临泉镇卫生院病历模板

素材归纳不易，仅供学习参考完整病历（模板）姓名：XXX 出生地：性别：民族：年龄：职业：婚姻：住址：联系电话：电子邮箱：入院时间：记录时间：病史陈述人：入院方式：（根据医院不同，对个人信息记录有所不同。

）主诉：现病史：既往史：系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛，否认“结核”病史。

循环系统：无胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿，否认“高血压病、冠心病”病史。

消化系统：无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，无便秘，无皮肤黄染、体重下降，无黄疸，不厌食油腻食物，否认“慢性肠胃炎”。

泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频、尿急、尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。

血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏、眼花、耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸、发热、骨骼疼痛史。

代谢及内分泌系统：无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。

神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史，否认“脑卒中”病史。

关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史，否认类风湿关节炎病史。

个人史：生于原籍，在原籍长大，无长期外地居住史，无疫水、疫源接触史，有无烟酒等不良嗜好，无冶游史。

婚育史：X岁结婚，育有X男X女，子女及配偶身体健康。

月经史：，既往月经规律，量中等，无明显白带异常；绝经后无阴道异常流血流液。

家族史：家人均体健，无特殊遗传性家族疾病可询。

体格检查T36.5℃P72次/分R20次/分BP115/73mmHg一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，端坐体位，正常面容，查体合作。

皮肤黏膜：色泽潮红，弹性正常，温度中等，无黄染，未见皮疹及出血点。

通用病例模板（第二版）主诉：现病史：……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。

既往史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个），否认“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否认“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。

循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。

消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。

泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。

造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。

神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。

个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。

经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。

婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。

家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。

否认相同疾病及结核、心脏病等病史。

体格检查T： P： R： BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。

乡镇卫生院诊断证明范文(精选5篇)乡镇卫生院诊断证明范文第1篇关于规范《疾病诊断证明书》和《职业病诊断证明书》管理的通知各区、县劳动和社会保障局、卫生局，各有关医疗机构，各主管局（集团、公司），各在宁有关单位：为维护和保障工伤职工的权益，规范工伤认定、劳动能力鉴定工作，确保工伤保险基金安全，根据市政府[2001]第192号令、宁劳社[2001]8号文件精神，结合本市实际情况，现就规范工伤《疾病诊断证明书》和《职业病诊断证明书》管理有关问题通知如下：一、工伤《疾病诊断证明书》的出具1．疑似因工伤亡的职工在抢救结束和医疗期满时，本人、亲属或其用人单位，可向组织抢救或治疗的定点医疗机构中的主管医疗的行政部门或医疗管理办公室提出要求，由负责抢救或治疗的具有副主任以上职称的医师出具《疾病诊断证明书》。

因伤情紧急，因工负伤的职工在非定点医疗机构抢救时，待伤情基本平稳，应及时转入定点医疗机构治疗，并按上述规定要求开具《疾病诊断证明书》。

非定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，工伤保险管理部门不予认可。

2．定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，必须按照国家疾病分类标准，准确描述病情，客观反映疾病诊断，并明确其伤害部位、伤害程度和诊断结论。

二、工伤《疾病诊断证明书》的验章1．定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，须交所在医院主管部门医疗的行政部门或医疗管理办公室审核并加盖_南京市工伤生育保险医疗诊断专用章_（以下简称_专用章_）方为有效。

伤亡职工同期的病历、影象检查报告、化验报告等相关医疗资料应同时加盖_专用章_。

2．定点医疗机构主管医疗的行政部门或医疗管理办公室对出具的《疾病诊断证明书》如有疑问，在组织专家会诊后，予以确认或重新开出《疾病诊断证明书》并加盖_专用章_。

3．定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，未经该院主管医疗的行政部门或医疗管理办公室审核并加盖_专用章_的，工伤保险管理部门不予认可。

三、《职业病诊断证明书》的出具1．根据__[2002]第24号部长令发布的《职业病诊断与鉴定管理办法》第十四条规定，职业病诊断机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断。

