高校家庭经济困难学生认定申请表

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高校家庭经济困难学生认定申请表

高校家庭经济困难学生认定申请表

院: 专业: 学号:

学生本人基本情况

姓 名 身份证号码 家庭人口数 孤 残

□是/□否

单 亲 辅导员

性 别

*面貌 毕业 学校

出生年月

□是/□否

入学前 户口 个人 特长 烈士子女

民 族 □城镇 □农村

□是/□否

家庭通讯信息

家庭成员情况

影响家庭经济 状况有关信息

学生所在地村委会或父母所在工作 单位 民政部门信息

宿舍地址 寝室电话号码及手机 拟参加勤工俭学

已参加勤工俭学 详细通讯地址 邮政编码 姓名

年龄

与学生 关系 联系电话 - 工作单位

职业

年收入

健康状况

家庭人均年收入 学生本学年已获资助情况

家庭遭受自然灾害情况: 家庭遭受突发意外事件:

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况:

家庭成员失业情况: 家庭欠债情况:

其他困难情况:

学生本人不填,只交贫困证明

经办人签字: 单位电话: 年 月 日

学生本人不填,只交贫困证明

学生家庭所在地乡

镇或街道经办人签字:

: 民政部门 单位电话

年 月 日

详细通讯地址 邮政编码

联系电话 -

学生陈述申请认定理由

学生签字: 年 月 日

*评议

认定决定

注:1、请如实填写此表,若发现情况不符,将记入诚信档案

2、此表随贫困证明复印件一同交学生资助中心 注:可另附详细情况说明

A家庭经济一般困难

该生家庭困难具体情况:

该生在校生活消费情况:

推荐档次

B家庭经济困难 □ C家庭经济特殊困难 □

D家庭经济不困难 □

陈述理由

品 学 表 现

学生品行表现

学生学业努力情况

评议小组组长签字:

年 月 日

经评议小组推荐、本院认真审核后,

□ 同意评议小组意见

□ 不同意评议小组意见调整为

经学生所在院提请,本小组认真核实,□ 同意工作组和评议小组意见

□ 不同意工作组和评议小组意见调整为:

学院贫困生资助与管理小组意见

负责人签字: 加盖部门公章

年 月 日 院

系 评审组负责人签字: 意

年 月 日