三甲医院评审科室具体内容培训ppt(沂水中心医院 杨鲤光)
- 格式：pptx
- 大小：911.55 KB
- 文档页数：12
文档推荐
-
临沂医院大全页数:5
-
临沂人页数:16
-
康复医学科省临床重点专科申报书页数:68
-
康复医学科-省临床重点专科申报书页数:68
下载文档原格式
合集下载
三甲医院评审培训课件
抽查有否 漏登记
4．16．1．3 检验项目、设备、试剂管理符 合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｃ】
3
1．检验项目符合卫生行政
部门准入范围
检验项目、 设备、试剂 管理符合现
2．检验仪器、试剂三证齐 全，符合国家有关部门标 准和准入范围 3．检验收费经过物价部门
三甲医院评审
4．16．1．1 临床检验项目满足临床需要，并能提 供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．1
1．每年都有为临床推出 临床检验项 新项目 目满足临床 需要
2．微生物检验项目对院 内感染控制及合理用药提 供充分支持。
下诊疗需求，开展必须 的常规检查。 2．急诊检验项目在规定时 间内报告
评审方法
1．急诊化验室需开展 血、尿常规、便常规、 脑脊液、胸腹水及其他 体液常规检查 2．随机抽查20份化验 单，了解是否在规定时 间内报告
说明
包括血糖， 电解质， 淀粉酶、 血气分析 等
LIS系统调 TAT统计或 调20张化 验单 合格百分 率
评审标准
评审要点
评审方法
说明
4．16．1． 3
检验项目、 设备、试剂 管理符合现 行法律法规 及卫生行政 部门标准的 要求
【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．仪器、试剂三证均在 有效期内。 2．项目收费规范，无违查
4．16．1．4 有新项目审批及实施流程
评审标准
评审要点
行法律法规 核准
及卫生行政 4．能开展分子诊断项目，
部门标准的 并具有一定的针对突发传
三级医院评审的准备课件PPT56页
第37页，共56页。
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
护理部----《标准细则》第五章内容。 党办-------《细则》中所涉及的“法律、法
规及评审方面的文件”，找出列项 打印购买。 质管办------《细则》所有涉及“科室有质 控小组，进行质控活动……”的,需 要统计分析的项目，分科列项备用。 上述分工内容可供咨询。
第38页，共56页。
第27页，共56页。
实务准备
2012-3-19
第28页，共56页。
行动起来，我亲爱的同事们，二院又到 了紧要的时刻！发扬我们二院人“关键 时刻不退缩、紧要关头出战果”的自强 精神，为了“三甲”，蓄志拼搏，三个 月搞定，再奏胜利凯歌！
第29页，共56页。
形成各为主导、全面协作、交叉配合的综合性 准备的氛围：为此
◎进行当面访谈的方式：通过访谈了解 “知晓程度”，掌握常态管理理念和对应的 标准条款达标情况。
◎现场考察 ：主要观察流程的运行，特别 是关键流程环节间的高效衔接。
因此，应审准备（新建的、完善的）都要 按照这个思路去做。
第24页，共56页。
二、知识准备：
4---评审的几个重点部位： (4-1)
◎核心条款：分布在六章中，共48条。 ▲更可能被抽查
二知识准备·《评审标准》与医院管理：(1-8)
《评审标准》的结构：
章 一
二
三
项目 医院的 公益性 医院服务
患者安全
构成方面
医院的设置；内部管理机制；指令性任 务；应急管理；临床教学；医学科研。
预约诊疗；门诊流程管理；急诊绿色通 道；住院、转诊流程；基本医疗保障； 患者权益；投诉管理；就诊环境。
纠风办
计生科 儿科
保卫科
新生儿科 眼科
教学办
耳鼻喉科 口腔科
三级中医医院评审细则培训课件
3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方 格式及书写规范》要求。
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
