合医学伦理和护理原则的护理服务。
- 护士人员素质要求高，技术能力和沟通能力要强。
- 护理设备和护理环境应符合卫生标准，确保患者的舒适和安全。
医疗质量管理
- 医院应建立完善的医疗质量管理体系，包括病案管理、不良事件报告和医疗差错处理等。
- 医疗质量指标要达到或超过相关规定的标准。
- 定期开展医疗质量评估与改进工作，确保医疗质量的持续提升。
电子信息系统
- 医院应建立健全的电子信息系统，包括临床信息系统、医院管理信息系统等。
- 信息系统应能满足医疗服务和管理的需求，提高工作效率和信息安全性。
建筑与设施
- 医院建筑和设施应符合相关的规划和设计标准，包括大楼结构、消防设施、设备配备等。
- 医院环境整洁，有良好的通风、排水和照明条件。
公共卫生管理
- 医院应加强公共卫生管理，包括传染病防控、环境卫生、医废处理等。
- 医院应合理规划和配置防控设施、器材和药品，确保公共卫生安全。
以上是四川省一级综合医院等级评审标准的主要内容，医院在评审中应严格按照标准要求进行自查和改进，以提升医院的服务质量和整体水平。
评审指标评审要点分值判定方法得分备注（三）医疗管理（20分）1.加强医务人员的依法执业管理，执业医师考试及注册管理，母婴保健技术及人员考试准入管理，进修生管理等，保证医务人员执业的合法性。
2.加强与上级、同级及社区、农村及基层卫生服务工作的联系，实行双向转诊，加强网络医院建设及医疗技术联系管理等。
3.负责医院一、二、三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理、医师定期考核及准入授权管理。
根据《临床技术操作规范》和《临床诊疗指南》开展临床工作。
审查高干和外宾手术、新开展及疑难危重病人的手术。
医疗新技术临床应用的准入及监督管理。
4.开展全员质量教育，牢固树立质量意识，提高质量管理与改进能力。
执行实施各项医疗核心制度、诊疗常规和规范，检查业务训练和技术考核，加强医疗基础质量、环节质量及终末质量管理，不断加强医疗安全、持续提高医疗质量。
5.组织重大手术、危重病人的抢救工作。
22332无医师资格证及注册管理档案不得分，无相应监督管理不得分。
无与上级、同级及下级医院的业务联系合同及工作记录各扣1分。
未进行医疗技术分类清理及报批管理扣2分，未进行手术分级及人员资格准入管理扣2分，未进行临床新技术准入及监督管理扣2分，未开展手术审核扣1分。
未开展全员质量教育扣1分；无业务训练和技术考核记录各扣1分。
抽查3-5名医务人员对核心制度的知晓情况，回答不全面扣1分；无医疗核心制度落实措施不得分。
无参加组织重大手术及危重病人抢救工作记录扣2分。
责任部门医务科评审指标评审要点分值判定方法得分备注6.依照《医师外出会诊管理规定》，医院制定有规范的会诊制度。
做好医院科间及院间的会诊转诊管理。
有规范的会诊记录文件。
建立医院之间（上、下、同级医院）、医院与社区卫生服务机构的协作机制与双向会诊转诊转院制度，并制订有会诊转诊转院管理程序及记录。
7.加强医疗纠纷、事故及侵权责任的防范，组织全院的培训，对投诉案件的受理、调查、讨论、处理、责任认定、原因分析、改进措施及效果评价，做好医疗事故鉴定和法律诉讼工作，法医解剖工作。
三级综合医院评审标准（2011年版）为全面推进深化医药卫生体制改革,积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理,不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务,结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。
同时，针对群众关心的热点、焦点问题,重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。
促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”,走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。
本标准共7章72节,设置391条标准与监测指标.第一章至第六章共66节354条标准,用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。
第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。
（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
