龋病治疗3

龋病治疗同济大学口腔医学院王吉拉同济大学口腔医学院深龋的治疗同济大学口腔医学院深龋的治疗原则♦停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应–原则上要去净龋坏组织。

当去净龋坏组织有穿髓可能，而患牙并无自发痛时，可保留洞底少量脱矿牙本质，采用间接盖髓术。

♦保护牙髓–减少机械和温度刺激–双层垫底以隔绝充填体和外界刺激–保留洞底近髓处少许软化牙本质并作特殊处理，避免穿通牙髓同济大学口腔医学院♦正确判断牙髓状况–影响牙髓状态的因素•牙本质厚度小于0.3mm ，牙髓可有明显炎症牙本质厚度小于0.2mm ，牙髓中可发现细菌临床上难以估计剩余牙本质的厚度•病变进程：急性龋，细菌入侵的深度相对较浅慢性龋，细菌可存在于脱矿区•细菌种类、数量、致病性•牙本质钙化程度•牙髓细胞和微循环状况•年龄–临床主要通过病史、检查、辅助检查与早期牙髓炎、慢性牙髓炎、牙髓坏死等鉴别，避免将已有牙髓病变的患牙当作深龋处理同济大学口腔医学院深龋的备洞特点♦深层的龋坏组织需用挖器或低速球钻仔细去除。

♦洞侧壁需按盒状洞型制备原则磨平直，而洞底切忌磨平，不平的洞底可用垫底材料垫平，倒凹固位应在垫底后做。

♦适当调合，磨低薄弱的牙尖牙嵴。

同济大学口腔医学院深龋的治疗方法♦垫底充填♦安抚治疗♦间接盖髓术同济大学口腔医学院垫底充填♦适应证：激发痛不严重、无自发痛及延缓痛、能去净龋坏牙本质的♦方法–双层垫底，ZOE ＋磷酸锌粘固粉–单层垫底，聚羧酸锌或玻璃离子同济大学口腔医学院安抚治疗♦适应证：无自发痛，但有明显激发痛，备洞过程极其敏感者♦方法：将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物（丁香油酚、ZOE 、抗生素）封入窝洞，使牙髓充血恢复正常–丁香油酚棉球＋ZOE 封洞，观察l －2周。

复诊无症状，牙髓活力正常，无叩痛可进行永久充填。

有症状，牙髓治疗。

–ZOE 封洞，观察。

同济大学口腔医学院间接盖髓术♦定义：用具有消炎和促进牙髓牙本质修复反应的制剂覆盖洞底，促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质形成，从而保存全部生活牙髓的方法。

♦适应证：牙髓－牙本质反应能力正常，无明显主观症状，但软化牙本质一次去净可能穿髓的深龋♦方法：–急性龋–慢性龋同济大学口腔医学院急性龋♦特点：软化牙本质多，细菌侵入深度相对浅，未进入深层脱矿层。

♦方法–氢氧化钙制剂＋垫底充填–氢氧化钙制剂＋ZOE ＋磷酸锌粘固粉氢氧化钙制剂＋羧酸锌或玻璃离子观察1－3个月，复诊时如无症状，牙髓活力正常可去除部分粘固剂永久充填。

同济大学口腔医学院慢性龋♦特点：病程进展慢，细菌可侵入脱矿区♦方法氢氧化钙制剂，双层或单层封洞，观察3－6个月。

复诊，如无症状，牙髓活力正常，应除去封物及残余的软化牙本质，如无穿髓则盖髓、垫底、永久充填。

如牙髓穿通或有自觉症状则作牙髓治疗。

同济大学口腔医学院深龋治疗方法的选择间接盖髓去净软龋、间接盖髓垫底充填充血不能间接盖髓去净软龋、间接盖髓正常不能慢性龋安抚间接盖髓充血不能间接盖髓垫底充填正常不能急性龋安抚垫底充填充血能急性龋、慢性龋垫底充填正常能急性龋、慢性龋最佳治疗方案牙髓状况软龋能否去净龋病类型同济大学口腔医学院牙体严重缺损的修复同济大学口腔医学院固位钉的牙体修复术♦定义：在牙本质制作钉道，借钉道中的固位钉获得固位的牙体修复。

包括固位钉-银汞合金和固位钉-复合树脂修复。

♦适应证–牙体严重缺损，具有足够牙本质厚度–全冠修复的核心制作♦固位钉的作用–对牙体组织的作用：牙的抗力降低；–对修复体的作用：增加固位，但降低强度，故钉的数目不能太多，钉周围的修复材料体积要足够。