3.5.6实施电子病历的医院符合《中医电子 病历基本规范（试行）》（选查）。
临床科室建设基础知识 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 3.7中医类别执业医师掌握本专科的中医基 础理论、基本知识与基本技能，对本科常 见病、多发病、疑难病和急危重症中西医 诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。（13 分）
• 3.5严格执行《中医 病历书写基本规范 》和《中医电子病 历基本规范（试行 ）》，中药处方格 式及书写符合相关 规定。
3.5.1入院记录四诊资料完整。 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。
3.5.3病程记录体现理法方药一致性。
3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药 处方格式及书写规范》要求。
3.4.2医师掌握本专科常见病临床路 径实施方案。
3.4.3临床路径方案在临床中得到应 用。
3.4.4每年对临床路径实施情况进行 统计分析，不断完善和改进路径 标准。
3.4.5严格执行国家中医药管理局制 定的常见病中医诊疗方案。
临床科室建设医疗文书 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
3.9.1开展中医诊疗技术项目 （以医疗服务收费项目计 算）≥60种。
3.9.2采用非药物中医技术 治疗人次占医院门诊总人 次的比例≥10%。
3.9.3病区设立中医综合治疗 室，门诊设立中医综合治 疗区。
3.9.4针灸、推拿等非药物疗 法在临床科室广泛应用。
临床科室建设中药制剂及应用 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
• 4.6开展专科诊疗技 4.6.1每个专科至少有3项专科技
三级医院评审 PPT课件
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
突出“患者安全”：十大安全目标之一 执行手卫规范，落实医院感染控制的基本要求。 手卫生 依从性 设施设备、快速手消毒用品配备
5
突出“重点部门”检查：ICU、CSSD、手术室、新生 儿等重点部门是医院感染管理的重点。重点部门 管理的程度直接体现一个单位医院感染管理的水 平。
职责 （主任 护士长）
12
回收登记 转运签字
区域设置 警示标识
医疗废物 暂存地
“五防” 预防儿童
接触
清洁消毒
（墙壁、地 面、运输车、
周转箱）
个人防护 健康查体
日产日清
防渗漏 防鼠 防蝇 防蟑 防盗
13
内科病房 ICU 现场
检查
外科病房
追踪检查之 医院感染疾病监测
综合性监测 目标性监测 医院感染暴发 应急处置
18
呼吸机相关肺炎 (VAP)
定义：感染前48小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的
1 诊断标准
全身及呼吸道症状，并有胸部X线症状及实验室依据 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=
呼吸机相关肺炎例数/所有患者使用呼吸机的总日数*1000
口腔护理，床头抬高，术后患者早下床，正确咳嗽
2
防控措施
控制血糖 做好呼吸机使用管理
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床 、手术、免疫功能低下、糖尿病、透析 、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
等级医院评审汇报剖析PPT培训课件
应对能力。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
加强与评审专家的沟通， 准确、清晰地回答问题。
加强员工培训，确保各 项操作符合规范和标准。
评审结果的分析与反馈
01
02
03
04
定量指标分析
对评审结果中的各项指标进行 量化分析，找出优势和不足。
