瓣膜置换术体外循环
一、临床病例
【病例1】
患者，男性，55岁，61kg。活动后心悸、气短13年，伴心前区疼痛，加重1个月，夜间不能平卧。听诊闻及主动脉瓣区舒张期杂音，向心尖部传导。胸部X线片：C/T 0.67，左室增大，升主动脉增粗。超声心动图：左室舒张末径75mm，主动脉瓣大量反流。心电图：左室肥厚，异常Q波。冠状动脉造影：冠状动脉显影正常。诊断：风湿性心脏病，主动脉瓣关闭不全，心脏扩大，心功能Ⅲ级。拟在浅低温体外循环下行主动脉瓣置换术。
体外循环过程：采用膜式氧合器，常规预充，建立体外循环，放置左心引流后开始降温，维持心脏跳动至阻断升主动脉前。鼻咽温降至31℃时阻断升主动脉，切开主动脉，直视灌注冷高钾氧合血停跳液，心脏停跳满意，30分钟后再次灌注停跳液。转中流量2.2～2.0L/（min•m2），MAP 6.67～9.33kPa（50～70mmHg），血红蛋白75g/L，血钾3.5mmol/L，分次补充10%KCl共2.5g。升主动脉开放后，心室颤动，给利多卡因100mg，除颤多次心脏未复跳。重新阻断升主动脉，灌注温血半钾停跳液200ml，心电图呈直线。再次开放升主动脉后心脏自动复跳，心率75次/分，MAP 7.33kPa （55mmHg）。辅助循环25分钟后停止体外循环。患者返回ICU后5小时清醒，术后一天拔除气管插管，两周后康复出院。 1）该患者术前心电图异常Q波，是否说明其有缺血性心脏病？
2）开放后心脏复苏困难的原因是什么？如何处理？
3）术中如何加强心肌保护？
4）风湿性心脏病患者术中如何补钾？
【病例2】
患者，男，56岁，65kg。劳累后心悸、气短10年，加重1年。现咯白色泡沫痰，不能平卧，双下肢水肿，劳累后心前区疼痛。5年前行二尖瓣闭式扩张术。心脏彩超：左房、室增大，右室增大，以左室显著，左室肥厚；二尖瓣增厚、钙化，开放受限，关闭不全；主动脉增厚钙化，闭合不良，EF 0.33，左房血栓。胸部X线片：C/T 0.86。心电图：心房纤颤，左室肥厚，ST-T改变。诊断：风湿性心脏病，二尖瓣闭式扩张术后，二尖瓣中度狭窄伴中度关闭不全，主动脉瓣轻度狭窄伴重度关闭不全，左房血栓，心房纤颤，心脏扩大，心功能Ⅳ级。拟在体外循环下行二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术，左房血栓清除术。
・４４－ 实用临床医学２０１４年第１５卷第９期Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｃ—ｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，２０１４，Ｖｏｌ １５，Ｎｏ ９
体外循环管理在重症心脏瓣膜替换术中的作用
杨升平，杨文凯，胡乐如，王文英
（江西省人民医院手术室，南昌３３０００６）
摘要：目的探讨体外循环管理在重症心脏瓣膜替换术中的作用。方法 回归分析江西省人民医院２００３年１月至 ２０１３年ｌ２月３１２例重症心脏瓣膜替换术患者的临床资料。结果 早期发生并发症５５例（１７．６３％），死亡２７例 ｆ８．６５％）．死亡的主要原因为心力衰竭、多器官功能衰竭、呼吸与肾功能衰竭。结论综合、细致的体外循环管理可
改善重症瓣膜性心脏病瓣膜替换术患者的预后。 关键词：体外循环；重症瓣膜性心脏病；瓣膜替换术 中图分类号：Ｒ４７３．６ 文献标志码：Ａ 文章编号：１００９～８１９４（２０１４）０９—００４４—０３
随着我国心脏外科手术技术的不断提高，可施
行的心脏瓣膜替换术范围也不断扩大。江西省人民 医院２００３年１至２０１３年１２月．共施行重症心脏
瓣膜手术３１２例．现将有关体外循环管理体会报告
如下。
１资料与方法
１．１临床资料 全组共３１２例，其中男１４９例，女１６３例：年龄 ４３．２（１６ ７０）岁；心功￣（ＮＹＨＡ）分级：Ⅲ级２１３例，Ⅳ 级９９例；ＥＦ值０．２５～０．６０，心胸比例０．７０～０．８６ 其中
２次手术者４６例；感染性心内膜炎１５例。合并肝功
能不全者４８例、肾功能不全者２９例、糖尿病者５ 例。手术行单瓣１６７例．双瓣１４５例。同期行其他手
术包括：三尖瓣成形、左房血栓清除、左房折叠及 Ｂｅｎｔａｌｌ手术
１．２体外循环管理方法 全组于浅中度低温、中度血液稀释下手术．Ｈｃｔ