同济大学口腔医学院固位钉的类型♦粘固钉：钉道直径略大于钉的直径，需粘固剂，固位力不强。

♦摩擦固位钉：钉道直径略小于钉的直径，利用牙本质弹性轻敲就位，靠摩擦而固位，固位力为粘固钉的2－3倍。

♦自攻自断螺纹钉：带有螺纹，旋入直径略小的钉道内，机械扣锁固位，固位力强，为粘固钉的5－6倍。

造成牙裂的可能性较摩擦固位钉小。

同济大学口腔医学院固位钉的设计♦钉的直径：后牙多选直径大的，前牙选直径小的。

♦钉的数目：数目，牙本质裂纹,修复体强度。

–缺一个牙尖用1个钉，边缘嵴缺损用2个钉，后牙全冠缺损用4－5个钉，前牙切角缺损可用L 或I 形固位钉，前牙切嵴缺损则用U 形固位钉。

♦钉在牙本质和修复体中的长度–各2mm 左右。

–固位钉上面覆盖的修复材料的厚度不得小于2mm 。

同济大学口腔医学院固位钉长度同济大学口腔医学院钉道的设计Ø钉道的位置•在牙本质中，距EDJ至少0.5－1.0mm。

如在根方制作钉道，则距牙表面不得小于1.0mm.•制作部位最好在轴角处，注意避让髓角和正对根分叉的薄弱区。

（图片）•距洞壁至少0.5mm，以利于修复材料的填人和加压。

•保持一定的钉道间距。

大的钉间距可减少牙本质内的应力。

Ø钉道的方向—与牙表面平行同济大学口腔医学院操作步骤Ø牙体预备•将制作钉道的部位磨成一平面，用小球钻磨一小凹，便于钉道的制作。

（图片）Ø钉道预备用与钉配套的麻花钻制作。

•慢速旋转，一般300－500r／min；•支点稳；•把握好方向，一次完成，不要上下提插和中途停钻。

Ø固位钉就位•粘固钉：粘固剂。

•摩擦固位钉：轻敲就位。

顺钉道的方向用力。

•自攻自断螺纹钉：低速手机。

Ø垫底近髓处垫底。

Ø充填后牙—SA或复合树脂前牙—复合树脂。

同济大学口腔医学院失败原因♦固位钉松动原因–麻花钻与钉不匹配；–手机振动大，振幅宽，切割时钻横向摆动，使钉道直径大于钉；–支点不稳，钻针滑动，致钉道过大–钉道预备在病变牙本质上；–选择钉道太靠近EDJ，切割时，釉质壁的阻力将钻推向牙本质壁，致使钉道不规则。

处理：–改用直径大的固位钉；–用粘固粉。

同济大学口腔医学院♦髓腔穿通–原因：不熟悉髓腔解剖结构、钉道位置选择不当钉道的方向不正确。

–处理：穿孔小可盖髓治疗，穿孔大则牙髓治疗。

♦侧壁穿通–原因：钻的方向不正确。

–处理：如侧穿部位在根方，修补较困难，必要时需作翻瓣术。

同济大学口腔医学院♦固位钉折断–原因：安装钉时先将钉插入钉道再开动电机；弯曲钉时用力过猛；用钻切除钉的过长部分时钻子的振动。

–处理：另打钉道。

♦牙本质微裂原因–钉道径过小；–钉体与钉道的形状不一致。

同济大学口腔医学院嵌体修复术♦定义：是一种嵌入牙体内部，以恢复牙体形态和功能的修复体或冠内固位体。

♦种类：–按形态分：inlay ，onlay ，pinlay ，嵌体冠–按材料分：金属嵌体瓷嵌体树脂嵌体同济大学口腔医学院金属嵌体树脂嵌体瓷嵌体同济大学口腔医学院同济大学口腔医学院高嵌体同济大学口腔医学院嵌体冠同济大学口腔医学院同济大学口腔医学院适应证♦食物嵌塞（inlay,onlay ）♦恢复牙冠高度（onlay ）♦牙体大面积缺损需修复以承受大的咀嚼压力同济大学口腔医学院非适应证♦乳牙，青少年恒牙♦牙体缺损小而表浅者♦大面积牙体缺损，抗力形、固位形均不佳者♦对美观及长期效果要求高的前牙修复♦心理素质不理想的患者同济大学口腔医学院牙体预备的要求♦洞形无倒凹–洞侧壁平行或微外展2－5º♦洞缘有斜面–部位：洞缘牙釉质厚度1/2处作45º斜面，斜面宽度约1.5mm（图片）–目的：去除洞缘无基釉，预防釉质折断增加洞缘密合性与封闭作用，减少微渗漏♦邻面可作片切形–适应证：邻面缺损表浅、突度小，邻接关系不良的患牙–要求：片切面的颊舌边缘达自洁区可在片切面制备固位形♦利用辅助固位形同济大学口腔医学院嵌体制作♦牙体预备♦制备蜡型–方法：直接法、间接法–要求：与预备之洞形密合恢复患牙的正确解剖外形，边缘整齐无菲边建立良好的咬合及邻接关系表面光滑，蠕变小，体积、外形基本不变♦包埋铸造♦修整抛光♦试戴、粘固同济大学口腔医学院复合树脂嵌体修复术♦定义：用直接或间接的方法将复合树脂预备成与窝洞相适应的初步固化的修复体，然后在体外经二期固化处理后粘固于窝洞中的牙体修复技术。