评审指标评审要点分值判定方法得分备注三、医院服务（“三好一满意”活动）（200分）（一）医德医风及服务行为管理（27分）1. 医院按照卫生部与省卫生厅要求，积极开展“三好一满意”活动。
活动包括有专门部门负责组织、宣传动员、制订有活动方案、方案切实进行了实施执行，并收到了一定效果。
2.有制度与相关措施确保《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》的执行并有记录。
尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。
3.有负责医德医风管理的组织体系及相关的制度。
每半年开展一次全院范围的医德医风和遵纪守法教育。
建立医德医风建设制度、奖惩措施健全并认真执行。
对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
有廉洁行医的规定、制度及定期教育。
重点查医务人员在医疗活动中向患者索要红包和其他馈赠的处理规定并有检查结果。
严格执行卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”等廉洁行医规定。
发现违反规定行为的及时处理。
4.有健全的约束机制和监控制度。
纪检、监察、审计部门每季度定期进行检查。
发现违反规定行为的及时处理。
有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束。
5.开展医德查房、医师定期考核和医务人员医德考评工作。
6.落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，1023322检查医院有关文件与实证。
无专门部门负责、无宣传动员、无活动方案、方案未切实实施执行各扣2分；未开展活动不得分。
无制度与相关措施扣1分，无记录扣1分；发生遗弃病人一票否决。
无组织体系及相关制度扣1分，无培训记录扣0.5分，无监控及约束机制扣0.5分，无廉洁行医的规定、制度及定期教育、检查处理规定扣2分，有违反卫生部“八不准”、省卫生厅“五不准”规定的倒扣20分。
无制度、无检查各扣1分；无处理扣2分。
未开展以上工作各扣1分。
无投诉管理规定、无分类受评审指标评审要点分值判定方法得分备注（二）院务公开（10分）。
评审指标评审要点分值判定方法得分备注（四）医院信息化建设及运行监测统计指标48 1、信息管理(30分)要把信息化建设纳入医院事业发展的总体规划，以信息化带动医院事业发展、统筹规划、分步实施（35分）。
1.具有符合国家和省卫生信息规范和标准的信息化建设整体方案，并依照规定备案。
2.逐步建立以电子病历为核心的医院信息系统（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）医院信息系统，系统之间实现无缝联接。
3.具有满足电子健康档案、卫生统计、医疗保险，新农合费用报销、监测和区域医疗协同服务的外部接口，能够适应于新形势下外部信息化发展的新要求。
4.具有服务于医院决策分析和医疗质量监测，医院成本、绩效分析的数据分析系统，服务于医院管理。
5.电子病历建设符合卫生部颁发的《电子病历基本规范》，《电子病历功能规范》。
6.具有专业化信息管理部门，承担医院信息系统软硬件设施维护，数据挖掘与分析。
有信息系统为医院质量控制及为医疗科研服务的能力及实效。
251132未建立扣2分。
信息系统中缺1项扣1分（包括HIMS、LIS、CIS、PACS等）。
未设立外部接口，不能满足信息化发展的新要求，不得分。
不能满足医院管理的需求，缺1项不得分。
1.未达到卫生部《电子病历基本规范》标准扣1.5分；2.未达到卫生部《电子病历功能规范》标准扣1.5分。
1.未建立专业化信息管理部门扣0.5分；2.不能承担承担医院信息系统软硬件设施维护扣1分；评审指标评审要点分值判定方法得分备注7.根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率。
8.适时发布有关医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等。
9.公开医生出诊信息，提供咨询服务。
10.信息系统能提供医疗质量控制、为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。
11.建立计算机系统应急预案，必须具有双机热备份和灾难备份，确保“7天24小时”医院信息系统的正常安全运行。
评审指标评审要点分值判定方法得分备注（二）环节质量（380分）1．核心医疗制度（26分）。