定性评价反馈
听取评审专家的意见和建议， 明确改进方向。
横向比较
与其他医院进行比较，了解自 身的位置和差距。
等级医院评审流程
通常包括申请、自评、审核、现 场评审、反馈与整改等环节，旨 在全面了解医院的综合实力和管 理水平。
等级医院评审的准备
02
工作
组织架构的建立与完善
成立等级医院评审工作小组
负责评审工作的整体策划、组织协调和监督落实。
明确各部门的职责与分工
确保各部门能够高效协作，共同推进评审工作。
建立完善的沟通机制
05
展望
评审标准的更新与完善
评审标准与时俱进
随着医学技术的不断发展和医疗需求的不断变化，等级医院评审标 准需要不断更新和完善，以适应新的医疗环境和患者需求。
强调医疗质量和安全
未来的评审标准将更加注重医疗质量和安全，包括患者满意度、不 良事件发生率、感染控制等方面的指标。
鼓励创新和科技应用
新的评审标准将鼓励医院在医疗实践中不断创新和引进新的科技应用， 以提高医疗服务的质量和效率。
医疗服务与患者满意度
医疗服务是等级医院评审的重要指标，要求医院提供高效、便捷、温馨的医疗服务。 加强医患沟通，建立良好的医患关系，提高患者满意度。
定期收集患者反馈意见，针对问题进行改进，提高医疗服务质量。
医院管理与运营效率
医院管理是等级医院评审的重要方面， 要求医院建立科学、规范、高效的管 理体系。
三甲评审内审员培训PPT课件
20 135
258
12
第五章 护理管理与质量持 续改进
5 31
62
3
第六章 医院管理
11 61 108
6
合计
59 317 526+1
30
第7页/共62页
7 7
标准条款评价结果
A 优秀
B 良好
C 合格
D 不合格
有持续改进， 成效良好
有监督结果
有机制且能 有效执行
仅有机制或 规章或流程，
未执行
PDCA
主要内容
一、内审员概述 二、如何熟读标准 三、追踪方法学在评审中的应用 四、PDCA在质量持续改进中的应用 五、质量管理的常用方法与工具
第1页/共62页
一、内审员概述
内审员的定义
• CG/T19011-2003质量和环境管理体系审核指南3.8条款给出了审核员的定义： 有能力实施审核的人员。
• 通常在内部审核情况下，单位可根据需要确定内审员资格，进行适当培训、评价 和确认，赋予内审员一定职责，并执行审核任务。
• 三、患者安全问题 1、病历低钾危急值处理后无记录。
• 2、无健康教育（防跌倒）记录
• 四、责任整体护理问题
• 护士太忙了，膀胱冲洗和吊针，用了什么药，有什么作用，没人告诉我
• 五、规范的护理服务问题 有时打针的水很少，一针打下去很疼，问护士说“水多不是更痛，水少一下就打完了 忍下就好了”你们用多少水溶有没有规范？
护士长如何进行科室质控？
…… 岗位职责、工作流程、护理核心制度等
分管患者情况
岗位培训实施、绩效考核等
发生针刺伤怎么办？
火灾等应急程序。
第14页/共62页
追踪方法学检查方法—实地访视
三级综合医院评审标准培训ppt课件
1床
1 3 4
组长
30床
10
1护士
15
1护士
18 19
组长
25
1护士
30
1护士
5.1.4
• • • •
实行护理目标管理责任制 岗位职责明确 落实护理常规、操作规程等 有相应的监督与协调机制 文字要看 重要是问 监督协调在工作中如何体现？ 三级护理内容是否上墙
二、护理人力资源管理(共5条)
5.2.1
卫生部医管司
第五章 5 护理管理与质量持续改进标准概述 项30条自我评价 A B C D
必须有依据 规章制度 实施方法 实施效果 似像似不像 就低不就高 否则符合率 多维度多部门多层次符合 例如：领导重视护理工作 必须有依据
卫生部医管司
一、确立护理管理组织体系（共4条）
5.1.1
• 院领导履行对护理工作领导责任 • 对护理工作实施目标管理 • 协调与落实全院各部门对护理工作的
1、医院组织领导 2、临床护理管理 3、临床护理服务
4、支持保障措施
四项十九条
重点
改革护理分工方式
实施以病人为中心
责任制整体护理模式
5.3.3
• • • • •
临床护理人员护理患者 实行责任制 与患者沟通交流 为患者提供连续 全程的基础护理和专业技术服务（★重点） 做到的基本条件— 班子对优质护理服务的认识 改革护理模式 临床护士配比
