尿路感染

尿路感染尿路感染(u r i n a r y t r a c t i n f e c t i o n，U T I)是指病原体在尿路中生长繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的炎症，是细菌感染中最常见的一种感染，尿路感染分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染指的是肾盂肾炎，下尿路感染包括尿道炎和膀胱炎。

肾盂肾炎又分为急性肾盂肾炎和慢性肾盂肾炎，好发于女性。

1症状体现尿路感染：是指慢性下尿路感染（别名：劳淋）指因热淋等迁延日久或反复发作，邪毒蕴结，气阴亏损，常因劳倦或外感而发。

尿路感染可分为上尿路感染和下尿路感染，前者为肾盂肾炎，后者主要为膀胱炎。

肾盂肾炎、膀胱炎又有急性和慢性之分。

根据有无基础疾病，尿路感染还可分为复杂性尿感和非复杂性尿感。

慢性肾盂肾炎常由于复杂性尿路感染迁延不愈所致，根据基础病因不同分三个类型：①伴有反流的慢性肾盂肾炎（反流性肾病）;②伴有阻塞的慢性肾盂肾炎（梗阻性慢性肾盂肾炎）;③特发性慢性肾盂肾炎。

其中前两种类型尤为常见。

本病好发于育龄女性，男女比例约为1:8。

临床表现包括以下三组。

一、膀胱炎：即通常所指的下尿路感染。

成年妇女膀胱炎主要表现是尿路刺激，即尿频、尿急、尿痛，白细胞尿，偶可有血尿，甚至肉眼血尿，膀胱区可有不适。

一般无明显的全身感染症状，但少数患者可有腰痛，低热（一般不超过38℃），血白细胞计数常不增高。

约30%以上的膀胱炎为自限性，可在7~10天内自愈。

二、急性肾盂肾炎：表现包括以下两组症状群：①泌尿系统症状：包括尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，腰痛和（或）下腹部痛;②全身感染的症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

一般无高血压和氮质血症。

三、慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的病程经过很隐蔽。

临床表现分为以下三类：①尿路感染表现：仅少数患者可间歇发生症状性肾盂肾炎，但更为常见的表现为间歇性无症状细菌尿，和（或）间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状，腰腹不适和（或）间歇性低热。

②慢性间质性肾炎表现，如高血压、多尿、夜尿增加，易发生脱水。

③慢性肾脏病的相关表现。

四、不典型尿路感染：①以全身急性感染症状为主要表现，而尿路局部症状不明显;②尿路症状不明显，而主要表现为急性腹痛和胃肠道功能紊乱的症状;③以血尿、轻度发热和腰痛等为主要表现;④无明显的尿路症状，仅表现为背痛或腰痛;⑤少数人表现为肾绞痛、血尿;⑥完全无临床症状，但尿细菌定量培养，菌落≥105/m l。

2用药治疗(一)治疗治疗U T I要依据某些重要的临床药理学原理，合理应用抗生素。

浅表黏膜感染如膀胱炎，尿路抗生素易达到有效浓度，即易治愈，血药浓度相对不那么重要。

因此，青霉素不能用于尿路以外的大肠埃希杆菌和变形杆菌感染，而对由这些细菌引起的膀胱炎有效。

同样，四环素在尿路可达有效抗菌浓度，在血清及组织中却不能，可用于治疗耐药的革兰阴性杆菌的感染，包括深部组织感染，肾脏、前列腺感染，同样感染的部位也需要有效的药物浓度。

另外，有效血药浓度亦有益，主张用杀菌剂效果较抑菌剂好或两药联用，而不主张单个药物治疗。

这些看法是否正确仍无定论，但在研究肾盂肾炎的实验模型中证实，立即减少肾内浓度与迅速得到有效抗菌治疗，对预防肾盂瘢痕形成同样重要，应特别的重视。

治疗U T I的目的是预防或治疗全身败血症，减轻症状，清除被隔离的感染灶，消除来自肠道及阴道菌群的尿路病原体，预防长期并发症，并应做到费用最低，副作用最少，耐药菌群产生的可能性最小。