维持在２０％－－２８％．首次预充采用乳酸林格氏液８００ ｍＬ ｆ肝功能不全者可用生理盐水６００ ｍＬ加５％碳酸氢
钠２００ ｍＥ），血定安１ ０００ ｍＬ，白蛋白２５ ｇ。转流中
体外循环心脏手术后呼吸道管理进展
体外循环心脏手术后的患者，心肺功能都受到较大的影响，术后早期呼吸与循环功能尚不稳定，手术结束后，常规用呼吸机进行机械通气以减轻呼吸做功，减轻心脏负担，保证全身供氧，改善气体交换，防止二氧化碳蓄积，预防呼吸衰竭，顺利渡过早期危险期。因此，此期的护理尤为重要[1]，只有认真的、高质量的执行操作常规，才能保证护理质量，使患者顺利康复。近年来国内外护理界同行在心脏术后呼吸道管理中进行了大量的研究,现将护理进展综述如下。
1 呼吸机辅助阶段监测
1.1 呼吸机参数设定：术后患者返回icu监护室常规接呼吸机辅助呼吸，一般将pb-840呼吸机设定为simv+psv+peep，simv:分钟内按预先设置的呼吸参数给予指令通气。触发窗内出现自主呼吸便触发指令；若无，在触发窗结束时呼吸机自动给予通气。psv：是一种辅助通气方式。在患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都接受事先设定好的一定水平的正压支持，以辅助患者的吸气。应用psv时，患者感觉良好，易被接受。合理应用psv可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少。peep：使病人的吸气在未完全平静呼出前即开始下一次呼吸，意义在于防止支气管和肺泡萎陷，保持肺泡处于扩张状态，还可以将萎陷的肺泡重新打开，使外周静脉回心血量减少，增加功能残气量，促进弥散。simv+psv：使每一次的自
主呼吸都给予一定的压力支持，可以克服自主呼吸使的费力及通气不足。呼吸机首设指标，呼吸频率(f)：成人12次/min ，儿童16次/min；潮气量(vt)：成人8ml/kg，儿童10~12 ml/kg；吸呼比（i:e）：1：2.0；psv：6；peep：2cmh2o；持续机械通气调吸入氧浓度（fio2%）80%。
・３６４・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆＭｉｎｉｍａｌｌｙ Ｉｎｖａｓｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｕｇ，２０１２，Ｖｏ１．７，Ｎｏ．４
用研究［Ｊ］．中国医疗设备，２０１１，２６（０３）：２５—２７． ［６］刘维刚，李俊．多功能发光气管导管的研制及临床应用［Ｊ］．中 国医药导报，２０１０，３（７）：１１３，１１７． ［７］ 王禄平，曾春梅，唐广屹，等．实用新型气管导管在困难气管插管 中的临床应用研究［Ｊ］．四川医学，２００９，３０（８）：１２９１—１２９３． ［８］董浩林，江涛，李晓进，等．柳笛气管导管结合ＬＥＤ光棒急救 插管系统的研制［Ｊ］．医疗卫生装备，２０１１，３２（１０）：３８—３９． ［９］ 黎必万．双腔气管导管在全胸腔镜下心内手术中的临床应用观 察［Ｊ］．微创医学，２００７，１（１）：５８—５９． （收稿日期：２０１２－０２－２５修回日期：２０１２－０４－３０）
完全胸腔镜下心脏手术的体外循环管理
黄国勇 黄爱兰 张学刚 梁 宁 李锐
（广西壮族自治区人民医院麻醉科，南宁市５３００２１）
【摘要】 目的探讨完全胸腔镜下心脏手术的体外循环（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ，ＣＰＢ）的管理方 法及特点。方法完全胸腔镜下心脏手术４例，采用浅低温、中度血液稀释、股静脉一股动脉转流的
ＣＰＢ方法，ＣＰＢ期间严密观察监测泵压和中心静脉压，加强各项监护，积极配合术者处理并发症。
结果４例患儿均顺利完成手术，麻醉效果尚满意。３例ＣＰＢ过程满意，１例在ＣＰＢ期间出现静脉引 流欠佳和低血压，经调整股静脉导管有所好转。结论完全胸腔镜下心脏手术可采用股静脉一股动脉
转流的ＣＰＢ方法，ＣＰＢ期间需加强监护及防治各种并发症。 【关键词】胸腔镜；体外循环；心脏手术；麻醉
【中图分类号】 Ｒ ６５４．２１ 【文献标识码】 Ｂ 【文章编号】 １６７３－６５７５（２０１２）０４－０３６４－０３
胸腔镜辅助下心脏手术始于２０世纪９０年代，不论是
