产前诊断知情同意书

知情同意书

姓名（房屋所有权人）： （身份证号码：

）

房屋地址：

本人于申请人 （身份证号：

） 依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2018年非本市户籍适龄儿童少年在朝阳区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：自2016年起，我区对适龄儿童入学地址、就读学校实施记录管理，自该套住房（含同一农民个人房）地址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个协调入学学位（符合国家生育政策的除外）。

本人同意申请人 用本人的此房屋地址作为其子女办理入学的依据。

房主签字：

年 月 日

延寿县慢性病及其危险因素监测

知情同意书

随着我国社会经济的发展和人们生活方式的改变，以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等疾病为主的慢性非传染性疾病已成为影响我国居民健康的重要因素和社会经济发展面临的严重挑战。

为掌握我县慢性病的危险因素及患病情况，科学制定慢性病防治策略，我们将在全县开展慢性病及其危险因素监测调查工作。本次调查，我们将为您提供免费的健康体检（身高、体重、BMI、血压、血糖、血脂），让您能够及时的了解自己的身体状况，同时还根据您的体检结果为您提供科学的健康生活方式指导，让您更加了解慢性病防治相关知识，对慢性病及其危险因素有更深刻的认识，从而使您和您的家人远离慢性病的困扰。

本调查不涉及敏感问题和个人隐私，并将对调查结果严格保密，不会给您的工作、学习和生活带来不良影响。

您是否参加本调查是完全自愿的。您的个人资料均被保密。

如果您有与本调查相关的任何问题，请联系延寿县疾控中心。

知情同意声明

“我已被告知‘慢性病及其危险因素监测’调查的相关情况。我已经阅读这份知情同意书，同意参加这次调查。

参与者签名 日期

无创产前基因检测知情同意书

无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血(5ml)，提取游离DNA，采用新一代高通量测序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（21-三体又称唐氏综合征，18-三体，13-三体）的风险率，准确率为99%以上；具有无创取样、无流产风险、高灵敏度，准确性高的特点。该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术，进行该检测你需要知情以下内容：

1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集5mL静脉血用于检测；采血不需要空腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕12周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为12~24周。

3、无创产前检测可在孕12周开始进行，但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差异等原因，即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下，仍有可能会出现假阳性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周<12周），可能影响检测结果的准确性。

4、无创产前检测仅针对21三体综合征(唐氏综合征)、18三体综合征(爱德华氏综合征)、13三体综合征(帕陶氏综合征)三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、干细胞治疗；孕妇在4周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿DNA浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。如检测结果为高风险，需进行产前诊断及遗传咨询；如胎儿患疾病的风险为低风险，建议继续进行常规产检；相关解释需咨询临床医生。

孕妇方已知晓上述所有内容，已充分了解该检查的准确性和局限性，对其中的疑问已得到医生的解答，经本人慎重考虑愿意进行该项检测，并承担因检测带来的相关风险。孕妇方承诺提供的个人资料真实可靠；同意在去掉所有个人信息后，检测数据可供研究参考并同意将该检测样本用于非赢利性的科学研究。为确认上述内容为双方意思的真实表达，医方已履行了告知义务，孕妇方已享有充分知情和选择的权利，签字生效。

无创产前基因检测知情同意书

无创产前基因检测是通过采集孕妇外周血 (5ml) ，提取游离 DNA ，采用新一代高通量测

序技术，结合生物信息分析，得出胎儿患染色体非整倍性疾病（ 21-三体又称唐氏综合征，

18-三体，13-三体）的风险率， 准确率为 99%以上； 具有无创取样、无流产风险、 高灵敏度，

准确性高的特点。该方法最佳检测时间为孕早、中期，且不需要实施穿刺手术，避免了孕妇

疼痛、出血及胎儿流产、感染等风险，是非常安全的检测方法。

无创产前基因检测是一项安全性高的早中孕期无创性非介入性的产前筛查技术， 进行该

检测你需要知情以下内容：

1、无创产前检测抽血与常规静脉采血方法相同，采集 5mL 静脉血用于检测； 采血不需要空

腹，只要正常饮食、作息即可。

2、该方法检测时间为孕 12 周（超声推算或确认）之后，最佳检测孕周为 12~24 周。

3、无创产前检测可在孕 12 周开始进行， 但鉴于当前医学检测技术水平的限制和孕妇个体差

异等原因， 即使在检测人员已经履行了工作职责和操作规程的前提下， 仍有可能会出现假阳

性或假阴性；如果孕妇孕周推测不准，或孕周过小（实际孕周 <12 周），可能影响检测结果

的准确性。

4、无创产前检测仅针对 21 三体综合征 (唐氏综合征 )、18 三体综合征 (爱德华氏综合征 )、13

三体综合征 (帕陶氏综合征 )三大染色体疾病。

5、无创产前检测不适于检测：胎儿染色体中的嵌合体型、易位型、微缺失、微重复等结构

性异常；怀有多胞胎的孕妇；孕妇本人为染色体非整倍体疾病患者；孕妇接受过移植手术、

干细胞治疗；孕妇在 4 周之内接受过免疫治疗；孕妇在一年之内输注过异体血制品等。

6、由于孕妇个体化差异导致的血浆中胎儿 DNA 浓度过低，可能需要重新抽血取样；若不

重新抽血取样则不能获得退费。

7、本检测结果仅供参考，不作为最终确诊结果。如检测结果为高风险，需进行产前诊断及