住院时间超过30天患者上报表

等级医院评审30个档案盒内容细条目

-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN **医院

“三甲”迎评档案盒内容细条目

㈠临床科室

1、《科室基本情况》

1）目录

2）科室简介

3）科室运行构架

4）科室医护人员基本情况

5）科室基本人员的流动情况记录

6）科室专家简介及专家门诊时间

7）科室特色医疗服务项目

8）重点专科申报、评审情况

9）科室签订的责任书、合同书

10）科室人员社会兼职情况

11）来访情况

12）科室近三年的年度工作计划、工作总结

13）其他

2、《医护执业许可》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）执业医师登记表

4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件

6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

3、《制度职责汇总》

1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总

3）科室制定的制度、职责汇总

4、《文件通知资料》

1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知

5、《会议记录》

1）目录

2）中层会记录本

3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本

6、《交接班管理》

1）目录

2）医院下发的相关文件

3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本

5）护士交班记录本

6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料

7、《医德医风建设》

1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

3）科室管理机构

4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录

6）科室获得的荣誉和奖励资料

7）科室开展的社会公益活动登记表

8、《在职教育培训》

1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结

5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）

6）科室法律法规培训记录及考核

7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）

二级医院评审科室准备资料及档案盒建立

临床(医技)科室准备资料及档案盒建立

一、《科室简介》

1、科室简介

2、科室运行构架【附件8】

3、科室医疗人员基本情况【附件1】

4、科室获得的荣誉和奖励

5、工作计划（计划的制定：要有近三年内的，包括年、季度、月计划等）

6、工作总结（近三年）

7、人才培养计划【附件2】

二、《医疗人员执业档案》

1、执业医师档案登记表【附件7】

2、医疗人员资格证与执业证复印件

3、特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证三、《培训考核记录档案》

1、法律法规培训记录及考核表

2、三基培训记录及考核表课件/试卷签到/成绩

3、业务培训记录与考核表

4、职能部门的监管记录 5、持续改进记录

6、文件及制度

四、《临床病历讨论记录档案》

1、《术前讨论记实档案》

2、术前讨论记录表

3、《疑难危重病讨论记实档案》及《住院超过30天患者科室讨论记实》

4、疑难危重病讨论记录表

5、住院超过30天患者上报表【附件9】

6、《死亡讨论记实档案》

7、死亡讨论记录表

8、职能部门的监管记录

9、科室的持续改进记录

10、文件及制度

五、《会诊记录档案》

1、本科医师外出会诊记实登记表

2、院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表B、会诊记实本

3、《院内多学科综合诊疗会诊记实档案》

时会诊 4、会诊登记表

5、会诊小结

6、职能部门的监管记实

7、科室的持续改进记实

8、文件及制度

同一时间三个以上专科同六、《医疗质量控制管理记录档案》【附件6】（科内医疗质量控制措施记录要求：日常自查情况详细记录在“质控小组的工作会议记录、检查与评价记录及持续改进记录本”上）。

1、医疗质量与安全管理质控小组的组成人员及分工

2、质控小组的工作制度、职责

3、相关技术规范、操作规程、诊疗规范、事情计划和事情总结4、质控小组的事情会议记实、检查与评判记实

5、职能部门的监管记录

6、科室的持续改进记录

类别 临床管理 编号 LC─023─1题目 住院时间超过30天的患者管理制度 页数 1/1生效日期 2012.4 修改日期 2012.9

1 为进一步加强我院住院患者的管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，加强对住院时间超过30天的患者管理与医疗质量评价，制定本制度。

2 各临床科室要采取有效措施，严格控制住院时间，缩短平均住院日。

3 对各种原因造成住院时间超过30天的患者由科主任作为大查房重点，必要时组织全科进行讨论，分析患者病情和长时间住院的原因。讨论内容记录在病历中，同时在《特殊患者管理文件夹》一病例讨论记录表中记载。

4 对住院时间超过30天的患者（包括转科患者），由诊治科室负责，在48小时内填写《威海市立医院住院时间超过30天的患者上报表》报告医务科，报告内容包括患者姓名、报告科室名称、住院号、入院时间、入院诊断及当前诊断、诊治经过、长时间住院的原因分析、拟采取的进一步诊疗计划，由科主任（或副主任）签字确认。

