糖尿病防治的策略转变_从关注糖化血红蛋白到着眼心血管事件
- 格式：pdf
- 大小：296.29 KB
- 文档页数：4
临床决策研究医学与哲学(临床决策论坛版)2009年4月第30卷第4期总第379期糖尿病防治的策略转变———从关注糖化血红蛋白到着眼心血管事件夏城东①② 殷惠军②3 陈可冀②摘要:通过对2型糖尿病心血管终点事件的观察,更多的临床证据提示,糖尿病的治疗目标应该以减少心血管事件为主。
糖尿病防治从策略上发生了两个转变,即以血糖为中心转向以防治心血管事件为中心的多危险因素综合防治策略;以糖化血红蛋白检测作为血糖评价的金标准转向以血糖量、质、时程控制的全面评价策略。
关键词:糖尿病,糖化血红蛋白,心血管事件,危险因素,策略转变中图分类号:R739.41 文献标识码:A 文章编号:1002-0772(2009)4-0004-04The Ch anges of Strategy in Diabetes—from Focus on G lycosylated H emoglobin to Avoiding C ardio2vascular Events X IA Cheng2dong,Y I N H ui2j un,C H EN Ke2j i.De partment of Endocrinolo2g y,Cardiovascular L aboratory,X i y uan Hos pital,China A cadem y of Chinese Medical S ci2 ences,B ei j ing100091,ChinaAbstract:Several recent trials have led to contradictory outcomes in relation to the issue of glycemic control and cardiovas2 cular complications in patients with TypeⅡdiabetes.The major target of diabetes treatment is to reduce cardiovascular e2 vents.Only relying on the glycosylated hemoglobin as the“gold standard”of the maintenance of tight glycemic control should be changed.A multi-pronged approach to address the total cardiovascular risk factors is imperative.The best practice model for glycemic goals should include the quantity,quality and time course of glycemic exposure.K ey Words:diabetes,glycosylated hemoglobin,cardiovascular events,total risk factors,strategies changes 美国糖尿病控制及并发症试验(diabetes control and complication trial,DCCT)[1]和英国前瞻性糖尿病研究(united kingdom prospective diabetes st udy,U K2 PDS)[2]确立了血糖控制在糖尿病治疗中的重要性,奠定了糖化血红蛋白(HbA1c)作为血糖评价的金标准。
随着研究的不断深入,对糖尿病心血管终点事件的观察,更多的临床证据提示我们对如何认识糖尿病血糖控制有必要进行更深层次的思考。
1 以血糖为中心转向以防治心血管事件为中心的多危险因素综合防治芬兰EAST-WEST研究[3]提示在为期7年的随访时间里,糖尿病患者与有心肌梗死病史的患者再发心肌梗死预后相当;2005年,对EAST-WEST研究的患者18年的随访结果与7年时结果仍保持高度一致[4]。
糖尿病是一种心血管疾病(cardiovascular disease, CVD),糖尿病是冠心病的等危症。
糖尿病患者罹患CVD的危险是无糖尿病者的2倍～4倍,与无糖尿病者相比,HbA1c每升高1%,男性糖尿病患者CVD危险增加2倍～3倍,女性糖尿病患者增加3倍～5倍,糖尿病和糖耐量低减(IGT)患者卒中危险也在增加。
无心肌梗死病史的糖尿病患者在未来8年～10年发生心肌梗死的危险高达20%,约等同于已患心肌梗死者再发心肌梗死的危险,而曾发生心肌梗死的糖尿病患者未来再发心肌梗死的危险超过40%。
U KPDS研究证实,①中国中医科学院西苑医院内分泌科 北京 100091②中国中医科学院西苑医院心血管病实验室 北京 100091新诊断的2型糖尿病患者中有近50%出现了大血管并发症的临床证据;与此同时,大血管并发症也是糖尿病患者死亡的最常见原因,约2/3的糖尿病患者死于心脑血管疾病;心肌梗死是糖尿病患者最常见的死亡原因,约占全因死亡的40%。
糖尿病患者往往具有心血管疾病的多重危险因素,血压、血脂和血糖异常导致心血管疾病的病理学改变,使心血管疾病风险增加。
基础研究显示:糖尿病与心血管病变具有同样的病理基础,即过度氧化应激所导致的亚急性、非感染性炎症反应。