认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、交接班制度、手术安全核查制度等，有效防范、控制医疗风险，提高诊断、治疗质量。
22222221.检查急诊留观病历和急诊会诊登记本，了解首诊负责制和转诊病人去向和登记情况。
无相关制度不得分，落实不够，扣1分。
2.查2个科室新入院或新转入病历，了解三级医师查房制度执行情况。
医院应有住院医师、主治医师、（副）主任医师或科主任查房记录。
达不到要求扣1-2分。
3. 查2个科室医嘱及护理记录，了解医院分级护理制度（三级护理制度）及执行情况，科室未落实，扣0.5分。
4.查2个科室《疑难病例讨论记录》本。
科主任未参加扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
5.查阅2个科室死亡病历与《死亡病例讨论记录》本。
科主任未参加扣0.5分；未按时讨论扣0.5分；记录项目缺一项扣0.5分；讨论记录不规范、记录不完整，扣0.5分。
6.查2个科室危重病人抢救制度及相应的抢救记录，记录不规范，扣0.5分。
7. 夜查2个科室会诊情况，值班人员未按规定时间到达（院内急会诊到位时间≦10分钟）不得分；未评审指标评审要点分值判定方法得分备注2222 22 留去向或通讯不畅扣1分。
值班人员未在岗倒扣10分。
8．未有效实行手术分级管理制度，扣1分。
9．术前讨论未有效执行扣1分；记录有缺陷扣0.5分。
10.未按查对制度的具体措施执行不得分。
11．查医院对运行病历质量有无实时监控措施。
无医院或科室病历质控不得分；实时监控不落实，扣1分；书写不及时等扣1分。
12. 查科室交接班本，重点检查危重病人白班和夜班的交接情况。
四川省综合医院评审标准（2011版）1.医院制定有中长期发展规划（10分）2.医院发展规划内容（20分）3.年度工作计划与总结（5分）（一）规划发展（85分） 4.医院功能定位明确（20分）5.按«医疗机构基本标准»要求配备医院资源（15分）6.建筑面积（15分）1.依法执业（13分）（二）组织管理（47分） 2.组织架构（10分）3.人力资源（24分）1.加强依法职业管理（2分）2.实行双向转诊（2分）3.负责一,二,三类医疗技术项目分类管理，手术分级管理,医师定期考核及准入授权管理（3分）（三）医疗管理（20分） 4.开展全员质量教育（3分）一．医院管理 5.组织重大手术,危重病人的抢救工作（2分）（300分） 6.会诊管理（3分）7.加强医疗纠纷事故及授权责任的防范（3分）8.督促检查药品,医疗器械的供应健全管理（2分）妇产、儿童医院均为200（四）医院信息化建设及运行监测统计指标（48分）（五）财务管理（25分）(1)医院有教学组织管理机构(2分)（六）保障管理(30分) (2)教学质量保证体系（6分）1.医学教育(25分) (3)建立完整的续传医学教育管理体(8分)(4)住院医师培训（9分）（七）科教管理（45分2.医学科研(20分)1.医院质量管理规章制度,技术规范健全（4分）(一)基础质量管理(35分) 2.医疗质量管理和持续改进方案（10分）3.院科三级质量管理组织体系（10分）4.专业技术人员的三基三严（11分）1.核心医疗制度（26分）2.急诊质量管理（15分）二．医疗质量管理 3.住院管理（20分）（800分） 4.手术管理（15分）5.重症医学管理（25分）6.麻醉与镇痛管理（15分）7.血液净化管理（15分）8.康复治疗质量管理（10分）(二)环节质量(505分) 9.介入诊疗管理（10分）10.临床营养管理（10分）11.医用氧舱管理（8分）12.放射治疗管理（8分）13.传染病和突发公共卫生事件管理（17分）14.临床检验管理（40分）15.医学影像管理（35分）16.病理管理（12分）17.药事和药学工作管理（70分）18.输血管理（30分）19.医院感染管理（90分）20.病理管理（34分）（三）终末医疗质量与监测指标（50分）（四）护理管理与护理质量持续改进（210分）(一)医德医风及服务行为管理（27分）(二)院务公开（10分）(三)维护患者的合法权益（30分）三．医院服务(“三好一满意”活动) (四)门诊及服务流程管理（63分）（200分）（五)服务收费管理（50分）(六)医保管理（10分）(七)社会评价（10分）(一)病人安全目标管理（72分）(二)医院基础设施和基本功能完备（6分）(三)开展全员医疗服务安全培训监督，培训改进（12分）(四)执行医疗质量安全事件报告制度和医疗事故防范预案(10分）四．医疗安全（150分）(五)医院制定预防非医疗因素引起的意外伤害事件的措施(10分)(六)制定突发事件应急预案并组织演练（10分）(七)建立医用放射性物质等危险物品的安全管理制度（20分）(八)建立警医联动机制（10分）（一）临床诊疗水平（180分）五．技术水平（200分）（二）技术项目管理（12分）（三）学科带头人专业水平（8分）（一）医院功能和任务符合区域卫生规划的定位和要求（30分）（二）探索科学规范的医疗改革（40分）六．社会公益性（100分）（三）承担与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（15分）（四）应急管理（9分）（五）先救治，再收费（6分）七、持续改进（50分）。
