手外伤清创缝合术--知情同意书

××医院
门(急)诊清创缝合手术知情同意书
患者姓名性别年龄科室门诊号
联系电话住址
疾病介绍和治疗建议：医师已告知患者患有，需要在麻醉下进行手术。

手术潜在风险和局限性：
由于病情关系、个体差异及现有医学科学技术条件等原因，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1.可能发生麻醉意外危急生命。

2.因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外。

3.由于组织损伤严重，指（趾)端已失去活力，无法保存，需截指（趾)，以及术后可能发生皮
肤坏死、伤口不愈。

4.任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免.若为破伤风、气性坏疽等特殊性
感染,则可能会导致截肢甚至危及生命。

5.所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重。

6.由于异物深而散在,手术探查困难,不易发现而存在异物存留的可能。

7.若有肌腱、神经损伤，以及累计关节面的骨质损伤，术后有可能出现功能障碍。

8.其它可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。

一旦发生所述情况，可能加重病情或危及生命,医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（授权人或监护人）同意医师实施上述手术治疗,请签字.
患者签名授权人或监护人签名与患者关系
医师签名
签署日期年月日。

南开卫生院
门（急）诊清创缝合术知情同意书
姓名：年龄：性别：科室：病房：床号：
术前诊断：
患者因，需行手术治疗。

由于病情关系，个体差异及现在医学科学技术条件等原因手术可能会出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生麻醉意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活性，无法保存需截指（趾）、以及
术后可能会发生坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性
感染，则会导致截肢甚至生命危险；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕，瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在、手术探查困难，不易发现异物存留；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的损伤，术后有可能出现功能障碍；
8、其它可能发生的所无法预料或不能防范的并发症。

一旦发生上面所述情况，可能会加重病情甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能会产生不良后果。

以上情况已交代清楚，若患者及家属（或受患者委托人）同意医生施行上述手术治疗，请书面表明意愿并签字：
是否同意手术：
谈话医生：
患者或近亲属签字：
与患者的关系：
谈话日期：年月日。

手术同意书
科室：＿＿＿病房：＿＿＿床号：＿＿＿门诊号：＿＿＿住院号：＿＿＿＿＿
姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿家庭或单位地址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿术前诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
拟行手术名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿患者：
您好！您目前的病情需要通过上述手术方式进行治疗，由于医学发展的局限性和个性的差异，尽管采取积极措施，手术仍不能完全避免并症及其他意外情况的发生，因此请慎重考虑。

1.麻醉意外；
2.术中损伤周围血管神经、术中大出血需输血可能；
3.术中假体复位固定不理想；；
4.术后关节不稳定，脱位；
5.术后假体松动、断裂、脱落、移位；
6.术后伤口感染，延期愈合
7.术后关节功能障、关节僵硬、创伤性关节炎形成；
8.骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克；
9.脂肪栓塞；
10.异位骨化；
11.术中术后难以预料的心脑血管、肺病变；
12.假体置入困难，改变手术方式；
13.术后假体翻修；
14.长期卧床致坠积性肺炎、致双下肢深静脉血栓形成引起肺栓塞可能；
15.其它难以预料的意外发生。

出现上述并发症及意外情况我们将给予积极的抢救措施，如有不理解之外，请询问您的主管意识。

如果您已经理解上述并发症及意外情况，并经慎重考虑后决定选择上述手术方式进行治疗，请您签字以示同意。

本人（或委托人或负责同志）签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
主管医师签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿主任或主治医师签字：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年月日。

伤口清创知情同意书
科室：患者姓名：性别：年龄：
患者经我科医生检查诊断为：
依据病情拟施行：□压疮清创□扩创□引流术
手术目的：清除坏死组织，促进伤口愈合；术中、术后将出现以下情况：
1、伤口加大加深；
2、术中、术后可能出现以下情况：
1、血管神经损伤；
2、清创后加重感染、出血，甚至长期不能愈合；
3、伤口畸形愈合，疤痕；
4、软组织感染可能；
5、需要再次手术清创引流；
6、难以预料的其他情况。

同意书签署人：
本人已详细阅读以上内容，已经完全明白了由/急诊科医师向本人解释的有关手术、治疗、预后及可能引起的危险及并发症。

经慎重考虑后接受手术，并愿意承担术中、术后可能出现的并发症、手术风险、预后及费用。

在施行该手术、治疗期间，如医生认为需要实行其他手术、治疗、检查，本人亦同意接受。

本人亦同意院方用适当的方法去处理手术、治疗、检查中取得的任何组织及器官。

如果上述手术、治疗、检查需要改期，本人承认此同意书仍然有效。

患者签名：法定代理人签名：
医师签字：
签字时间：年月日。

清创缝合手术知情同意书
姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号码：术前诊断：
患者因疾病，需行手术治疗。