5 医务科接到报告后，进行分析评估，根据实际情况，组织全院有关人员进行讨论、评估。

6 医务科每季度对上报病例进行汇总、分析，提出整改措施，并追踪整改成效。

获经批准

院长 日期

科别患者姓名住院号诊断及原因入院时间上报日期骨二科左股骨头无菌性坏死，要求在院康复治疗，拒绝出院及转康复科治疗骨二科1、右股骨折2、左胫腓骨骨折，要求在院康复治疗，拒绝出院及转康复科治疗骨二科右踝关节开放性脱位并胫腓骨骨折。患者伤口脱皮坏死，需继续住院换药治疗骨二科右胫骨骨折，右足多发拓骨骨折。患者及家属拒绝出院及转康复科治疗骨二科双侧腓骨中下段骨折。患者及家属拒绝出院及转康复科治疗骨二科左股骨转子间粉碎性骨折，患者因车祸伤，车祸纠纷拒绝出院骨二科腰椎滑脱症。患者切口一直有分泌物渗出，需住院加强换药治疗。骨二科左胫骨平台骨折，患者要求住院进行康复治疗。骨二科1、左侧肱骨外科颈骨折2、左肩胛骨骨折骨二科腰4椎体滑脱并继发小生椎管狭窄骨二科腰椎骨折，术后伤口延期愈合，因病情需要，继续住院治疗康复科脑缺血、脑出血后遗症，经对症支持治疗及康复训练后病情反复发作，短期内较难恢复。康复科1、右锁骨、右肩胛骨骨折内固定术后并右肩关节活动受限。2、右踝关节骨折术后并左踝关节活动受限。康复科右肱骨粉碎性骨折。病情需要，左上肢活动不能，康复训练及功能锻炼短期内较难恢复。康复科脑外伤，头昏、头痛症状短期内病情较难恢复康复科中毒性脑病，病情需要，预防迟发型脑病康复科腰椎骨折并截瘫，嗟叹，双下肢功能短期内病情较难恢复康复科神经症，软组织挫伤。反复间断发作呼吸急促、呼吸困难、短期病情较难恢复康复科脑外伤，头昏、头痛症状短期内病情较难恢复康复科脑外伤，病情危重长期处于昏迷状态康复科左眼球破裂伤，左眼视力丧失，短期内较难恢复住院超过30天的患者管理与评价制度登记上报表（一月）

