1 慢性结石性胆囊炎护理查房 时间：2014年7月22日 地点：护士长办公室 主讲人：刘星宇 参加人员：全科护理人员 患者基本信息 姓名：何国会 床号：19床 性别：女 年龄：72岁 中医诊断：胁痛 辨证分型：肝郁气滞证 西医诊断：1：急性胃肠炎 2：慢性结石性胆囊炎。 (一)：由责任护士简述病情 患者主因“腹痛、腹泻、纳差、乏力2+天”入院；入院前1+天，患者食用“李子”后出现腹痛、腹泻，每日10-15次，呈黄色水样便，质稀，日达1000ml，伴纳差，头晕、头痛、眼花，恶心、干呕，全身乏力，无寒战、发热、昏迷、抽搐、肛门坠胀、烧灼等伴随症状，在当地诊所口服药物治疗（具体用药不详）无好转，于2014.7.19收入急诊科住院。何刚主任指示：患者胆囊结石系充满型，现患者腹痛腹泻较前明显好转，于2014.7.20转入我科治疗。体温:36.5℃，脉搏:80次/分，呼吸:20次/分，血压:140/90mmHg，发育正常，营养中等，形体适中，神志清楚，面容痛苦，查体合作。腹壁软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5-7次/分，双肾区无叩击痛。双下肢无水肿。辅查：血常规：中性粒细胞百分比(NEU%) 85.6%; 淋巴细胞百分比(LYM%) 11.4%; 单核细胞百分比(MON%) 2.5%; 血小板数目(PLT) 99*10^9/L。肝肾功、尿淀粉酶正常，GLU 7.5mmol/L。心电图：正常。心脏彩超：左房长大，左室舒张功能降低，主动脉硬化，主动脉瓣轻度关闭不全，心包微量积液。 2 腹部彩超：胆囊充满型结石可能。胸片：双肺纹理增粗、增多，右下肺见纤维化影，主动脉增宽、迂曲，双侧胸腔未见积液，胸膜未见增厚。入院处理：积极完善相关检查，外科护理常规，二级护理，低脂饮食，于2014年7月22日行Lc术，术后腹部腹腔血浆引流管一根，术后处理：外科护理常规 一级护理 心电监护；禁食水；抗感染、止血、营养补液支持。现患者生命体征平稳，腹腔血浆引流管引流出少许淡红色液体，引流通畅，诉腹部胀痛不适，敷料清洁干燥 ，小便调，大便未行。 (二)：由李燕简述病因及临床表现 病因： 1 胆道感染:胆汁瘀滞、细菌或寄生虫入侵 2 胆道梗阻：结石 3 代谢因素:主要与脂代谢有关 4 胆囊功能异常：胆囊收缩功能减退，胆囊内胆汁瘀滞利于结石形成 (三)由责任护士简述主要护理诊断及护理措施 护理诊断： 一. 疼痛 与胆囊结石突然嵌顿、胰腺及其周围组织炎症有关 1帮患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸 2低脂饮食 3观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果，医嘱可针刺中脘穴，足三里，胆囊穴。 4控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药 3 二.焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关 1 多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 2介绍病区环境及主管医生及护士，消除对环境的陌生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系 3家属充分沟通讲解手术效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理 三.潜在并发症 出血、胆瘘、胰瘘、多器官功能障碍或衰竭能 1 加强病情观察:包括神志、生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质 加强腹部切口及腹腔引流管的护理 2 及时查看各项辅助检查：血常规、生化值、淀粉 酶等 3 加强营养支持 4 及时倾听患者主诉 四.舒适的改变 与切口疼痛以及腹腔引流管的放置有关 1 提供适宜的环境 2 禁食，指导病人深呼吸放松 3 遵医嘱给予消炎利胆、解痉止痛的治疗 4 做好切口及引流管的护理 5 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求 五.自理能力下降 与术后卧床、切口疼痛、放置引流管等有关 1 满足病人日常生活需要 2 口腔护理bid、会阴擦洗bid 3 向患者讲解床头铃的使用方法，以便需求能及时得到满足 4 4 按时巡视病房，及时发现患者的需求 5 同时鼓励病人在力所能及的情况下自我护理，充分发挥病人的主观能动性 六.有皮肤完整性受损的危险 与术后长期卧床及留置管道等有关措施： 1向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施 2协助患者修剪指（趾）甲 3温水擦洗qd，保持皮肤清洁 4 保持床单位清洁干燥 5 做好引流管周围皮肤的护理 七.