楼沟乡中心卫生院住院病历住院号姓名年龄性别婚否籍贯民族职业入院日期病史叙述者病史主诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿既往史平素健康状况良好一般较差传染病史预防接种史过敏史无有临床表现过敏原外伤史手术史系统回顾无特殊（有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）个人史出生地职业冶游史无有吸烟无有约年平均支/日戒烟年嗜酒无偶有经常约年平均 /日其它婚姻史：结婚年龄配偶健康状况月经及生育史初潮每次持续时间(天)末次月经时间（绝经年龄)周期（天）经量少一般多痛经无有经期规则不规则妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)父健在患病已故死因母健在患病已故死因兄弟姐妹子女及其他体格检查生命体征T ℃P 次/min R 次/min BP / mmhg一般状况发育正常不良超常营养良好中等不良恶病质面容无病容急性慢性病容其他表情自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位自主半卧位其他步态正常不正常神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜色泽正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹无有（类型及分布）皮下出血无有（类型及分布）毛发分布正常稀疏脱落(部位 )温度与湿度正常冷干湿弹性正常减退水肿无有（部位及程度）肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目）其他:淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大（部位及特征）头部头颅大小: 正常大小畸型无有（尖颅方颅变形颅）其他异常压痛包块凹陷(部位）眼：眼睑正常水肿下垂倒睫结膜正常充血水肿出血眼球正常突出凹陷震颤运动障碍 (左右）巩膜无黄染黄染角膜正常异常 (左右 ) 瞳孔等圆等大不等左 , 右对光反射正常迟钝(左右 )消失 (左右）其他耳耳廓正常畸型瘘管其他 (左右）外耳道分泌物无有(左右性质）乳突压痛无有（左右）听力障碍无有（左右 )鼻外形正常异常( ）其他异常无有鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无有 (部位 )口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜: 正常异常 (苍白出血点)舌正常异常（舌苔伸舌震颤向左、右偏斜) 牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着牙列齐缺牙龋牙义牙扁桃体咽声音正常嘶哑颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强减弱 (左右 ) 颈静脉正常充盈怒张气管正中偏移 (向左向右 ) 肝颈静脉回流征（-）（+）甲状腺正常肿大度对称侧为主弥漫性结节性质软质硬其他异常无有( 压痛震颤血管杂音)胸部胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷（左右）心前区膨隆胸骨压痛乳房正常对称异常左右 (男子乳房发育包块压痛乳头分泌物）肺视诊呼吸运动正常异常：左右（增强减弱）肋间隙正常增宽变窄 (部位）触诊语颤正常异常：左右（增强减弱）胸膜摩擦感无有(部位 )叩诊正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界肩胛线右肋间左肋间移动度右，左听诊呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质，部位描写 )罗音无有干性鼾音哨笛音湿性大中小水泡音捻发音（部位见图）语音传导正常异常减弱增强胸膜摩擦音无有（部位 )心视诊心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置正常移位 (距左锁中线内外）其他部位搏动无有(部位）触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期心包摩擦感无有叩诊相对浊音界正常缩小扩大(右左) (）（)右（) 肋间左（）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅱ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅲ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅳ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅴ锁中线距前正中线距离( cm ）听诊心率次/分心律（齐不齐绝对不齐）心音正常增强减弱分裂正常增强减弱分裂额外心音无奔马律（舒张期收缩期前重叠性）开瓣音其他杂音无有（图示并描述强度、传导)心尖部主瓣区肺瓣区三尖瓣区胸骨左缘第3肋间心包摩擦音无有周围血管无异常血管征枪击音无有杜柔双重音无有水冲脉无有毛细血管搏动无有脉搏短绌无有奇脉无有交替脉无有其他腹部视诊外形正常膨隆蛙腹(腹围) 舟状腹尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在消失脐正常凸出分泌物其他异常无有（腹壁静脉曲张条纹手术疤痕疝) 触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有反跳痛无有液波震颤无有振水音无有腹部包块无有（部位大小见图示) 特征描述肝未触及可触及: 肋下特征描述胆囊未触及可触及大小墨菲氏征 (+) (-)脾: 未触及可触及肋下特征描述肾未触及可触及大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有(部位）叩诊肝浊音界 (存在缩小消失）肝上界位于右锁骨中线肋间移动性浊音无有肾区叩痛无有(左右）听诊肠鸣音正常亢进减弱消失血管杂音无有（部位）生殖器未查正常异常肛门直肠未查正常异常脊柱四肢脊柱正常畸型（侧前后凸）棘突压痛叩痛（部位 ) 活动度正常受限四肢正常异常畸型关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩下肢静脉曲张 (部位及特征）杵状指趾神经系统肌张力正常增高减弱强直肌力级)肢体瘫痪无有 (左右上下神经反射腹壁反射正常肱二头肌反射左正常右正常肱三头肌反射左（正常 )右(正常 ) 膝反射左正常右正常跟腱反射左（正常）右(正常 )实验室及器械检查结果＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿入院诊断＿＿＿＿＿诊疗计划＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病史记录者（签字）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿记录日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。