由于病情关系、个体差异及现有医学知识无法预见、防范和避免的意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症，手术可能出现下列并发症及不良后果：
1、可能发生xx意外危及生命；
2、因创伤及疼痛等因素刺激，术中可能诱发心脑血管隐形疾病突然发生意外；
3、由于组织损伤严重，指（趾）端已失去活力，无法保存需截指（趾）、以及术后可能发生皮肤坏死、伤口不愈；
4、任何伤口术后都有感染可能，污染严重者，感染已不可避免。

若为特殊性感染，则会导致截肢甚至危及生命；
5、所有伤口愈合后均留有疤痕、瘢痕体质者更为严重；
6、由于异物深而散在，手术探查困难，不易发现异物存留，不能完全取尽；
7、若有肌腱、神经损伤，以及累及关节面的骨髓损伤，术后可能出现功能障碍，需再次手术；
8、其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等；
9、术中、术后出血、血肿，伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液化；
10、损伤周围组织、神经等；
11、其他不可预知的风险。

一旦发生所示情况，可能加重病情或危及生命，医务人员将按医疗原则予以全力抢救，但仍可能产生不良后果。

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以上情况已交代清楚，患者及家属（或受患者委托人）愿意承担各项风险，理解谈话，同意手术请签字。

患者或患者家属：
与患者的关系：
告知医生：
年月日时分
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镇卫生院清创缝合
手术同意书
科室病房床号门诊号
患者姓名性别年龄住院号
家庭住址联系人联系电话
术前诊断伤口污染程度:高□中□低□拟定手术名称(1)清创缝合术□(2)截指(趾)术□
拟定手术时间年月日星期午时
拟参加手术人员:
患者:
您好!您目前的病情需要通过上述方式进行治疗,由于医学发展的局限性,尽管采取积极措施,手术仍不能完全避免并发症及其他意外情况的发生，因此请您慎重考虑。

1、麻醉意外：呼吸心跳骤停；□
2、手术意外：需要延长扩大伤口，损伤血管神经；□
3、术中诱发心脑血管疾病；□
4、术后创口感染，皮肤坏死，延期愈合，形成窦道；□
5、其他以外情况。

□
出现上述并发症及意外情况我们将给于积极抢救治疗，如与不理解之处，请询问您的主管医师。

如果您已经理解上述并发症及以外情况，并决定上述手术方式治疗，请您签字以示同意。

病人(或家属)签字：与患者关系：
主管医师签字：科主任签字：
年月日。

手外伤清创探查缝合术知情同意书1<i>卫生院</i>纳雍县人民医院手外伤清创探查缝合术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有左手背刀砍伤，疾病，需要在局部浸润麻醉下进行清创探查缝合术。

清创探查缝合术主要目的是清理伤口、探查损伤情况，术中根据具体情况定治疗方案。

根据病情需要可能需要再次调整手术方案。

由于我院条件有限，建议患者到上级医院诊治，患者家属放弃到上级医院诊治，强烈要求予缝合皮肤即可。

手术潜在风险和对策医生告知我如下清创探查很方便术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。

具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。

2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3. 我理解此手术存在以下风险和局限性：1）我理解我可能出现局部出血。

2）我理解术后可能出现伤口局部及周围组织感染、骨髓炎。

术后皮肤坏死肌腱及骨外露。

肌腱血管无法吻合术后肌腱粘连，患肢功能障碍。

3）我理解我可能出现局部创口愈合不良。

疤痕形成。

4）我理解我探查、牵拉可能出现局部神经血管损伤加重。

5）我理解我可能出现血管神经无法吻合。

远端血供障碍。

6）术后需再次手术。

4.我理解术后疼痛，患手功能障碍。

5.其他预料不到意外。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

我理解我的手术需要多位医生共同进行。

我并未得到手术百分之百功的许诺。

我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

手（足）外伤清创缝合术告知单亲爱的患者：首先我们代表全科室医护人员向你表示问候，在住院期间您将得到我们全面的治疗和护理。

您现在已手术完毕，请配合治疗，与我们共同注意以下事项：一：在院时：1、手术完毕返回病房，请勿睡枕头，同时将头偏向一侧，术后6小时左右，护士根据情况会协助您取相应体位，改变体位时，应循序渐进，先给予头部抬高20度适应10分钟后，若无不适后，方可改变其他卧位。

2、术后1-3天内禁止活动患侧肢体，抬高患肢，以减轻肿胀、疼痛。

3、术后暂时不进食进水，根据情况，护士会及时通知您何时可进食，起初进食流质饮食，逐步过渡到普食，忌过渡饱餐，合理膳食，适当过饮水，防止便秘，禁烟（香烟中尼古丁等物质容易损害血管内皮细胞，造成吻合血管痉挛、栓塞，影响断指血供），同时严禁其他人员在病房内吸烟（二手烟危害更大）。