评审指标评审要点分值判定方法得分备注（六）保障管理（40分）
1.设备管理（16分）。
1.建立医院设备管理委员会，规范招投标程序。
大型设备购置
经过严格的可行性论证。
2.规定的甲、乙类品目的大型医用设备按照规定申请配置许可。
3.有保证医院管理运行、保证诊疗护理质量和医疗安全的设备
现状目录、配置规划及急救设备临时调用应急预案。
急救设备
完好率100%。
4.建立健全医疗设备、一次性医疗用品、医疗检验检查耗材及
试剂的采购、入库验收、发放、维修保养、定期巡检、使用登
记及绩效分析、更新报废等制度并有效实施，各项制度执行有
记录。
5.计量强检目录设备实施强制检定，特别是计量及压力容器有
定时巡检及安全运行记录。
3
1
3
3
2
1.无设备管理委员会扣1
分，无规范招投标程序文件
扣1分。
2.无大型设备购置清单扣1
分，论证不规范（无科室申
请报告、设备论证报告、财
务成本效益分析扣1分。
无配置许可不得分。
1.无设备现状目录配置规
划及急救设备临时调用应
急预案各扣1分。
2.急救设备不能保证完好
倒扣20分。
无医疗设备、一次性医疗用
品、医疗检验检查耗材及试
剂的相关制度扣1分，执行
无记录扣1分。
无计量及压力容器有定时
巡检及安全运行记录扣2
分。
从业人员无上岗证扣1
分
评审指标评审要点分值判定方法得分备注
2.基建维修管理（8分）。
3.后勤管理（18分）。
6.建立医疗器械不良事件报告制度。
7.高风险的植入、介入材料的溯源性、使用记录完整，
8.使用后医疗耗材处理符合规定。
1.按国家法律、法规、规定组织实施基本建设项目。
2.对医院及病区的建筑设施要根据医院建设的要求按不同的
功能需求进行改建及维修，木工及泥土工要定时巡检及时修理
受损的办公桌椅、病人诊疗相关用品及病区门窗及墙地面等。
防止因建筑设施的不安全造成患者的伤害。
1.后勤保障满足临床工作需要并有应急预案。
2.有健全、规范的物资采购、供应制度，满足医院行政办公、
病房诊疗护理及病人床单位的需要。
3.加强医疗用水管理，确保二次供水安全。
污水处理符合国家
要求，相关从业人员应有职业防护记录。
热水供应终端有安全
提示，锅炉定时检修，从业人员有上岗证并熟悉操作规程。
1
2
1
3
5
1.5
1.5
2
无制度、无管理实证不得
分。
无出、入库及使用记录各扣
1分。
无复用耗材使用管理规定
及使用后耗材处理规定及
检查记录各扣1分。
基本建设项目无规化实施
无批文各扣2分。
无改建及维修计划扣2分，
土木工无巡检记录扣2分，
维修无记录扣2分。
无后勤相关应急预案不得
分。
无相关制度扣1分，不能满
足需要扣1分。
以上各条缺一扣0.5分
评审指标评审要点分值判定方法得分备注
4.加强用电管理，有强电及弱电电源电路分布图，临床取电方便，保证临床诊疗及抢救病人的用电需要，保证双电源随时可转换运行，备用发电机有定时带油带负荷运行的记录。
相关从业人员有上岗证并熟悉操作规程。
5.加强医院气体管理，生活用气及医疗用气管理、正压及负压气体管理、氧气及其它气体的管理要保证临床需要，要有安全管理措施及预案。
6.营养食堂根据临床需要提供治疗饮食。
相关人员应定期培训并取得上岗证。
7.做好医院公共区域及病区的保洁、医疗废物的分类收集、暂时储存及转运要符合医院感染管理的要求。
8.保证电梯安全运行，有安全提示，定时检修合格，从业人员培训有上岗证。
9.加强办公用品及布类管理，做好分类浸泡、清洗消毒烘干及熨烫工作，保证临床诊疗、病人及医务人员的需要。
2
3
2
2
2
2
无电源电路分布图扣1分，
双电源切换及发电机运行
无记录扣1分，相关从业人
员无上岗证不熟悉操作规
程扣1分。
无气体安全管理制度措施
及预案扣一分、现场检查有
安全隐患不得分。
无取得营养师培训合格证
的专业人员扣1分，无特殊
疾病及需要营养支持病人
的营养治疗饮食配方扣1
分。
未做到各点扣0.5分。
未做到各点扣0.5分。
未做到各点扣0.5分。