知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识措施： 1 经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足病人的需求 2根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识 3 讲解引流管引流的目的，及简单的护理注意事项 4 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。 （四）由责任护士简述健康指导 健 康 教 育 1饮食宜少食多餐，每天以4—5餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。 2忌食辣椒、浓茶、咖啡。 3注意劳逸结合，避免过度疲劳。 4心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。 5 如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊 5 （五）由李燕简述腹腔镜胆囊切除术手术过程 腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取下胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。 （六）提问 1:疼痛相关因素还有什么？护理措施? 杨丽珠：切口疼痛，提供安静的环境，减少外界的刺激。给予心理护理，解释疼痛产生的原因，取得患者的理解。 2：焦虑的护理措施? 席欢：多和患者沟通交流，给予心理护理，给予患者鼓励。 3：补充护理诊断及护理措施？ 李亚兰：营养失调——给予机体需要量 体液不足——与手术体液不足，禁食有关 4：“T”管引流目的？拔管指征？ 雷芳：T管引流的目的:1.引流单质 2.引流残余结石. 3.支撑胆道 T管的护理:1.固定,保持通畅,在改变体位活动时注意引流管的水平高度不要超过腹部切口的高度,以免引流液反流. 2.观察记录胆汁的量和性状. 3.保持清洁:定期更换外接的引流瓶和引流袋. 4.拔管:一般术后12-14天,无特殊情况,可以拔除T形管. 拔管指征:黄疸消退,无腹痛.发热,大便颜色正常;胆汁引流量逐渐减少,颜色呈透明金黄色,无脓肿,结石,无沉渣及絮状物,就可以考虑拔管. 6 拔管前先在饭前,饭后个夹管1小时,拔管前1-2天全日夹管,如无腹痛腹胀发热几黄疸等症状,说明胆总管通畅,可予拔管;. 拔管前还要在X线下经T管做胆道造影,造影后必须立即接好引流管继续引流2-3天,以引流造影剂,减少造影后反应和继发感染,如情况正常,造影后2-3天即可拔管. 5.后局部伤口以凡士林纱布堵塞,1-2日会自行封闭. 6.拔关后1周内,警惕有无胆汁外漏甚至发生腹膜炎等情况,观察患者体温,有无黄疸和腹痛发作,以便及时处理. 5：抽问责任护生对病人掌握的情况及中医特色质量？ 万蓉：术前耳穴埋豆，中药灌肠，术后双侧足三里穴位注射，术后24小时后小茴香食盐热熨法每日三次。病人八知道回答不全。 （七）效果评价 庞丽娟：1：对此次护理查房的肯定。 2:半卧位，腹腔引流管的护理利于引流。 3：加强病房的巡视。 4:准确执行各项护理操作 5：沟通很重要，多与病人交流。 6：实习生带教应严格管理。 7：值班时对所用的费用应该及时并准确收费。 8：加强专科知识的学习。
胆囊结石护理查房范文
胆囊结石是一种较为常见的疾病，给患者的身体健康带来了一定的风险。在进行护理查房时，我们需要关注患者的病情和护理需求，及时发现并解决问题，以促进患者康复。下面是一份胆囊结石护理查房范文，供大家参考。
查房日期：XXXX年XX月XX日
查房医生：XXX
一、患者基本情况
患者姓名：XXX
年龄：XX岁
性别：XX
入院日期：XXXX年XX月XX日
主诉：右上腹疼痛X天
二、病史
患者于X年前发现右上腹疼痛，持续时长不一，伴有恶心、呕吐等症状。就诊于本院，经相关检查发现胆囊结石，于X年X月X日行胆囊切除术。术后恢复良好，无明显不适。近期疼痛加重，遂再次就诊。
三、体格检查
1. 一般情况：患者精神可，面色稍苍白，无畏寒、发热等症状。 2. 皮肤黄疸：未见明显黄疸。
3. 腹部检查：腹部平坦，无腹壁静脉曲张，右上腹有明显压痛，未见腹肌紧张反应，未触及肿块。
四、病情观察与护理重点
1. 疼痛观察：询问患者疼痛性质、程度及持续时间，观察疼痛区域有无红肿，及时给予镇痛药物，如阿片类药物或非甾体消炎药。
2. 恶心、呕吐观察：询问患者恶心、呕吐的频率及程度，观察呕吐物性状，保持患者卧床休息，并嘱患者多饮水分。
3. 体温观察：定时测量患者体温，观察有无发热情况，如有发热应及时记录并通知医生。
4. 腹泻观察：观察患者排便情况，如出现腹泻应及时记录并采取相应护理措施，如禁食、忌口等。
5. 饮食护理：根据患者病情和医嘱，合理安排患者的饮食，避免食用高脂、辛辣食物，饮食宜清淡易消化。
五、辅助检查及处理
1. 血常规：监测患者的白细胞计数，观察有无感染情况。
2. 肝功能和胆红素：检查患者的肝功能和胆红素水平，判断有无胆道梗阻。
3. B超检查：定期进行B超检查，观察结石大小、数量及位置，判断是否需要进一步治疗。
