高校家庭经济困难学生认定申请表
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高校家庭经济困难学生认定申请表
高校家庭经济困难学生认定申请表
院: 专业: 学号:
学生本人基本情况
姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残
□是/□否
单 亲 辅导员
性 别
*面貌 毕业 学校
出生年月
□是/□否
入学前 户口 个人 特长 烈士子女
民 族 □城镇 □农村
□是/□否
家庭通讯信息
家庭成员情况
影响家庭经济 状况有关信息
学生所在地村委会或父母所在工作 单位 民政部门信息
宿舍地址 寝室电话号码及手机 拟参加勤工俭学
已参加勤工俭学 详细通讯地址 邮政编码 姓名
年龄
与学生 关系 联系电话 - 工作单位
职业
年收入
健康状况
家庭人均年收入 学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件:
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:
家庭成员失业情况: 家庭欠债情况:
其他困难情况:
学生本人不填,只交贫困证明
经办人签字: 单位电话: 年 月 日
学生本人不填,只交贫困证明
学生家庭所在地乡
镇或街道经办人签字:
: 民政部门 单位电话
年 月 日
详细通讯地址 邮政编码
联系电话 -
学生陈述申请认定理由
学生签字: 年 月 日
*评议
认定决定
注:1、请如实填写此表,若发现情况不符,将记入诚信档案
2、此表随贫困证明复印件一同交学生资助中心 注:可另附详细情况说明
A家庭经济一般困难
□
该生家庭困难具体情况:
该生在校生活消费情况:
推荐档次
B家庭经济困难 □ C家庭经济特殊困难 □
D家庭经济不困难 □
陈述理由
品 学 表 现
学生品行表现
学生学业努力情况
评议小组组长签字:
年 月 日
经评议小组推荐、本院认真审核后,
□ 同意评议小组意见
□ 不同意评议小组意见调整为
经学生所在院提请,本小组认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见
□ 不同意工作组和评议小组意见调整为:
学院贫困生资助与管理小组意见
负责人签字: 加盖部门公章
年 月 日 院
系 评审组负责人签字: 意
见
年 月 日