实施手术麻醉介入腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序诊疗项目

高风险诊疗技术操作与资格授权管理制度

为了规范高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据国家卫健委《医疗技术临床应用管理办法》，结合本院实际情况，制定本制度。

1.高风险诊疗技术操作资格的授权范围应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师与注册护士。无操作权的个人，除非在有正当理由获得管理部门批准的紧急情况下，否则不得从事诊疗操作。

2.我院将手术、麻醉、介入、放射治疗、腔镜诊疗等操作及特殊审批类医疗技术；国家卫健委 2017 年颁布的限制临床应用的医疗技术纳入高风险诊疗技术管理范围。其中手术、麻醉、介入、放射治疗分别实行分级管理，将本专科限制类或科研类医疗技术或科主任认为具有高度风险的任何级别手术、有创操作，需要在术前进行重大手术审批的诊疗技术项目，可列为高风险诊疗操作项目进行管理。对手术医师、麻醉医师、介入医师、放疗医师进行资格分级授权。

3.高风险诊疗技术资质授权与审批

3.1.科室主任为本科高风险诊疗技术第一责任人。各科室根据本专业有创诊疗操作技术的复杂性、难度和风险，制定本专业的高风险诊疗技术目录、每项诊疗技术的操作常规及考评标准，报送医务部审核。医务部初审后，呈交我院医疗技术临床应用管理委员会审核定稿。需根据学科发展和技术变化，对目录及考评标准进行定期更新，也可参照上级主管部门颁布的相关指南、常规、目录、规范等标准执行。

3.2.各科室拟从事高风险诊疗技术人员填写相应的资质授权申请表（见附件）；一般要求取得主治医师(或主管护师)及以上职称者方可提出资质准入申请，原则上申请前申请人必须完成

15 例以上的一助，并在上级医师（护师）指导下成功施行 5 例高风险诊疗技术操作（具体例数可由科主任结合申请人及本专业实际情况决定）。

3.3.科室医疗质量考评小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务部。

1 高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序

培训考核试题

科室： 姓名： 成绩：

一、填空题（每空2分，共50分）

1、 高风险诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作的

与 。未经 的个人，除非在有充分正当理由的 下

不得从事诊疗操作。

2、 、 、 、 诊疗技术及 医疗技术项目列入高风

险诊疗技术管理范围，对实施这些诊疗技术的医师进行 。

3、 高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组负责高风险诊疗技术的

审批与管理，办公室设在 。

4、 进行高风险诊疗技术项目的人员必须经 后方能有资格准入，资格认定

后，未予授权的人员不得开展相应操作。

5、 医务科应提供需要资格许可授权的诊治操作项目的 与 ，

并实施 与 。

6、 高风险诊疗技术授权时应当结合操作者的 和 ，

对其熟练掌握程度进行认定。

7、 高风险诊疗技术实行 ，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展

日起，每年对高风险诊疗技术 进行总结，并将总结报告报送医务

科备案。

8、 高风险诊疗技术的资格许可授权实行 ，每 复评一次。 2 9、 高风险诊疗技术通常需由 完成的，但不限于有正当理由的紧急情

况下。

10、高风险诊疗技术相对于普通有创诊疗技术，相对具有 、高难

度操作性，具有准入要求。

二、多项选择题（每题5分，共30分）

1、 制定高风险诊疗技术操作授权管理制度与审批程序的目的有（ ）

医疗质量安全管理与持续改进评审标准实施细则

一、质量与安全管理组织

1.1.1 有质量与安全管理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人， 负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理，确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。科室负责人是本科室医疗质量与安全管理第一责任人。

1.1.1.1 有质量与 安

全 管 理体系，实行院、科两级责任制。院长是第一责任人， 负责制定医院质量方针与目标， 策划医院质量管理, 确保质

C

1.1.1.1.C.1 院长是医院质量管理第一责任人，负责制定医院质量方针与目标，策划医院质量管理,确保质量与安全管理体系所需资源的获得，指挥与协调医院质量管理活动，定期专题研究

医疗质量和医疗安全工作。

1.1.1.1.C.2 医院质量与安全管理组织机构健全、人员构

成合理、职责明确，主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会（医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等）、质量管理部量与安全管理体系所需资源的获得， 指挥与协调医院质量管理活动， 定期专题研究医疗质量和医疗安全工作。 门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

1.1.1.1.C.3 医院质量与安全管理委员会及各相关管理委

员会能在质量与安全管理中发挥决策作用。

B 1.1.1.1.B.1 各相关管理委员会定期专题研究质量与安全

工作，有分析总结，有改进措施，有记录。

A

1.1.1.1.A.1 持续改进有成效，各医院质量与安全管理委员会能够执行三个层次的管理，职责落实到

位。

1.1.1.2 各主管部门与职能部门履行策划、指导、检查、监督、考核、评价

C 1.1.1.2.C.1 根据医院质量方针与目标，制定并实施相应

的质量与安全管理工作计划与管理方案。

医师手术资格分级授权管理制度

为确保手术安全和手术质量，加强各科室与医师的手术、介入诊疗管理，根据卫健委《医疗机构手术分级管理办法（试行）》及我院的《手术分级管理制度》，制定本管理制度，本制度所指的手术包括普通手术、腔镜、介入和麻醉等高风险技术操作。

一、手术（介入）分类

主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的难度要求，把手术分为：

1.四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

2.三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。

3.二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。

4.一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

二、各级医师手术范围

各级医师必须在取得执业医师资格并注册后方可开展规定的各类手术。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内（含3年）者，可实施一级手术。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上者，在熟练掌握一级手术的基础上，可实施难度和风险较小的二级手术。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：从事主治医师工作3年以内（含3年）者，可实施二级手术。

2、高年资主治医师：从事主治医师工作3年以上者，在熟练掌握二级手术的基础上，可实施难度和风险较小的三级手术。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以内者，可实施一、二、三级手术，在上级医师参与指导下，可逐步开展四类手术。

2、高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者，在熟练掌握一、二、三级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术。酌情参与新开展的手术或经主管部门批准的高风险科

研项目手术。

（四）主任医师

具有一、二、三、四级手术资格，并可完成新开展的手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量、安全。