同济大学口腔医学院复合树脂嵌体的特点♦固化不受光照影响，聚合均匀安全。

♦聚合收缩在体外完成，提高边缘密封性，减少微渗漏♦二期处理提高单体转化率，从而提高树脂的机械性能，减少单体对牙髓的刺激。

♦牙外形、邻接关系恢复好。

同济大学口腔医学院临床应用♦适应证–主要用于一、二、五类洞，特别适用于美观要求高的患者。

要求患牙有足够的健康牙体组织，以确保粘接效果。

♦制作方法–直接法–间接法同济大学口腔医学院♦操作步骤–预备洞形•洞壁更敞开，外展6～9º。

，无洞斜面。

–直接法嵌体制作•近髓处先盖髓、垫底•洞壁涂分离剂•充填树脂，光固化•检查边缘和邻接面•取出嵌体，用分离剂包埋，二期光热处理，7～7.5min ，100~120ºC 。

–粘接•嵌体内表面用9.5%氢氟酸处理1min ，冲洗干燥。

•洞壁酸蚀，冲洗，干燥，涂布粘接剂–调合，磨光同济大学口腔医学院金属嵌体制备同济大学口腔医学院瓷嵌体制备同济大学口腔医学院嵌体冠制备同济大学口腔医学院树脂嵌体制作同济大学口腔医学院龋病治疗的并发症及处理同济大学口腔医学院意外穿髓♦常见原因–对髓腔解剖不熟悉–髓腔解剖结构的变异：术前X 线以防范–操作不当♦处理：视患者年龄、穿髓孔大小而选择治疗方法。

同济大学口腔医学院充填后疼痛♦牙髓性疼痛1.激发痛常见原因•备洞时对牙髓的物理刺激：过冷的水冲洗窝洞、连续钻磨产热及钻牙的负压致牙髓充血•中、深龋未垫底或垫底材料选择不当对牙髓造成理化刺激处理•症状轻者，观察，如逐渐缓解可不予处理•症状未缓解，甚至加重者，安抚治疗后重新充填。

同济大学口腔医学院2.与对颌牙接触时痛原因：上下牙存在不同金属修复体处理：改用树脂材料，或同类金属修复3.自发痛近期出现的原因是：•对牙髓状况判断错误•上述引起激发痛的各种因素严重或持续时间长远期出现的原因是：•充填材料对牙髓的慢性刺激，使牙髓逐渐发炎，甚至坏死•洞底留有较多的龋坏组织，致病变继续发展，累及牙髓处理：牙髓治疗同济大学口腔医学院♦牙周性疼痛1.咬合痛：与温度刺激无关。

原因：咬合高点处理：磨除高点2.自发痛：持续性痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼可加重原因•器械、药物对牙龈的损伤•悬突•食物嵌塞处理：针对不同原因作不同处理•轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油•去除悬突•接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复（嵌体或冠）同济大学口腔医学院充填物折断、脱落♦原因：–洞形预备因素–影响材料性能：调制比例不当，材料被污染，调制时间过长等。

–充填方法不当：未严格隔湿、充填压力不够、材料未填入倒凹或有气泡等–过早承担咬合力♦处理：重新窝洞充填同济大学口腔医学院牙折裂♦原因：抗力形不够♦处理：–部分折裂者依具体情况，重新修复。

–完全折裂至髓底者应予拔除同济大学口腔医学院继发龋♦主要原因–未去净龋–洞壁有无基釉，特别在承受咬合力处–洞缘在滞留区内或在深的窝沟处–微渗漏–充填体有菲边，破碎、折裂后出现缝隙♦处理：重新充填。