重点手术安全核查
毒剧麻药管理、应用流程
• 5.5.1.4
•有消毒隔离制度 •各项措施落实到位
5.5.2
• 有消毒供应中心（室） • 护理质量管理与监测的有关规定及措施 • 护理部有监测改进效果的记录
5.5.2.1
三级医院评审PPT课件
年龄
重点人群
疾病
治疗
高危因素
微生物 病人易感性 环境因素 细菌耐药性
患者、医务人员、探视者、陪护者、医 疗器械、医院环境、药物、感染源不明
高龄＞75岁、新生儿、昏迷、长期卧床、 手术、免疫功能低下、糖尿病、透析、 癌症、血液病、营养不良、抗菌药物大 量应用……
中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸 机、气管插管、气管切开、使用肾上腺 糖皮质激素、放疗、化疗、免疫抑制剂、 建筑流程不合理、有耐药菌定植或感染
突出“核心条款”：本次医院评审核心条款是必查 的项目。在医院感染细则中“多重耐药菌的管理” 有四个核心条款。也关系到抗菌药物的合理使用 与多部门的协作，是目前卫生部今后一段时期内 重点关注的内容之一。
6
突出“追踪检查”：从医院感染病例或多重耐药菌开 始，追踪检查患者整个就医过程中的医院感染管理 与控制情况。
手卫生
知识 知晓率
疾病 感染 监测 信息
医疗 废物
其它
9
7
24
4
7
18
16
9
31
7
9
18
40
21
108
23 39
24
52
3
1
8
检查涉及部门
院感
行政后勤
管理部门 物业保洁
医疗护理
医技
三级 网络管理
医疗废物 暂存地 营养科 污水处理 消毒设备 一次性物 品
重点科室： 手术室，消毒供应中心， 重症医学科，感染性疾病科 产房，母婴病房，新生儿 内科：血液科、呼吸科.. 外科：普通外科、骨科...
4
突出“感染管理质量”：根据评审标准要求，开展 医院感染各项监测，用数据验证医院感染管理水 平，感控管理质量体现持续改进。
《三级评审培训》ppt课件
三级医院评审分析
1
现场评审方式方法
评审方式和方法： 调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料 1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度 2、以检查的内容确定检查的方法 3、从不同角度证实问题来选择方法
2
现场信息采集
方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细 则的程度。
7 6 5 4 3 2 1 0
一月份
二月份
三月份
21
医疗管理
门诊、住院、手术管理、执行查对制度和患者身份识别★落实核心制度、急 危重患者管理、围手术期患者管理、急诊手术管理、患者住院时间超过30天 的管理★手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★医疗质量管理、 手术科室质量与安全指标、定期评价与持续改进★评估管理★临床危急值管理 ★麻醉复苏管理2★各临床科室平均住院日
（3）医疗质量管理：院、科质控组织、质控方案、指标、考核标准 及方法、质量管理培训、质量管理技能（使用质量管理工具）、案例 说明、持续改进效果
（4）医疗风险管理：风险管理方案、风险预警、管理、防范、识别、 处置
（5）评估管理：项目（患者病情评估、术前评估、意识、疼痛、跌 倒、束缚、营养、麻醉）、制度、流程、评估内容、时间、再评估频 率
8
找准切入点，看、问、查、追
追踪—患者住院时间超过30天的管理 通过追踪可以检查诊疗规范、诊疗计划、医
疗核心制度的落实，知情同意和履行告知★执行 查对制度和患者身份识别★院内外会诊、手术安 全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★ 高风险技术操作人员授权及动态管理★医疗质量 管理、医疗技术管理、风险管理、评估管理、临 床危急值管理★科室平均住院日★多重耐药菌感 染控制监管★不良事件上报★医疗文书书写等
1
现场评审方式方法