六、护理措施与效果评价 1. 采取镇痛措施，患者疼痛明显缓解，能够正常休息。
胆囊结石的护理查房
胆囊结石是一种常见的胆道疾病，给患者带来了不少痛苦和困扰。为了提高护理质量，保障患者的康复，我们进行了一次胆囊结石的护理查房。以下是本次查房的详细情况。
一、病例介绍
患者_____，性别_____，年龄_____岁，因右上腹疼痛伴恶心、呕吐_____天入院。患者自述疼痛呈阵发性绞痛，向右肩部放射，进食油腻食物后加重。入院后，经 B 超、CT 等检查，确诊为胆囊结石伴胆囊炎。
二、护理评估
1、 健康史
询问患者的饮食习惯，了解其是否长期高脂、高胆固醇饮食。
了解患者既往有无胆道疾病史、手术史。
询问患者的家族病史，是否有亲属患有胆道疾病。
2、 身体状况
生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。
腹部体征：右上腹有压痛，墨菲氏征阳性，无腹肌紧张和反跳痛。
皮肤和巩膜：无黄疸。 3、 心理社会状况
患者因疼痛和对疾病的担忧，出现焦虑、恐惧情绪。
了解患者的家庭支持情况和经济状况。
三、护理诊断
1、 疼痛 与胆囊结石引起的胆囊炎症、胆道痉挛有关。
2、 焦虑 与疾病的疼痛、对手术的恐惧和预后的担忧有关。
3、 知识缺乏 缺乏胆囊结石的相关知识和自我护理知识。
4、 潜在并发症 出血、胆瘘、感染等。
四、护理目标
1、 患者疼痛缓解，能够舒适地休息。
2、 患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。
3、 患者能够了解胆囊结石的相关知识和自我护理方法。
4、 及时发现并处理潜在并发症，促进患者康复。
五、护理措施
1、 疼痛护理
指导患者卧床休息，采取舒适的体位，如半卧位。
给予患者心理安慰，分散其注意力，如听音乐、聊天等。 按照医嘱给予解痉止痛药物，如阿托品、山莨菪碱等，并观察药物的疗效和不良反应。
2、 心理护理
主动与患者沟通，倾听其内心的感受，给予关心和支持。
向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法和预后，让患者了解病情，增强信心。
鼓励患者家属多陪伴患者，给予精神上的支持。
《胆囊结石伴急性胆囊炎的护理查房》
一、疾病概述
胆囊结石伴急性胆囊炎是一种常见的消化系统疾病，主要由于胆囊内结石的存在，引起胆囊管梗阻，胆汁排泄不畅，继发细菌感染而导致胆囊发生急性炎症反应。患者常表现为右上腹疼痛、恶心、呕吐、发热等症状，严重影响生活质量。若不及时治疗，可能会引发胆囊穿孔、腹膜炎等严重并发症。
二、病因及发病机制
1. 胆囊结石形成
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胆汁中的胆固醇、胆色素等成分比例失调，胆汁淤积等因素可促使胆囊结石的形成。
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例如，长期高脂肪、高胆固醇饮食，可使胆汁中的胆固醇含量过高，容易析出结晶形成结石。肥胖、妊娠、糖尿病等因素也会增加胆囊结石的发病风险。
- 某些遗传因素也可能与胆囊结石的形成有关。
2. 胆囊管梗阻
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胆囊结石在胆囊收缩或移动过程中，可能会嵌顿在胆囊管内，导致胆囊管梗阻。
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一旦胆囊管梗阻，胆汁排出受阻，胆囊内压力升高，可引起胆囊黏膜充血、水肿，甚至坏死。
3. 细菌感染
- 当胆囊管梗阻后，胆囊内的胆汁淤积，为细菌的生长繁殖提供了良好的环境。
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常见的致病菌有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。细菌感染进一步加重了胆囊的炎症反应。
三、临床表现
1. 腹痛
- 右上腹疼痛是胆囊结石伴急性胆囊炎最主要的症状，疼痛通常为持续性钝痛或绞痛，可向右肩部或背部放射。
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疼痛程度因人而异，轻者仅感隐痛，重者疼痛剧烈，难以忍受。例如，一位患者突然感到右上腹剧烈绞痛，呈持续性发作，疼痛向右肩部放射，患者坐立不安，大汗淋漓。
2. 恶心、呕吐
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患者常伴有恶心、呕吐等消化系统症状。呕吐物多为胃内容物，有时可含有胆汁。
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恶心、呕吐的原因主要是胆囊炎症刺激胃肠道，引起胃肠功能紊乱。例如，上述患者在腹痛的同时，频繁呕吐，呕吐物为胃内未消化的食物和黄色胆汁。
3. 发热
- 部分患者可出现发热症状，体温一般在 38℃-39℃之间，严重者可高达 40℃以上。