入院记录姓名：籍贯：性别：单位：年龄：入院日期：婚否：记录日期：民族：病史叙述者：职业：可靠程度：住址及联系电话：主诉：现病史：既往史系统回顾头颈五官：无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

————院住院病历姓名年龄性别婚否籍贯民族职业入院日期病史叙述者病史主诉现病史＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿既往史平素健康状况良好一般较差传染病史预防接种史过敏史无有临床表现过敏原外伤史手术史系统回顾无特殊(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)个人史出生地职业冶游史无有吸烟无有约年平均支/日戒烟年嗜酒无偶有经常约年平均/日其它婚姻史：结婚年龄配偶健康状况月经及生育史（）初潮每次持续时间(天)末次月经时间(绝经年龄)周期(天)经量少一般多痛经无有经期规则不规则妊娠次顺产胎流产胎早产胎死产胎难产及病情家族史(注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病)父健在患病已故死因母健在患病已故死因兄弟姐妹子女及其他体格检查生命体征体温 脉搏次/分呼吸/分血压/一般状况发育正常不良超常营养良好中等不良恶病质面容无病容急性慢性病容其他表情自如痛苦忧虑恐惧淡漠体位自主半卧位其他步态正常不正常神志清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查合作不合作皮肤粘膜色泽正常潮红苍白紫绀黄染色素沉着皮疹无有(类型及分布)皮下出血无有(类型及分布)毛发分布正常稀疏脱落(部位)温度与湿度正常冷干湿弹性正常减退水肿无有(部位及程度)肝掌无有蜘蛛痣无有(部位数目) 其他:淋巴结全身浅表淋巴结无肿大肿大(部位及特征)头部头颅大小: 正常大小畸型无有(尖颅方颅变形颅)其他异常压痛包块凹陷(部位)眼：眼睑正常水肿下垂倒睫结膜正常充血水肿出血眼球正常突出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜无黄染黄染角膜正常异常(左右) 瞳孔等圆等大不等左, 右对光反射正常迟钝(左右)消失(左右) 其他耳耳廓正常畸型瘘管其他(左右) 外耳道分泌物无有(左右性质)乳突压痛无有(左右) 听力障碍无有(左右)鼻外形正常异常( ) 其他异常无有鼻翼扇动鼻塞分泌物鼻窦压痛无有(部位)口唇红润发绀苍白疱疹皲裂粘膜: 正常异常(苍白出血点)舌正常异常(舌苔伸舌震颤向左、右偏斜) 牙龈正常肿胀溢脓出血色素沉着牙列齐缺牙龋牙义牙扁桃体咽声音正常嘶哑颈部抵抗感无有颈动脉搏动正常增强减弱(左右) 颈静脉正常充盈怒张气管正中偏移(向左向右) :肝颈静脉回流征（-）（+）甲状腺正常肿大度对称侧为主弥漫性结节性质软质硬其他异常无有( 压痛震颤血管杂音)胸部胸廓正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨压痛乳房正常对称异常左右(男子乳房发育包块压痛乳头分泌物) 肺视诊呼吸运动正常异常: 左右(增强减弱)肋间隙正常增宽变窄(部位)触诊语颤正常异常: 左右(增强减弱) 胸膜摩擦感无有(部位)叩诊正常清音异常叩诊音浊音实音过清音鼓音肺下界肩胛线右肋间左肋间移动度右, 左听诊呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质,部位描写)罗音无有干性鼾音哨笛音湿性大中小水泡音捻发音(部位见图)语音传导正常异常减弱增强胸膜摩擦音无有(部位)心视诊心前区隆起无有心尖搏动正常未见增强弥散心尖搏动位置正常移位(距左锁中线内外)其他部位搏动无有(部位)触诊心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期心包摩擦感无有叩诊相对浊音界正常缩小扩大(右左)() ()右() 肋间左() ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅱ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅲ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅳ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿Ⅴ锁中线距前正中线距离( cm )听诊心率次/分心律(齐不齐绝对不齐) 心音正常增强减弱分裂正常增强减弱分裂额外心音无奔马律(舒张期收缩期前重叠性) 开瓣音其他杂音无有(图示并描述强度、传导)心尖部主瓣区肺瓣区三尖瓣区胸骨左缘第3肋间心包摩擦音无有周围血管无异常血管征枪击音无有杜柔双重音无有水冲脉无有毛细血管搏动无有脉搏短绌无有奇脉无有交替脉无有其他腹部视诊外形正常膨隆蛙腹(腹围) 舟状腹尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸存在消失脐正常凸出分泌物其他异常无有(腹壁静脉曲张条纹手术疤痕疝)触诊柔软腹肌紧张部位压痛无有反跳痛无有液波震颤无有振水音无有腹部包块无有(部位大小见图示) 特征描述肝未触及可触及: 肋下特征描述胆囊未触及可触及大小墨菲氏征(+) (-)脾: 未触及可触及肋下。

