创业投资企业基本情况表

创业投资企业资本来源情况表

创投企业名称： 单位：万元 填表日期： 年 月 日

资本来源 设立时承诺出资（注册资金） 备案时（年检时）实收资本

1.国有资本

a.政府财政出资

b.国有实业企业

c.国有保险公司

d.国有银行

e.国有证券公司

f.其他国有金融机构

g.其他国有资本

2.非国有资本

a.非国有实业企业

b.非国有保险公司

c.非国有银行

d.非国有证券公司

e.其他非国有金融机构

f.个人

g.外资

h.其他非国有资本

合 计

注：

1、“国有”包括国有独资、国有控股（含国有相对控股）两大类，其他计入“非国有”。

2、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。

3、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。

4、“备案时（年检时）实收资本”，当备案时，填写本表写备案时点的实收资本金额。年检时，请填写年检年度年末的实收资本金额。

附件一：企业名称

英文名称

注册地址

资金总额

名称认缴出资额占资金总额比重

名称及注册地国别/地区认缴出资额占资金总额比重

管理资本总额同比

投资行业项目数同比投资金额同比

农、林、牧、渔业

采矿业

制造业

医药制造业

设备制造业

新材料工业

化工产业

计算机硬件产业实际出资额（中方出资如涉及国有资产、民营资产，应予说明）外商投资创业投资企业情况备案表

股东及出资情况

其中：中方投资者

外方投资者

经营情况

股权投资行业情况（外方应说明实际控制人及其注册地）实际出资额

创投企业管理资本情况

1 通讯设备制造业

软件产业

环保工程产业

其他制造业(请说明)交通运输业

批发和零售业

一般商品的配送

现代物流

科研、技术服务业

公共设施业

商业服务业

服务外包

媒体和娱乐业

其他（请说明）

省份（请列出）项目数同比投资金额同比

项目数同比投资金额 同比

初创期

种子期

成长（扩张）期

成熟期

重建期

同比

10%以下

10%-20%

20%-30%

30%-40%

40%-50%股权投资地区分布情况

在所投资企业持股情况

项目数所投资企业发展阶段

250%以上

项目数同比投资金额同比

首轮投资

后续投资

同比

10人以下

10人-50人

50人-100人

100人-150人

150人-200人

200人以上

退出方式收益情况增值幅度（%）首次上市

上市减持

股权转让

回购

并购

重组

清算

其他（可说明）

投资行业退出项目数同比涉及金额同比

农、林、牧、渔业

采矿业

制造业

医药制造业

设备制造业

新材料工业

化工产业退出行业情况退出方式

增值情况所投资企业雇员人数情况

项目数在所投资企业投资阶段情况

退出情况

3 计算机硬件产业

通讯设备制造业

软件产业

环保工程产业

其他制造业(请说明)交通运输业

批发和零售业

一般商品的配送

现代物流

科研、技术服务业

公共设施业

商业服务业

服务外包

媒体和娱乐业

其他（请说明）

省份（请列出）项目数同比投资金额同比

对市场前景的评价

对法律环境的评价

对政策环境的评价

对所投资企业管理水平的评价

其他是否享受税收优惠政策的情况退出分地区情况

投资项目基本情况表

单位：万元 填表人签名：

企业名称

基本情况 注册资本 注册地点 法定代表人

成立日期 设立方式

主营业务

主要产品 所属行业

股

本

结

构 主要股东名称 持股数量（万股） 持股比例（%） 股权性质

总股本

实际控制人及

股东关联关系说明

财务状况 主要财务指标 近二年业绩及未来一年预测或最近一期财务状况

预测/最近一期 年12月31日 年12月31日

总资产

归属于母企业所有者权益

预测/最近一期 年度 年度

收入总额

归属于母企业所有者的净利润

人员数 项目优势、

存在的主要问题及总体判断

编制单位：金额单位：美元项 目行次年初数年末数项 目行次金额项 目行次金额一、注册资本九、驻在地所得税率（%）（按实际执行税率）（二）本年国有资本及权益增加 其中：中方十、驻在地会计年度起始日 1、追加投资 其中：以个人名义注册十一、不良资产及挂账 2、清产核资增加二、年末职工人数（人）—（一）流动资产净损失及预计损失 3、产权界定增加 其中：中方职工人数（人）— 其中：1、坏账损失及预计损失 4、资本（股票）溢价三、职工全年实发工资— 2、存货损失及预计损失 5、接受捐赠 其中：中方职工实发工资— 3、不良短期投资及预计损失 6、其他客观因素四、所属独立核算的法人机构数（个）（二）固定资产净损失及预计损失 7、经营积累五、向境内投资（三）不良长期投资及预计损失（三）本年国有资本及权益减少六、向境内投资收益（损失以“－”号填列）（四）无形资产损失及预计损失 1、清产核资减少七、出售或处置资产损益（净损失以“－”号填列）（五）在建工程损失及预计损失 2、产权界定减少八、或有负债和承诺事项（六）委托贷款损失及预计损失 3、因自然灾害等不可抗拒因素减少 1、已贴现商业承兑汇票形成的或有负债（七）资金挂账 4、其他客观因素 2、为其他单位提供债务担保形成的或有负债（八）年末经营亏损挂账（按“+”号填列） 5、经营减值 3、未决诉讼和仲裁形成的或有负债十二、国有资产保值增值情况—（四）年末国有资本及权益总额 4、已抵押资产金额（一）年初国有资本及权益总额（五）年末合并国有资产总量（计算机自动生成）境外企业基本情况表年 月 日

表内主要公式：1行≥2行，2行≥3行，4行≥5行，6行≥7行， 12行=（13+14+15+16）行，19行=（20+24+25+26+27+28+29+30）行，20行≥（21+22+23）行，33行=（34+35+36+37+38+39+40）行，41行=（42+43+44+45+46）行，47行=（32+33-41）行。表间主要公式：若企财外02表29行本年数＜0，则30行=企财外02表29行本年数的绝对值；若企财外02表29行本年数≥0，则30行=0；32行≤企财外01表69行年初数；47行≤企财外01表69行年末数。