第 1 页康复科右胫骨粉性骨折，右小腿骨折短期内病情较难恢复康复科胸椎骨折、高位截瘫、肺挫伤、尿路感染，病情危重，反复发热，短期内病情较难恢复康复科1、持续植物状态、脑出血后遗症 2、经治疗后病情反复发作，短期内恢复较难呼吸科1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重2、肺心病。年龄大心功能差。呼吸科1、慢性阻塞性肺病伴有急性加重2、双肺重症感染。呼吸科慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭。心肺功能差，高龄、离休干部呼吸科阻塞性肺疾病急性发作、呼吸衰竭。肺功能差，高龄、呼吸机依赖呼吸科慢性阻塞性肺疾病急性发作。病情严重，年龄大，心肺功能较重需长期氧疗治疗呼吸科1、慢性阻塞性肺疾病急性发作2、慢性肺源性心脏病心功能Ⅲ级。高龄，自身免疫力低下需长期氧疗。呼吸科1、慢性阻塞性肺疾病急性发作2、慢性 肺源性心脏病。高龄，自身免疫力低下需长期氧疗。呼吸科1、慢性阻塞性肺疾病急性发作2、慢性 肺源性心脏病。高龄，自身免疫力低下需长期氧疗。呼吸科1、肺部感染可能2、冠心病。反复肺部感染，免疫力低下需针对抗霉菌相关治疗呼吸科1、慢性阻塞性肺疾病2、慢性肺心病呼吸科1、慢性阻塞性肺疾病急性发作2、肺心病肿瘤科原发性肝癌，晚期、年龄大已无较好治疗手段，仅能给对症、支持治疗肿瘤科1、胃癌术后2、4度骨髓抑制，患者病情重经过诊疗仍无法恢复肿瘤科原发性肝癌，恶性程度高，进展快，治疗效果差每日均需给予对症止痛及营养支持治疗肿瘤科右肺癌术后化疗后，病情分期晚。并发症状多，患者安排放化疗，其治疗时间长，疗程未结束。肿瘤科1、左乳癌术后2、肺部感染可能病情危重治疗效果差肿瘤科右肺癌并广泛转移，分期晚，病情重，呈恶病质，无法进食，需每日对症及营养支持治疗，无法安排出院肿瘤科胆囊癌并肝脏腹膜转移，恶性程度高，进展快，治疗效果差，生存期短。病情重每日均需对症止痛、免疫及营养支持治疗。肿瘤科胃癌术后肝转移，肝功能异常，病情重，治疗效果差第 2 页肿瘤科左肺上叶中分化腺癌Ⅳ期，恶病质并多处转移，病情危重，对症支持治疗不能停止，停止处理可能导致病情加重。肿瘤科肺癌Ⅳ期；尿路感染；恶病质并长期发热。病情危重对症支持治疗不能停止肿瘤科慢支炎、肺气肿、高血压极高危、病窦综合征。肿瘤科左肺癌4期，合并阻塞性肺炎，放疗时间长，疗程完成需40余天肿瘤科宫颈鳞癌放化疗后4期，恶性肿瘤晚期，病情危重。肿瘤科直肠粘液腺癌放化疗后，患者带状孢疹疼痛明显，且肿瘤病情明显进展，要求继续治疗减轻痛苦心内科1、冠心病、陈旧性下侧壁心肌梗死；2、哮喘心内科1、冠心病、急性广泛前壁心肌梗死；2、高血压病3级、极高危。心内科1、冠心病：左房增大，心功能Ⅳ级；2、肺部感染。患者高龄，体质差，抵抗力差，易反复发生心衰情况消化科腹痛原因待查，肺部感染，高血压，患者症状反复，需继续住院治疗消化科原发性胆汁性肝硬化，患者病程长，肝衰竭，凝血功能差，肾功能不全消化科上消化道出血，肝硬化失代偿期，患者一般情况差，贫血重，合并有肺部感染，时有感性脑病发作机消化道出血。骨创伤烧伤科右背部脓肿，脓肿较大，需长期换药。骨创伤烧伤科1、左手严重机器绞伤；2、左手第1、4掌骨开放性骨折伤口损伤严重，污染重，故多次手术，相应住院时间延长。骨创伤烧伤科糖尿病并右足第3、4趾坏死，患者血糖不稳，需加强换药及调整血糖骨创伤烧伤科1、左胫骨中段骨折；2.全身多处软组织挫伤，患者不愿不出院。骨创伤烧伤科左跟骨开放性粉碎性骨折，术后伤口感染坏死，延长住院时间。骨创伤烧伤科全身25%Ⅱ度烫伤并休克。患者年幼，创面大且深，致治疗时间长骨创伤烧伤科1、上颌窦、额窦骨折并积血；2、左足挫裂伤并第2、3跖骨骨折；3、右内踝骨折；4、多处软组织挫伤，患者高龄，且损伤严重，不愿出院。第 3 页泌尿外科尿道挫裂伤，留置尿管3个月并每月更换导尿管，拒绝带尿管出院泌尿外科尿道断裂术后；盆骨骨折内固定术后，尿道狭窄，拒绝出院扩张泌尿外科1、前列腺增生；2、盆骨骨折；3、梅毒泌尿外科1、膀胱结石、左肾结石、尿道狭窄；2、全身68%Ⅱ度烧伤植皮术后；3、2型糖尿病；4、脑萎缩；5、认知功能障碍；反复尿道狭窄，留置及更换尿管泌尿外科1、肾积水；2、颅脑外伤术后、术后伤口愈合不佳泌尿外科1、闭合性腹部外伤；2、盆骨骨折；3、尿道断裂。患者损伤严重，需住院治疗。泌尿外科1、高血压2级，极高危；2、前列腺增生并出血；3、附睾炎；4、后尿道炎；5、脑梗塞。要求在院康复治疗，拒绝出院及转康复科治疗 4 、部分患者需滞留尿管3个月并每月更换，患者拒绝带尿管出院。总结：1、患者大部分伤势较严重，治疗时间长且部分患者病情反复。患者及家属拒绝出院或转科治疗。 2、患者高龄，免疫力较差，心肺功能差，部分为离休干部，短时间较难恢复。 3、部分患者为癌症患者，需行放化疗，故住院时间长