完整病历姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业（历年详细工种）：入院日期：籍贯［省、县（市）］单位：询问病史日期：病史陈述者: 病史代述者（如病史系病人自述，此项不要）可靠程度：□□主诉：病人最感痛苦的症状及持续时间。

□□现病史：包括下列基本询问内容起病情况：起病日期，起病原因或诱因、起病缓急。

备症状的出现及发展情况：先兆或前驱症状、初起症状、伴随症状及以后出现的各种症状的特点，严重程度，间歇或持续存在，加重或缓解的因素：各症状相互影响，各症状的发展情况等。

和本病及鉴别诊断有关的重要阴性症状。

病后诊疗经过：就诊日期，医院名称，做过哪些重要检查?结果怎样？诊断何病？经过那些治疗包括药名、剂量及用法。

治疗日数、疗效如何？如有门诊病历、各种检查报告单及疾病证明书，应详细审阅，以便能较准确的判断病情及诊疗情况。

病后何时开始不能劳动，何时卧床不起？上述各项按时间先后次序叙述。

常规询问：病后饮食、体重、大小便、睡眠及精神状态等变化情况。

□□既往史/过去史：包括相关过去史、阳性过去史、传染病史及预防接种史、过敏疾病史或药物过敏史、外伤手术史、冶游性病史、血型及输血史。

起病前健康情况和曾患何种疾病？特别是和现病史有密切关系者更应详细询问，例如肝硬化病人有无患过肝炎？风湿性心脏病病人过去有无反复发作的咽痛或关节肿痛如有，按患病时年龄先后次序记录。

