妊娠女性诊治知情同意书
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巴林右旗妇幼保健院
妊娠女性诊治知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
因 ，需行： 。
妊娠期患病、用药及治疗均可对胎儿产生不良影响，大多药物都能通过胎盘，由于胎儿处于生长发育过程，其生理情况有异于成人，可能对胎儿造成致死、致畸，或致胎儿脏器损伤和功能异常。对孕妇造成出血、流产、早产及并发其它疾病，危及生命。然而，若对患病的孕妇一概不用诊治，也可能因此直接或间接影响胎儿及孕妇，危及生命，产生不良后果。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，按中华药典进行合理用药，尽最大努力减少上述风险的发生。
孕妇方应提供真实有效的病史资料，严格按医嘱用药、诊疗。
手术潜在风险和对策：
医生告知我妊娠期患病、诊治、用药均可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的后果会根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我病情的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1) 我了解妊娠期患病有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内、胎儿畸形的可能。
2) 我了解妊娠期诊治疾病、用药治疗有损伤胎儿的可能性，发生流产、早产、胎死宫内、胎儿畸形的可能。
3) 我了解因妊娠期为保护胎儿，必要的检查措施不能应用（X线、CT及有创检查），有发生疾病误诊、误治及疾病治疗无效的可能。
4) 我了解因妊娠期身体情况特殊，会发生疾病不能控制、胎儿不能保全的可能。
5) 我了解受现有医学技术水平的影响，医疗诊治对胎儿影响的出生缺陷不可能做到完全预测。
6) 我了解有发生宫内感染及胎儿感染死亡之可能。
7) 我了解疼痛、紧张等刺激有诱发孕妇出现心脑血管意外之可能。
8) 我了解本次入院治疗是必要的。
9) 我了解其他可能出现的危险及意外情况。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的诊治方案及可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊疗的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情对预定的诊治方案做出调整。
我理解我的疾病在诊治过程中需要多位医生及护理人员共同进行。
我并未得到百分之百成功的许诺。
我授权医师对诊治过程中的检查进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
患者配偶签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日