选择不同的药物治疗不同的U T I可获得达到上述目的最佳效果。

常见尿路感染的治疗如下：1.年轻女性的急性非复杂性膀胱炎健康经产妇患有症状性下尿路感染(如排尿困难、尿频、尿急、夜尿、耻骨联合上区不适)，而无阴道炎的症状及体征(阴道分泌物臭味、外阴瘙痒、性交痛、只有排尿困难而无尿频及外阴阴道炎)者，其治疗应注意两点：(1)清除下尿路浅表黏膜的感染。

(2)清除来自阴道及下消化道的尿路病原体。

2.年轻女性的再发尿路感染再发细菌性U T I临床上很常见，女性第一次尿路感染后约20%会再发。

已有多种治疗方案预防U T I的重新感染，且重新感染占再发的90%。

但在开始治疗前仍应该采取一些简单的措施，性生活后立即排尿、不用精子杀灭剂及隔膜而改用其他的避孕措施。

如这些办法无效，则应针对不同患者采取最佳的预防治疗方案。

这种可接受的预防性药物，应为小剂量有效、副作用少、费用低、对肠道正常分布的菌群影响少、且对抗菌药的敏感性影响较少的药物，因为肠道菌是尿感病原菌的主要来源。

口服扁桃酸乌洛托品或马尿酸乌洛托品加维生素C酸化尿液，对再发U T I 有一定疗效。

当尿p H值在5.5以下时，乌洛托品可释放甲醛，但这需要患者有极好的依从性和密切监测尿p H值。

一组小剂量磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)和安慰剂的直接对照研究发现，安慰剂组女性U T I再发率为3.4患者年，扁桃酸乌洛托品加维生素C组为1.6患者年，磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)组为0.15患者年。

对易再发U T I的女性最常用的预防方案可能是小剂量磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)，晚上临睡前半片(甲氧苄啶40m g，磺胺甲?唑200m g)，每周3次，U T I的再发率在0.2患者年以下。

其有效性可维持数年，对每年再发2次以上的女性患者来说，这一方案费用很少。

除磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)外，喹诺酮类亦可小剂量用于预防U T I的再发。

小剂量疗法在易感的肾移植受者中亦同样能预防U T I再发。

另外，小剂量喹诺酮类或磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)对预防性交后U T I亦同样有效。

目前，预防U T I再发的疗程长短仍难以确定，我们的经验是用6个月，如再发，再预防性治疗1～2年或更长。

虽然还未发现有明显的副作用，但对女性健康方面的其他长期轻微的不良影响仍应注意;尤其是F r e e m a n的一项男性慢性U T I的研究，磺胺与安慰剂、呋喃妥因(呋喃坦啶)或扁桃酸乌洛托品治疗25个月的对比发现，磺胺组心血管死亡率明显增加。

考虑到长期预防性治疗的副作用、患者的依从性及费用等问题，最终采用的方案是对有再发感染史的女性，予以磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)、喹诺酮类或其他有效药物的单剂量疗法。

一旦出现症状，即予以单剂量药物治疗，仅当患者服药后症状不减轻或每半年发作4次以上时，才采取其他治疗措施。

占少数的U T I复发的治疗有所不同，有两个因素可引起女性U T I的复发：(1)14天疗程仅抑制肾脏深部组织的病原菌，而未彻底清除。

(2)尿路结构异常(如结石)，至少一部分患者对6周疗程有效。

3.老年女性的急性非复杂性膀胱炎绝经期后女性U T I有几个值得注意的方面，有症状性和无症状性菌尿的发生率较青年组高得多，这至少由以下两个原因引起：(1)许多绝经期后女性因生育的影响，骨盆韧带松弛，排尿后膀胱残余尿量显著增多。