评审方式和方法： 调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查、查阅资料 1、基本法：评审通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细则的程度 2、以检查的内容确定检查的方法 3、从不同角度证实问题来选择方法
2
现场信息采集
方法：看、问、查、追。通过看、问、查、追判定科室遵从和执行标准细 则的程度。
7 6 5 4 3 2 1 0
一月份
二月份
三月份
21
医疗管理
门诊、住院、手术管理、执行查对制度和患者身份识别★落实核心制度、急 危重患者管理、围手术期患者管理、急诊手术管理、患者住院时间超过30天 的管理★手术安全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★医疗质量管理、 手术科室质量与安全指标、定期评价与持续改进★评估管理★临床危急值管理 ★麻醉复苏管理2★各临床科室平均住院日
（3）医疗质量管理：院、科质控组织、质控方案、指标、考核标准 及方法、质量管理培训、质量管理技能（使用质量管理工具）、案例 说明、持续改进效果
（4）医疗风险管理：风险管理方案、风险预警、管理、防范、识别、 处置
（5）评估管理：项目（患者病情评估、术前评估、意识、疼痛、跌 倒、束缚、营养、麻醉）、制度、流程、评估内容、时间、再评估频 率
8
找准切入点，看、问、查、追
追踪—患者住院时间超过30天的管理 通过追踪可以检查诊疗规范、诊疗计划、医
疗核心制度的落实，知情同意和履行告知★执行 查对制度和患者身份识别★院内外会诊、手术安 全核查和手术风险评估★非计划再次手术监控★ 高风险技术操作人员授权及动态管理★医疗质量 管理、医疗技术管理、风险管理、评估管理、临 床危急值管理★科室平均住院日★多重耐药菌感 染控制监管★不良事件上报★医疗文书书写等
三甲医院评审科室具体内容培训ppt(沂水中心医院 杨鲤光)
估制度》
三步安全核查
手术三步安全核 查.docx
切开皮肤前再次 核查，并完整填 写安全核查项目
手术治疗管理与持续改进
（一）手术分级管理
有手术医师 分级授权管 理制度与规 性文件有定期手术 医师能力评 价与再授权 医疗技术临 床应用管理 制度.docx
手术治疗管理与持续改进
（二）患者术前评估与术前讨论
医院服务
科室有重点病种的急诊抢救流程与职责，各科 室根据各自病种制定本科室的（★）普外一科
急危重症抢救流程.doc
科室医务人员熟知科室重点病种抢救流程与职 责、角色
科室人员熟知急诊患者入院流程普外一科急危重 症抢救流程.doc
手术安全核查：术前准备
手术室及介入科医务人员知晓并执行 《围手术期管理制度》.docx
度.doc
各项准备。
手术治疗管理与持续改进
（三）非计划再次手术
有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系（有单独记
录本）
将控制“非计划再次手术”作为对手术 科室质量评价的重要指标
把“非计划再次手术”指标作为对手术 医师资格评价、再授权的重要依据
对科室人员进行培训并记录
手术治疗管理与持续改进
科室成立质量安全 管理小组并有活动
记录
医院对手术科室有 质量与安全指标， 科室定期评价，并 显示持续改进措施
完善检查、风险及病情评估、知情同 意后手术
手术安全核查：手术部位识别标识
• 知晓手术部位识别标识制度及手术部位 标识流程手术部位标识制度.docx
• 重点是科室那些手术需要标识、标 记时间、方法、实施者等（如双侧、 多层结构、多平面手术等）
• 送达手术室前标识完毕
手术安全核查与风险评估
三步安全核查
手术三步安全核 查.docx
切开皮肤前再次 核查，并完整填 写安全核查项目
手术治疗管理与持续改进
（一）手术分级管理
有手术医师 分级授权管 理制度与规 性文件有定期手术 医师能力评 价与再授权 医疗技术临 床应用管理 制度.docx
手术治疗管理与持续改进
（二）患者术前评估与术前讨论
医院服务
科室有重点病种的急诊抢救流程与职责，各科 室根据各自病种制定本科室的（★）普外一科
急危重症抢救流程.doc
科室医务人员熟知科室重点病种抢救流程与职 责、角色