营养的摄取与消耗之间的失衡造成进入细胞的葡萄糖和游离脂肪酸增加,引起乙酰辅酶A超载,在线粒体电子传递链中产生过多的超氧化物,即反应性氧化产物增加,激活蛋白激酶C和核因子-κB,激活炎症过程,这一过程同时发生在血管内皮、肌肉/脂肪和胰岛B细胞,则分别引起心血管病变、胰岛素抵抗和胰岛素分泌的异常。
U KPDS的结果表明[2],2型糖尿病患者强化血糖控制组任何糖尿病相关终点危险性下降12%(P= 0.029),微血管病变(视网膜、肾、周围神经)危险性下降25%(P=0.0099),但糖尿病相关死亡危险性下降10% (P=0.34)、所有原因死亡危险性下降6%(P=0.44)、心肌梗死危险性下降16%(P=0.052)、卒中危险性增加11%(P=0.52)、周围血管病变(下肢截肢或致命性病变)危险性下降35%(P=0.15)、心衰危险性下降9%(P=0.63),均无统计学差异。
提示2型糖尿病大血管并发症的危险因素更为复杂,U KPDS有关2型糖尿病冠心病危险因素的分析显示[5],2型糖尿病患者冠糖尿病防治的策略转变———夏城东等医学与哲学(临床决策论坛版)2009年4月第30卷第4期总第379期心病危险因素按重要性依次为低密度脂蛋白胆固醇(LDL-Ch)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-Ch)、收缩压、HbA1c与吸烟。
DCC T观察发现[1],1型糖尿病强化治疗组患者的HbA1c较常规治疗组明显下降(7.2% vs9.1%,P<0.001),微血管病变(视网膜病变、肾脏病变)和神经病变终点的风险显著降低,大血管病变终点与心血管事件的风险降低并无统计学意义。
因此,用整体的视点来看待糖尿病,全面关注多种危险因素,控制血糖并同时积极控制高血压和血脂等以降低糖尿病患者的心血管风险,形成以血糖为中心转向以防治心血管事件为中心的多危险因素综合防治策略。
2007年,欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲糖尿病研究协会(EASD)首次联合糖尿病和心血管疾病两个领域的专家,商讨制定了第一个糖尿病、糖尿病前期及心血管疾病的诊疗指南[6],指出多种危险因素干预更利于糖尿病和心血管疾病的治疗,并提出了明确的糖尿病合并心血管疾病患者的干预目标。
Steno-2研究显示[7],全面控制血压、血脂、血糖等多种危险因素,可显著改善合并微量蛋白尿2型糖尿病患者的预后,使死亡危险显著降低57%,任一心血管事件危险显著降低59%。
CA RDS研究入选2838例无冠心病病史的2型糖尿病患者,观察主要终点事件包括急性冠心病死亡、非致死性心梗、冠脉搭桥或其他冠脉血管成形术、心脏骤停复苏和卒中。
结果显示[8],使用固定剂量的阿托伐他汀(10mg/d)可显著减少2型糖尿病患者的各种心脑血管事件。
提示对2型糖尿病患者,在认真控制血糖、控制血压的同时,及早联合使用他汀类药物降胆固醇,对于降低这一极高危人群的心血管事件具有重要的意义。
ADVANCE研究[9]纳入11140例高危2型糖尿病患者,分别观察降压和强化降糖治疗对其远期转归的影响。
结果表明,无论2型糖尿病患者血压是否增高,都可从吲达帕胺和培哚普利联合降压治疗中获益;2型糖尿病患者接受以格列齐特缓释片为基础的强化降糖治疗,将HbA1c降至6.5%,对微血管具有显著益处(对大血管的益处无显著性),降压或降糖治疗二者联用可以使肾脏事件、心血管死亡和全因死亡进一步显著降低(分别降低33%、24%和18%),均提示了多因素控制在2型糖尿病治疗中的重要性。
2 以糖化血红蛋白检测转向以血糖量、质、时程控制的全面评价2008年,三项大型糖尿病临床试验ADVANCE (The Action in Diabetes and Vascular Disease:Preter2 ax and Diamicro n Modified Release Cont rolled Evalua2 tion),ACCORD(The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)和VAD T(Veteran Affairs Diabetes Trial)结果的公布提示强化血糖控制似乎并不能显著减少心血管事件,血糖控制与心血管疾病的关系越发使人困惑,也促使我们更多的思考。
ADVANCE研究[9]共纳入11140例2型糖尿病患者,平均随访5年,强化治疗组平均HbA1c水平较标准治疗组患者明显下降(6.5%vs7.3%,P<0.001),与标准治疗组相比,强化治疗组患者的微血管事件发生率显著降低(10.9%vs 9.4%,P=0.01),强化治疗组患者的死亡率与大血管事件发生率虽略低于标准治疗组,但两组无显著性差异(死亡率:8.9%vs9.6%,P=0.3;大血管事件发生率: 10.0%vs10.6%,P=0.3)。
此外,强化治疗组患者的严重低血糖事件发生率显著增加(2.7%vs1.5%,P< 0.001)。
ACCORD研究[10]共纳入10251例高危中老年2型糖尿病患者,随机给予强化治疗或标准降糖治疗,研究主要终点事件为非致死性心梗、非致死性脑卒中和心血管相关死亡的复合终点,原计划随访5年。
在随机分组后4个月,强化降糖组HbA1c水平下降(从8.1%到6.7%)比标准治疗组下降(从8.1%到7.5%)更明显,在1年时,HbA1c水平达到稳定状态(6.4%vs 7.5%),但由于强化降糖组患者的死亡人数明显高于标准治疗组(5.0%vs4.0%,P=0.04),强化降糖组在随访3.5年后被迫中断,改为标准治疗。