(2)雌激素分泌减少,尿路及阴道上皮对致病菌的敏感性发生明显的改变。

阴道乳酸杆菌的消失等改变致p H值升高亦是原因之一。

4.女性急性非复杂性肾盂肾炎有明确症状的肾盂肾炎患者，因有深部组织感染，有或将有菌血症的危险，故需要强化抗菌治疗。

治疗的关键是：立即予以敏感抗生素治疗，使尿路及血液达到有效的血药浓度。

为达此目的可采用不同的治疗方案，总的治疗原则如下。

(1)有症状性肾孟炎，抗生素的治疗目的有三：①控制或防止脓毒血症的发生和发展(细菌侵入血流);②清除入侵的细菌;③防止再发。

(2)为达以上目的，可将疗程分为两个阶段：①立即控制全身性败血症，常需要胃肠外给药;②控制败血症和急性炎症后，接着口服用药清除感染的病原菌(防止早期复发)。

(3)控制全身败血症所用的抗生素应符合：①敏感性>99%;②能迅速获得有效的血药浓度。

(4)体温正常后24h(常在开始治疗后72h之内)，继续胃肠外给药较胃肠道给药并无根本上的优势。

基于此，给予磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)或喹诺酮类药物完成14天疗程，可能是清除组织和胃肠残留的尿路病原菌(如不清除可致早期复发)的最有效方法。

因此治疗的基本方案是，开始有效地予胃肠外给药，控制败血症及急性炎症，接着口服磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)或喹诺酮以清除病原菌(根治)。

5.妊娠期的尿路感染孕妇中常规筛选无症状性菌尿检查，是必须对无症状性菌尿予以控制，以免影响母亲及胎儿的发育。

孕妇无症状性菌尿或无症状性下尿路感染(排尿困难、尿频、类似经产妇的非妊娠妇女的急性无并发症性膀胱炎)的治疗，与非妊娠期相同。

短程疗法，单剂量疗法与3天疗法两者对孕妇的尿路感染均有效，但我们仍选择3天疗法。

与非妊娠妇女相比，妊娠期尿路感染治疗有两个不同点：用药必须安全、副作用少，这使选药范围大大受限;妊娠期预防治疗必须密切随诊。

6.男性U T I50岁以下的男性U T I很少见，但无泌尿系异常时的尿感，常可发生于同性恋者、性伴侣带有尿路致病菌或A I D S患者(C D4细胞<200/m m3)，治疗应选择甲氧苄啶(T M P)或喹诺酮类10～14天作为标准方案，只在不能耐受或由罕见的致病菌引起时才改用其他药物。

而短程疗法绝不能用于这些患者。

造成前列腺内的感染难以清除的几个因素是(1)许多抗生素不能通过前列腺上皮达到前列腺中感染灶。

(2)前列腺内可能有结石，阻碍前列腺液的引流或作为异物，细菌可隐匿在其周围。

(3)前列腺肿大(炎症)引起膀胱颈梗阻，导致尿潴留，膀胱内难以灭菌。

以上因素造成的男性U T I，现认为至少要4～6周的强化治疗和进行12周的尿路清洁灭菌。

为达此目的，可选用较敏感的药物有磺胺甲?唑/甲氧苄啶(S M Z-T M P)、甲氧苄啶(T M P) (磺胺过敏时用)和喹诺酮，延长疗程清除感染灶的几率>60%。

除了常见的引起男性U T I的病原体外，还应注意：尿路器械检查后(大多数重复插入F o l e y导尿管后)出现的金黄色葡萄球菌感染，需要抗葡萄球菌治疗及清除异物才能治愈。

治疗失败的原因多为解剖学异常;粪链肠球菌、铜绿假单胞菌感染;该类细菌感染用抗生素治疗后复发率很高。

U T I复发时，可采取3种措施：①长程抑菌疗法;②每次复发时重新予以强化治疗;③外科清除妨碍抗菌疗效的前列腺炎性组织。

根据年龄、性活动、患者全身情况、膀胱颈梗阻程度、前列腺癌存在的可能性来选择治疗方案。

7.儿童尿路感染的治疗8.复杂性尿路感染复杂性尿路感染，是指有多种尿路和肾脏结构和功能异常的患者所患有的不同的尿路感染。

另外，这些患者的致病菌范围亦非常广泛，大部分对常用于其他U T I 的一个或多个抗生素耐药。