科室人员熟知急诊患者入院流程普外一科急危重 症抢救流程.doc
手术安全核查：术前准备
手术室及介入科医务人员知晓并执行 《围手术期管理制度》.docx
度.doc
各项准备。
手术治疗管理与持续改进
（三）非计划再次手术
有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系（有单独记
录本）
将控制“非计划再次手术”作为对手术 科室质量评价的重要指标
把“非计划再次手术”指标作为对手术 医师资格评价、再授权的重要依据
对科室人员进行培训并记录
手术治疗管理与持续改进
科室成立质量安全 管理小组并有活动
记录
医院对手术科室有 质量与安全指标， 科室定期评价，并 显示持续改进措施
完善检查、风险及病情评估、知情同 意后手术
手术安全核查：手术部位识别标识
• 知晓手术部位识别标识制度及手术部位 标识流程手术部位标识制度.docx
• 重点是科室那些手术需要标识、标 记时间、方法、实施者等（如双侧、 多层结构、多平面手术等）
• 送达手术室前标识完毕
手术安全核查与风险评估
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
完善检查、风险及病情评估、知情同 意后手术
手术安全核查：手术部位识别标识
• 知晓手术部位识别标识制度及手术部位 标识流程手术部位标识制度.docx
• 重点是科室那些手术需要标识、标 记时间、方法、实施者等（如双侧、 多层结构、多平面手术等） • 送达手术室前标识完毕
手术安全核查与风险评估
手术科室人员知 晓并执行《手术 安全核查制度》 及《手术风险评 估制度》
三步安全核查 手术三步安全核 查.docx
切开皮肤前再次 核查，并完整填 写安全核查项目
手术治疗管理与持续改进
（一）手术分级管理
有手术医师 分级授权管 理制度与规 范性文件 有定期手术 医师能力评 价与再授权 医疗技术临 床应用管理 制度.docx
手术治疗管理与持续改进
（二）患者术前评估与术前讨论
杨鲤光
目录
一、应急管理 二、医院服务
三、手术安全核查
四、手术治疗管理与持续改进
应急管理
1、了解应急预案的各项规章制度（制度 汇编中）
2、科室每年组织一次防灾演练：如火灾、 停电、突发传染病、发生医患纠纷等；科 室要有记录（教本、照片、签到等）
3、科室人员掌握应急技能与防灾技能： 要有培训试卷及记录
制定手术 计划及方 案 （1）为每位手术患者制订手术治疗计划或方
手术治疗管理与持续改进
（三）非计划再次手术
有“非计划再次手术”的监测、原因分 析、反馈、整改和控制体系（有单独记 录本）
将控制“非计划再次手术”作为对手术 科室质量评价的重要指标
把“非计划再次手术”指标作为对手术 医师资格评价、再授权的重要依据
手术预防性抗菌药 物临床应用制度
根据病历书写规范 完成手术记录及术 后首程
医院对手术科室有 质量与安全指标， 科室定期评价，并 显示持续改进措施来自对科室人员进行培训并记录
手术治疗管理与持续改进
（四）其他
制定术后医疗、护理 计划（合适时间病情 再评估，制定术后康 复、再手术、放化疗 等）
重大手术报告审批 制度.docx
术后并发症的风险 评估及预防措 施.docx
急诊手术管理制 度.docx
手术标本管理制度 与流程.doc
科室成立质量安全 管理小组并有活动 记录
医院服务
科室有重点病种的急诊抢救流程与职责，各科 室根据各自病种制定本科室的（★）普外一科 急危重症抢救流程.doc
科室医务人员熟知科室重点病种抢救流程与职 责、角色
科室人员熟知急诊患者入院流程普外一科急危重 症抢救流程.doc
手术安全核查：术前准备
手术室及介入科医务人员知晓并执行 《围手术期管理制度》.docx
履行知情 同意知情 同意的要 求.docx
案。 （2）手术治疗计划记录于病历中，包括术前 诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题 一、知晓《患者病情评估制度》及《病历 与对策等。 讨论制度》》 （3）根据手术治疗计划或方案进行手术前的 二、规范、完整的病例讨论。术前讨论制 各项准备。 度.doc
术前讨论