4、术后根据病情需要给您氧气吸入，请勿自行调节流量，想进食进水时可与护士联系，让其给您暂停吸氧，有家属探视请相互转告，勿在病房内吸烟防止发生危险。

5、术后根据病情需要给您心电监护，请勿在监护仪周边放置液体及使用手机，血压会定时监测，袖带充气时会有紧压感，请勿自行摘下袖带。

6、术后根据病情需要给您局部物理光波照射治疗，以促进缝合伤口愈合。

7、足部清创缝合术后患者家属应24小时身边陪护。

受伤肢体禁止做下蹲、下地行走及任何负重动作。

如需如厕请使用坐式便器（病房内有提供，请与护士联系）。

8、病人第一次下床活动时，应先在床上取半卧位，然后坐床缘10分钟后无不适后方可下床，要有人守护，活动要轻、慢、稳，防止意外事件发生（足部外伤患者应在医师允许下才能下床活动）。

二、出院后：1、保持手术切口敷料清洁、干燥，勿用手搔抓。

未拆线者，按时返院拆线，若返回病房拆线者，请携带出院小结以及就诊卡予每日晨8：00左右到病房，以免因医生入手术室，而增加您等待的时间.2、定期门诊随访，每周周五下午3点至6点骨科专家诊室我科主任医师随访。

手外伤清创缝合术广西柳州市中医院广西中医学院附属第三医院手术同意书广西中医学院第三临床医院患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470患者术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？有手术适应症及手术指征。

为达到清创缝合+血管神经肌腱探查手术目的，定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术手术治疗。

现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：1 麻醉意外。

2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。

3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡。

4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。

6 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。

7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。

因个体差异难以术前预测。

8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。

9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。

因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。

预防可减少其发生率。

10、术中根据具体情况改变手术方案。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第10条内容，经于小中医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。

意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。

经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。

本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。

第1篇患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]身份证号： [患者身份证号]住院号： [患者住院号]科室： [患者所在科室]床位号： [患者床位号]手术日期： [手术日期]手术时间： [手术时间]主刀医师： [主刀医师姓名]一、术前病情介绍尊敬的患者及其家属：您好！首先感谢您对我们医院的信任和支持。

根据患者的病情，经过充分评估，我们认为清创术手术是治疗患者目前状况的最佳方案。

现将手术相关事宜告知如下，请您仔细阅读并慎重考虑。

患者[患者姓名]，性别[患者性别]，年龄[患者年龄]，住院号[患者住院号]，于[入院日期]因[主诉]入院。

入院后，经详细询问病史、体格检查及辅助检查，诊断为[疾病名称]。

经过综合评估，我们认为清创术手术是治疗患者目前状况的最佳选择。

清创术手术的目的是清除创面内的坏死组织、异物，减少感染的风险，促进创面愈合。

手术过程大致如下：1. 麻醉：手术过程中，患者将接受局部麻醉或全身麻醉。

2. 切口：手术医生将在创面处切开皮肤，以暴露创面。

3. 清创：清除创面内的坏死组织、异物。

4. 缝合：将切开的皮肤进行缝合，以封闭创面。

5. 抗感染：根据创面情况，可能需要放置引流管或进行抗感染治疗。

二、手术风险及并发症1. 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的风险包括麻醉过敏、呼吸抑制、血压下降等。

2. 手术风险：手术过程中可能出现的风险包括出血、感染、神经损伤、器官损伤等。

3. 并发症：- 感染：手术部位可能出现感染，需进行抗感染治疗。

- 出血：手术过程中可能发生出血，需进行止血处理。

- 切口愈合不良：手术后切口可能愈合不良，需进行换药处理。

- 疼痛：手术后患者可能出现疼痛，需进行镇痛治疗。

- 切口疤痕：手术后切口可能留下疤痕。

三、术后注意事项1. 休息：手术后患者需保持充分休息，避免剧烈运动。

2. 饮食：手术后患者需保持营养均衡，多饮水。

3. 抗感染治疗：根据医嘱进行抗感染治疗，避免感染。

手外伤清创缝合术广西柳州市中医院广西中医学院附属第三医院手术同意书广西中医学院第三临床医院患者姓名：刘德光男性56岁55床住院号：216470患者术前诊断：1、右手背割伤2、高血压病？有手术适应症及手术指征。

为达到清创缝合+血管神经肌腱探查手术目的，定于2008年4月7日中午急诊在麻醉下进行右手背割伤清创缝合+血管肌腱神经探查术手术治疗。

现将拟实施手术的范围、方案、目的、必要性；术中、术后可能发生的并发症、意外；并发症、意外可能导致的不良后果；您现有的合并症可能导致的不良后果，以及我们对这些并发症、意外的防范措施等手术的有关事宜和注意事项向你们详细告知：1 麻醉意外。