病名加引号并追询其主要症状和诊疗情况如不知何病，则记录其主要症状。

曾患疾病包括何种非传染性疾病何种传染病：麻疹、白喉、白日咳、猩红热、伤寒或副伤寒、痢疾（杆菌或原虫性）、肝炎、疟疾、结核病等。

有无预防疫苗接种如有，记录疫苗名称，接种时间、部位及次数；有无患过过敏疾病如荨麻疹，支气管哮喘，血清病，或对某种药物、食物、其它物品过敏。

如有，记录病名或过敏原名称，发生时间、症状、严重程度及诊疗情况。

有无治游及性病史。

解放后，性病极少见到。

一般疾病可以不问，但如疑有梅毒，淋病或与发病骨关的疾病应注意询问。

医院病历记录模板
姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）
住院号：（患者住院号）
主诉：（患者的症状或问题描述，包括持续时间、频率、疼痛程度等）
现病史：（详细描述患者目前的状况，包括症状发生的过程、发展、变化等）
既往史：（列举患者的疾病史、手术史、外伤史等相关信息）
个人史：（记录患者的个人生活习惯，例如吸烟、饮酒、饮食习惯等）
体检结果：
（在这里填写患者的体检结果，包括体温、血压、脉搏等相关指标）实验室检查：
（在这里填写患者的实验室检查结果，例如血液检查、尿液检查、
影像学检查等）
初步诊断：
（根据患者的症状和检查结果进行初步诊断，如有必要，请注明诊
断依据）
治疗方案：
（根据诊断结果，制定针对患者的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）
预后评估：
（根据患者的病情及治疗效果，评估患者的预后情况，如有需要，请注明评估依据）
医生签名：日期：。

住院病历姓名：性别：年龄：婚姻：职业：单位或住址：籍贯：民族：汉族入院日期：2010.记录日期：2010.病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：现病史：近来，患者精神、饮食、睡眠尚佳，二便正常，体重无明显改变。

既往史：1、既往健康状况；2、急性传染病、全身性疾病、地方病、职业病史；3、手术、外伤、中毒及输血史；4、食物、药物过敏史；5、特殊药物使用史6、预防接种史7、系统回顾（１）、呼吸系统：有无长期慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、胸闷、气喘、憋气、盗汗、结核病史等。

（２）、循环系统：有无长期慢性心悸、气短、紫绀、心前区痛、晕厥下肢水肿及高血压史。

（３）、消化系统：有无长期慢性食欲不振、反酸、嗳气、呕吐、呕血、吞咽困难、腹痛、腹胀、腹泻及黑便史、有无皮肤粘膜黄染及皮肤搔痒史。

（４）、泌尿生殖系统：有无尿急、尿频、尿痛、血尿、脓尿、乳糜尿，有无夜尿增多以及颜面浮肿史。

（５）、血液系统：有无皮肤粘膜苍白、乏力、皮下淤血、紫癜及出血点，有无鼻衄、齿龈出血等出血倾向等。

（６）、内分泌及代谢：有无发育畸形，巨人征或矮小征，性功能改变，第二性征变化及性格的改变，有无闭经、泌乳、肥胖等改变；有无营养障碍、多饮、多食、多尿、视野缺损等情况；有无皮肤色素沉着、毛发分布异常等。

（７）、运动骨骼系统：有无关节红、肿、热、痛和活动障碍，有无关节畸形、有无脊柱畸形，运动障碍等。

（８）、神经系统：有无头痛、头晕、眩晕、共济失调、抽搐，有无肢体痉挛，肌肉萎缩、瘫痪等，有无精神障碍史。

个人史：出生地、生长史、居住较长的地区和时间，有无疫区居留（旅居）史。

工作性质及有无毒物接触史，烟酒嗜好史（有烟酒嗜好者应记录其具体情况）。

月经及婚育史：行经期（天数）初潮年龄末次月经日期（年月日）绝经期年间隔（天数）龄。

注意问询月经的色、量、痛经情况；绝经后有无阴道出血及渗液？结婚年龄、现婚姻状况、配偶健康状况，有无子女，子女的健康状况等。

姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。

入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。

自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。

既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认有药物及食物过敏史。

否认有手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。

无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。

否认到过传染病、地方病流行地区。

否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。

否认婚外性行为。

否认患过下疳、淋病、梅毒等。

月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。

白带正常。

无痛经史。