急诊内科病历书写范文

第1篇

一、病历摘要

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

职业：工程师

住址：XX市XX区XX路XX号

联系电话：138xxxx5678

过敏史：无

二、主诉

患者因突发胸痛、呼吸困难2小时入院。

三、现病史

患者于入院前2小时，在无明显诱因的情况下，突然出现胸痛，呈压榨性，并向左肩部放射，伴有呼吸困难，无法平卧，出汗，伴恶心，呕吐胃内容物。患者自述既往有高血压病史，长期服用降压药，否认糖尿病、冠心病病史。发病后，患者曾自行服用硝酸甘油，症状无缓解，故紧急来我院急诊就诊。

四、既往史

患者既往有高血压病史，长期服用降压药，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病、支气管哮喘等病史。

五、个人史、家族史

个人史：吸烟20年，每日20支；饮酒史10年，每日约50克。家族史：父亲有高血压病史。

六、体格检查

体温：36.5℃，脉搏：98次/分，呼吸：34次/分，血压：130/80mmHg。 神志清楚，急性痛苦病容，端坐体位，全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心界不大，心率98次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。

七、辅助检查

1. 心电图：示ST段抬高型心肌梗死。

2. 血常规：白细胞计数：10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比：85%。

3. 肌钙蛋白：升高。

4. 肌酸激酶：升高。

八、诊断

1. 急性ST段抬高型心肌梗死

2. 高血压病2级（很高危）

3. 急性左心衰竭

九、治疗

1. 抗血小板聚集：阿司匹林300mg嚼服，每日1次；氯吡格雷75mg口服，每日1次。

2. 抗凝：华法林3mg口服，每日1次。

3. 抗心肌缺血：硝酸甘油静脉滴注，控制心绞痛。

4. 抗心律失常：美托洛尔12.5mg口服，每日2次。

5. 抗高血压：氨氯地平5mg口服，每日1次。

6. 利尿：呋塞米20mg静脉注射，每日1次。

7. 间断吸氧。

1 急诊病历大全

急诊病历范文大全篇一：急诊病历书写制度

邛崃同济医院急诊病历书写制度

一、急诊病历书写要求

1、急诊病历书写简明扼要，重点突出、准时、精确、字迹清楚，不得涂改；急诊病历内容包括急诊病历首页〔急诊手册封面病历记录、检验报告、医学影像检查资料等〕。

2、急诊病历首页按要求各项目填写清楚、完好、不得空白，年龄 不能写“成〞。急诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、地址、药物过敏史等项目。

1、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、 阳性体征、必要的阴性体征和帮助检查结果。诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容，应当包括就诊时间、科别、主诉、病史必要的体格检查和帮助检查结果、诊断、治疗、处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

2、急诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时准时完成。

3、抢救危重患者，应当书写抢救记录。对收入急诊观看室的，应当书写 留观期间的观看记录 1 二、休格检查部位既要全面认真，又要重点突出，并准时记录。 大致包括：

1、要有全身一般状况及生命体征的记录。

2、心律不齐病人应至少听一分钟心率后记录。

3、疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项，反射等记录。

4、心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常〞代

替。

5、中毒病人要写明服毒时间，毒物名称及剂量，来院时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。

6、急腹症病人要记录腹痛时间，部位、性质、有无包块及腹膜刺激症等状况。

7、女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。

三、急诊病历一律按24小时制记录，每次医嘱，治疗以及病程记录均要注明时间。 四、留院观看病人如病情稳定，交接班时病程记录至少各记一次，病情改变随时记录。 五、留院观看病人出院时必需在急诊病历上写明离院时病情，包括血压、脉博、呼吸等生命体征，写明医嘱，并交待留意事项。

急诊病历范文

急诊病历范文

姓名：李某 性别：男 年龄：50 岁

主诉：右侧腹部疼痛、恶心呕吐

现病史：

患者于当天上午出现右侧腹部疼痛，并 begintext持续加重，伴有恶心呕吐，呕吐物为食物残渣，频次约为每小时一次。疼痛性质为隐痛，无固定部位，未向其他部位放射。未能缓解疼痛的方法包括休息、热敷等。患者无排尿困难、便秘、腹泻等症状。无发热、寒战、畏寒等。

既往史：

患者有高血压病史，常规服用降压药物控制血压。无其他明显疾病史，包括心脏病、肾脏病等。

个人史：

患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查：

一般情况可，无厌烦、烦躁等。GCS评分为15分，血压为140/90mmHg，心率为80次/分，呼吸频率为18次/分。口唇、舌黏膜湿润，无明显苍白、发绀等。腹部平扪触痛，无触块，肠鸣音亢进。

初步诊断： 急性胆囊炎 需要进一步检查以明确诊断

处理措施：

1. 给予患者吗啡 5mg 静脉注射缓解疼痛。

2. 行常规血常规检查、肝功、胆固醇和胆囊B超等相关检查。

3. 高液体摄入，禁食，观察患者的病情变化。

备注：

病情较急，需尽快进行相关检查以进一步明确诊断，并针对病因进行相应治疗。

内科急诊病例报告

在医院的内科急诊室，每天都上演着与生命赛跑的紧张剧情。作为医护人员，我们见证了无数的生死瞬间，也积累了丰富的临床经验。以下是近期几个具有代表性的内科急诊病例。

病例一：急性心肌梗死

患者_____，男性，58 岁，因突发剧烈胸痛 2 小时被紧急送至我院急诊。患者自述胸痛呈压榨性，伴有大汗淋漓、呼吸困难。到达急诊室时，患者面色苍白，血压下降，心率加快。

急诊医生立即为患者进行了心电图检查，结果显示 ST 段抬高，初步诊断为急性心肌梗死。时间就是生命，我们迅速启动了胸痛中心的绿色通道，在最短的时间内为患者进行了冠状动脉造影。造影结果显示患者的冠状动脉前降支完全闭塞。

心内科医生立即为患者实施了急诊冠状动脉介入治疗（PCI），成功开通了闭塞的血管，并置入了支架。术后，患者的胸痛症状明显缓解，生命体征逐渐稳定。经过一段时间的后续治疗和康复，患者顺利出院。

这个病例让我们深刻认识到，对于急性心肌梗死患者，早期诊断和及时的介入治疗是挽救生命的关键。同时，也提醒广大民众，一旦出现胸痛症状，尤其是持续不缓解的剧烈胸痛，应立即拨打急救电话，争取在最短的时间内得到救治。 病例二：急性脑卒中

患者_____，女性，65 岁，晨起时突然发现右侧肢体无力，言语不清。家属发现后立即将其送至我院急诊。

急诊医生在对患者进行初步评估时，发现患者意识尚清楚，但右侧肢体肌力明显下降，巴氏征阳性。立即安排头颅 CT 检查，排除了脑出血，诊断为急性脑梗死。

由于患者发病时间在 45 小时内，符合溶栓治疗的指征。在与家属充分沟通并取得同意后，我们为患者进行了静脉溶栓治疗。溶栓过程中，密切监测患者的生命体征和神经系统症状。

幸运的是，溶栓治疗效果显著，患者的肢体肌力逐渐恢复，言语功能也有所改善。在后续的治疗中，我们为患者制定了个体化的康复方案，包括物理治疗、语言训练等。经过一段时间的治疗和康复，患者基本恢复了生活自理能力。