流行性感冒流行病学个案调查表

1 流行性感冒流行病学个案调查表

国标码口口口口口口 病例编码口口口口

1。一般情况

1。1姓名： ，若为14岁以下儿童，家长姓名： 。

1.2性别 (1）男 (2)女 口

l.3年龄（岁）：

1.4职业 (1）幼托儿童 （2)散居儿童 (3)学生 (4）教师 (5）保育员及保姆

（6）餐饮食品业 （7)商业服务 （8）医务人员 （9)工人 （10）民工 （11）农民

(12）牧民 （13)渔（船）民 （14）干部职员 (15）离退人员 （16)家务及待业

（17）其他： （18）不详 口口

1。5文化程度 (1）学龄前儿童 （2)文盲 （3）小学 （4）初中 （5）高中

（6)大学及以上 (7)不详 口

1.6现住址：

1。7户口地:

1.8工作（学习）单位：

1.9联系人： 联系电话：

2。发病情况

2.1发病日期: 年 月 日 口口口口口口口口

2。2发病地点：

2.3初诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2.4确诊时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2。5诊断医院：

2。6住院时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2。7出院时间： 年 月 日 口口口口口口口口

2.8转归情况 (1）死亡 (2）痊愈 （3)其他 口

3.临床资料

3.1发热持续 天 口口

3.2最高体温 ℃ 口口.口

3。3有无如下症状

3。3。1发热 （1）有 (2)无 口

3。3。2畏寒 （1)有 (2）无 口

3。3.3乏力 (1）有 （2）无 口

3。3。4咳嗽 （1）有 (2）无 口

3.3。5头痛 （1）有 (2）无 口

3.3。6腹背酸痛 （1)有 （2）无 口

3.3。7四肢酸痛 （1)有 （2）无 口

3。3。8咽痛 （1)有 (2）无 口

3。3.9鼻塞 （1）有 （2）无 口

3.3。10流鼻涕 (1）有 (2）无 口

3.3。n打喷嚏 （1）有 （2)无 口

3.3.12恶心 （1)有 （2）无 口

3。3。13呕吐 （1）有 (2)无 口

3.3。14腹泻 （1)有 （2)无 口 2 如有腹泻，每日大便 次 口口

3。4有无下列并发症

3.4.1肺炎 (1）有 （2)无 口

3。4。2哮喘 （1）有 （2)无 口

3。4.3血小板减少性紫癜 （1）有 (2）无 口

3。4.4流产 （1）有 (2）无 口

3. 4。5死胎 (1）有 （2）无 口

4. 疫苗接种情况

4。1有无接种 （1）有 （2)无 口

4。2最后一次接种日期： 年 月 日 口口口口口口口口

5。流行病学调查

5.1病前7日内接触流感样病人 （1)有 （2）无 口

接触方式 (1）家庭内 （2）办公室 （3）公共场所 （4）同教室 （5）其他 口

5。2病前7日内禽、畜接触史 （1）有 (2）无 口

5。2.1接触地点：

5。2.2接触动物名称:

5。2.3 接触方式 （1）屠宰 (2）饲养 （3）玩要 （4)经营销售 （5）其他 口

5.2.4动物健康状况 (1）健康 （2）患病 （3）病死 口

5.3住宅情况 （1)居民楼 (2）独立房屋 （3)集体宿舍 口

5.3.1人均居住面积： m2 口口口。口

5.3。2开窗情况 (1）经常 （2）偶尔 (3)不开 口

6. 小结：

调查者单位： 调查者:

审查者： 调查时间: 年 月 日