2 如血管、肌腱、神经断裂，术后有可能再发断裂。

3 出血过多发生失血性休克，继发多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡。

4 因原有潜在疾病术前难以查出而于术中术后发作（如心脑肺肝肾等脏器）5 心脑血管意外发生（心肌梗死，脑出血，脑梗塞等）。

6 术后感染（伤口、骨组织、继发的肺部、泌尿系等部位）导致多脏器功能不全或衰竭抢救无效死亡，骨髓炎有可能需要行截指手术。

7 因置入体内的异物（缝线、骨蜡等）而出现异物反应或排斥反应。

因个体差异难以术前预测。

8 因外伤及手术创伤引起应激性反应如：应激性消化道溃疡出血等。

9、术后骨髓感染或皮瓣坏死需二期植皮、皮瓣转移术甚至截指、截肢可能。

因患者术前创面污染，术后感染机会较普通伤口高，术中术后用药。

预防可减少其发生率。

10、术中根据具体情况改变手术方案。

本人、家属及代理人已认真阅读，理解了告知的第一条至第10条内容，经于小中医生通俗的解释，了解了该手术的方案、风险和可能出现的并发症。

意外损伤及其他不良后果和各项防范措施，理解了本同意书的全部含义。

经慎重考虑，同意接受该手术治疗，并承担手术风险。

本人郑重授权：手术医师在为我实施手术的过程中，如出现本手术同意书中告知的意外和因术前无法预料而未告知的紧急情况时，为了抢救我的生命或者为了我的根本利益，同意手术医师可以根据救治原则，对我实施必要的紧急救治措施（如气管切开、紧急开胸等），根据术中情况，为达到治疗目的需改变手术方案和治疗措施，经我的代理人签字同意后，可以进行，但紧急救治情况除外。

门诊清创缝合手术同意书患者姓名：___________性别：___________年龄：___________岁身份证号：___________联系电话：___________家庭住址：___________一、病情简介：患者因___________需要进行清创缝合手术。

手术的目的是___________。

二、手术方案：1. 对伤口进行彻底清洗，去除异物和坏死组织。

2. 使用适当的缝合技术关闭伤口。

3. 根据需要进行消毒处理并包扎。

三、风险告知：虽然医生会尽力减少风险，但任何手术都有一定的风险，包括但不限于：-感染-出血-麻醉反应-疤痕形成-疼痛持续时间较长-其他不可预见的情况四、患者声明：本人已仔细阅读上述内容，并充分理解了本次手术的目的、方法及可能存在的风险。

在此基础上，本人自愿选择接受此手术，并授权医生进行上述手术操作。

同时，本人确认医院已就手术过程、可能的风险及注意事项进行了详细的解释说明。

五、特别说明：___________六、患者签名：患者签名：_____________日期：____年____月____日七、家属/代理人签名（如有）：签名：_____________关系：_____________日期：____年____月____日---注意：-请确保患者已经完全理解手术的过程、风险和后果。

-如患者为未成年人或无法自行做出决定，则需要其法定监护人或代理人签署。

-在实际使用前，请咨询医疗机构的法律顾问，确保文件符合当地法律法规的要求。

门诊清创术知情同意书
姓名：性别：年龄：地址：
电话：诊断：
手术中、手术后可能发生的意外情况及对策：
1、麻醉意外
2、术中、术后出血、血肿
3、损伤周围组织
4、伤口并发症：感染、出血、裂开、增生瘢痕、脂肪液
化
5、指（趾）功能障碍，皮肤感觉麻木
6、异物残留不能完全取尽
7、因各种原因导致伤口、肌腱愈合不良，需再次手术
其它：
以上项以祥告本人、家属（或单位）代表，家属或单位对以上情况表示完全理解，愿意承担各项风险，同意手术，并在本记录单签字为凭。

意见：签字：与患者关系：
手术医师签字：
日期：2015 年月日。

盐池县人民医院
清创缝合术同意书
患者性别年龄岁
目前拟诊：
因诊断或治疗需要，需对该患者进行清创缝合术，已经由主管医师说明该操作有一定的困难和危险性，可能出现如下问题，如同意手术操作，请签字，同意手术，谅解意外。

1、麻醉意外，心跳、呼吸骤停；
2、术中损伤周围血管，活动性出血，失血性休克；
3、术中损伤周围神经致相应功能障碍；
4、异物残留，术后伤口感染，延迟愈合或瘢痕形成；
5、术区缺血坏死，二期植皮；
6、清创缝合术后术区留有瘢痕，影响美观；
7、其他不能预料的意外情况；
患者
家属
与患者关系年月日医师签字年月日。