学生体质健康状况调查表

学生体质健康状况调查表

家长：

您好，您的孩子已经开始寄宿学校的学习生活。为了更好地保障您的孩子在校园学习、生活和参加体育活动的安全进行，现与您联系，希望您能向我们提供您的孩子身体健康状况的相关信息。

信息内容包括：目前身体健康状况；是否患有某种疾病以及既往病史（请提供市级以上医疗机构的相关诊断资料或复印件）和过敏史等。

开展这项工作，我们本着尊重、理解、保密的原则，请家长给予我们积极的配合和支持并及时交回调查表。有需要可与学校医务室直接联系。

请家长阅读并填写相关内容，签名后在 月

日之前由您的孩子交到班主任处。

医务室电话号码：87323531。

学生体质健康状况调查表

姓 名 性 别 出生日期 年 月 班 级 高 （ ）班

健康状况 良 好 一 般 差

◎ 有无过敏史（何种药物、食品或其它物品），请填写“无”或“具体内容”：

◎ 有无严重疾病患病史（如神经科疾病、心脏疾病、高血压、肝脏疾病、哮喘病、泌尿科疾病、血液科疾病、运动骨骼系统疾病、外伤史等其它疾病），以及疾病的治疗情况和目前恢复情况。请填写“无”或“具体内容”：

◎ 如有以上某种疾病请提供市级以上医疗机构医学诊断证明（就诊病历及证明书或复印件），如无请填写“无”：

是否参加学校体育课程的活动与考试 是 否

学生签名 家长签名 年 月 日

请按要求填写，字迹清楚，学生和家长双签名。

杭七中医务室

2019年 5月10 日

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1 学生身体健康情况调查表

尊敬的学生家长:您好!

学生的健康成长是落实以人为本、构建和谐校园的基石。在学校体育日渐受到重视的同时，在课堂教学过程中，一些细节问题往往被忽视，特别是班级上的特殊疾病学生，为了使学生健康快乐地成长，为了使教师了解每个学生的身体健康状况。我校特制定此调查表，望家长认真如实填写

班级：

学生

姓名:

性別 身份

证号 出生

日期 年 月 日

一、 □ 到目前为止身体状況一切正常。

二、个人疾病史：

1、家族遗传病史 否□ 是□ 详述：

2、既往重大疾病史 否□ 是□ 详述：

3、既往外伤史 否□ 是□ 详述：

4、既往手术史 否□ 是□ 详述：

5、过敏史 否□ 是□ 详述：

6、体质情况 良好□ 较弱□ 详述：

7、能否正常参加体育课体能锻炼的课程：是□ 否□

给予体育老师的意见：

8、参加竞技类剧烈体育活动（如运动会、体育各项赛事）：能□ 不能□ (WORD)-生产企业质量管理制度范本760

2 说明：

1、上述资料请据实填写，在对应 □ 内打钩，并请签字或盖章。

2、本调查表于学生返校时带回，请家长支持，共同为维护子女的健康而努力。

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

学生健康状况及影响因素调查表（小学版）

姓名：

年级：

性别：

日期：

请根据以下问题勾出相应选项：

1. 你每天睡眠时间是多少？

a. 小于6小时

b. 6-8小时

c. 大于8小时

2. 你每天吃早餐的次数是多少？

a. 从不吃早餐

b. 偶尔吃早餐

c. 每天都吃早餐

3. 你每周进行体育活动的频率是多少？

a. 从不进行体育活动

b. 偶尔进行体育活动

c. 每周都进行体育活动

4. 你每天使用电子设备（手机、平板电脑、电视等）的时间是多少？ a. 小于1小时

b. 1-2小时

c. 大于2小时

5. 你每天喝水的数量是多少？

a. 小于500毫升

b. 500-1000毫升

c. 大于1000毫升

6. 你每天吃水果的数量是多少？

a. 从不吃水果

b. 偶尔吃水果（少于一份）

c. 每天吃水果（一份或更多）

7. 你每天吃蔬菜的数量是多少？

a. 从不吃蔬菜

b. 偶尔吃蔬菜（少于一份）

c. 每天吃蔬菜（一份或更多）

8. 你每天喝牛奶的数量是多少？

a. 从不喝牛奶

b. 偶尔喝牛奶（少于一杯）

c. 每天喝牛奶（一杯或更多）

9. 你每天吃零食的频率是多少？

a. 每天吃零食

b. 偶尔吃零食 c. 从不吃零食

10. 你每天刷牙的次数是多少？

a. 从不刷牙

b. 偶尔刷牙

c. 每天刷牙

11. 你每天洗手的次数是多少？

a. 从不洗手

b. 偶尔洗手

c. 每天洗手

12. 你每天进行户外活动的时间是多少？

a. 从不进行户外活动

b. 少于30分钟

c. 大于30分钟

谢谢您参与本次调查！根据您的回答，我们可以更好地了解学生的健康状况及影响因素，并制定相应的健康教育计划。请将填写的调查表交给班主任或导员。学生健康状况及影响因素调查表的填写，可以为我们提供一个整体了解学生健康状况的基础。下面我们将根据调查表的结果，分析一些常见的影响学生健康的因素，并提出相应的建议。

年级班级姓名性别联系电话 手机座机联系电话 手机否是健康状况紧急联系方法内 容医院诊断疾病名称或过敏物、依赖物名称医生、专家是否有相关建议是否为特异性体质（如过敏等）或异常心理状态是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）

是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等） 学校幼儿、学生健康状况调查表

身份证号码监护人2监护人1曾患何种疾病：尊敬的家长（监护人）：

其他需要告知的、没有列举到的情况：监护人要求不能参加何种活动：

特别提醒：1、填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2、填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3、填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求。4、本调查表填写不下，可另行续页。 5、任何时候发现孩子有上述情况，请您的立即书面告知班主任。6、需要使用特殊器械或药品的，需监护人提供。7、家长（监护人）和教育机构均有保护未成年人隐私的法律义务，在教育、管理和保护未成年人的范围内使用，不属于泄露隐私。 幼儿、学生是国家的希望、民族的未来，而特异体质、特定疾病或者异常心理状况的学生发生意外事故的可能性很大。为依法保护在校幼儿或学生，保证组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解幼儿、学生体质状况，科学合理地安排幼儿或学生各项活动。现进行调查，请家长（监护人）密切配合调查您的孩子健康状况。请在附件调查表中如实填写。请您务必保证填写的内容真实有效，切勿虚假填报，否则，由此引发的后果由家长承担责任。

家长（监护人）意见：家长（监护人）签名： 年 月 日是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等