如何做好患者的护理评估ppt概要

关系：呕血 黑粪
黑粪 呕血
呕血与黑粪
病 因
一、消化系统疾病 食管疾病-*** V曲张破裂、U、Ca、食管炎、 食管黏膜撕裂、异物 大量呕血--- V曲张破裂、异物戳穿主动 脉 胃及十二指肠疾病-**** PU、胃炎、* Ca、*** V曲张破裂、 **急性胃黏膜损害、脱垂等
呕血与黑粪
病 因
一、消化系统疾病 肝胆道疾病--肝硬化门静脉高压引起V曲张破裂、肝 癌
结合日常工作随时观察 通过经常巡视主动观察 对重点对象重点观察
突出的应变能力
非语言交流能力
情绪的调节与自控能力
扎实的操作动手能力
重症监护理念——“整体理念”
局部病变到全身病变
单脏器到多脏器功能障碍
“全面评估” “动态评估”
主要矛盾与次要矛盾的转换
危重症患者的评估
评估
快速评估：
体温T 脉搏P 呼吸R 血压BP 心率HR 氧饱和度SpO2 神志、瞳孔 血糖HCG
呕血与黑粪
上消化道出血
消化器官-食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰
屈氏韧带
以上部位
病变出血
血液自口腔呕出
呕血与黑粪
呕血的颜色
鲜红色 暗红色 咖啡色
血红蛋白
胃酸作用
酸化正铁血红蛋白
呕血与黑粪
黑粪：
--部分血液经肠道排出体外，形成粘稀 发亮的柏油样便。
肠道内： 血红蛋白 + 硫化物 = 硫化亚铁
结合
形成
组织灌流量改变
组织灌注量改变
个体 处于或有危险处于 毛细血管氧和水平下降
一种状态
周围组织灌注量改变
周围组织灌注量改变
个体 处于或有危险处于 由于毛细血管氧和水平下降
而引起的周围组织细胞获得氧和营养减少
一种状态
周围组织灌注量改变
主要特征
出现下列情况中的一种 跛行、持续性疼痛、 休息痛（动脉的）Βιβλιοθήκη 动脉脉搏呕血与黑粪
常见护理诊断
*体液不足（合作性问题）
*组织灌流量改变（血容量减少）
*活动无耐力（贫血） *恐惧（大出血） *潜在并发症（合作性问题）: 休克 *知识缺乏
体液不足（护理诊断） 潜在并发症：出血（合作性问题）
没有禁食的个体 处于血管内、细胞间质或细胞内
脱水状态
体液不足
潜在并发症：出血
－ 特征
循环 取决于出血速度、出血时间、出血量 衰竭 病人的一般状况（有无贫血、年龄等） 发热 <38.5°，出血后3～5天，少数与感染有关 血液学改变 早期不明显--血液稀释--血红蛋白下降
呕血与黑粪
伴随症状
上腹痛 中青年：规律性腹痛 － PU 中老年人：无规律性腹痛，消瘦－胃癌 肝脾肿大 肝硬化、肝癌 休克、败血症、创伤、手术、精神因素、 脑血管意外、心衰 应激性溃疡（急性胃粘膜病变）
碱性
食物残渣、胃液
酸性
黑粪
无，咽下可有
有，持续数天
无痰
血后痰性状 痰中带血，持续数日
呕血与黑粪
是否为上消化道出血
黑粪的判断
陈旧性
假性
药物：铋剂、铁剂、炭剂或中药
食物：动物血、肝等
呕血与黑粪
颜色和出血量的关系
呕血 胃内存血250～300 ml 量大，停留短 — 鲜红色、暗红色 量小，停留长 — 咖啡色 便血 隐血（+） — < 5 ml/d 柏油样黑便 — > 50～70 ml/d 肠道停留时间长 喑红色 — 量大，停留时间短
评估的分类
症状、体征评估：
呕血与黑便的评估
系统评估：
危重患者的评估
常见症状及护理诊断
呕血与黑便
便血 黄疸 腹泻
体液不足 组织灌注量改变 焦虑 不舒适 自我形象紊乱 腹泻 有营养失调的危险 低 于机体需要量
呕血与黑粪
病史：
昨晚暴饮暴食后出现中上腹剧痛，1h后 疼痛缓解。今晨解柏油样黑便，1次，约 600g，呈糊状，伴口渴，无呕血，即来 院急诊。
呕血与黑粪
是否为上消化道出血
呕血的判断
鉴别： 口腔、咽、鼻出血、 呼吸道出血（咯血）
咯血
病因 肺结核、支扩、肺癌、 肺炎、心源性 出血方式 血色 咯出 鲜红
呕血
U、肝硬化、食管胃 底静脉曲张 呕出、或喷射状 棕黑/暗红，偶鲜红
出血前症状 喉痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心呕吐
血中混有物
酸碱度
痰、泡沫
呕血与黑粪
其他相关因素
* 出血部位、速度（幽门）
* 病因、诱因
* 是否停止出血
* 心理变化：新、老患者，家属，突发 ，性格，对疾病认识程度
呕血与黑粪
Nursing Assessment Point
呕血 上腹部不适、恶心、呕吐咖啡色或暗红
色、或伴有黑便
贫血 头晕、头痛、耳鸣、乏力、心悸、气促、
食欲 不振 等
系统评估： “ABCDE”法
气道（airway） 呼吸（breathing） 循环（circulation） 神经损伤（disability） 全身检查（exposure）
观察 T
快速评估——生命体征
体温低于35℃ 或突然升高达39℃以上 脉搏＜60次/min 或＞140次/min 出现间歇脉、脉搏短绌等 出现点头样呼吸或叹息样呼吸
呕血与黑粪
病史：
3月前因暴饮暴食后出现柏油样黑便，经洛 赛克等治疗，1周后症状消失，即自行停药。 2月前因饮大量啤酒出现中上腹不适，常在 餐后3小时出现饥饿样疼痛，进食后缓解，伴 嗳气、泛酸，夜间痛醒，进食后好转。
呕血与黑粪
病人，男性，45岁，今晨解柏油样黑便，约 600g，呈糊状，即来院急诊。
体液不足
相关因素
成熟因素 婴/幼儿期
与脆弱性增加有关，继发于：体液储存能 力差和尿浓缩能力低下 与脆弱性增加有关，继发于：体液储存量 减少和感觉口渴的能力降低
体液不足
预期结果标准
个体将能够： 1．增加液体摄入量最少2000毫升（除非 有禁忌证）。 2．叙述在应急或高温情况下摄入量增加的 需要。 3．维持尿比重在正常范围。 4．无脱水的症状和体征。
体液不足(fluid volume deficit) 合作性问题：出血 活动无耐力(activity intolerance) 知识缺乏(knowledge deficit) 处理治疗计划不当/无效 （management of therapeutic regimen, ineffective)
打鼾 喘鸣 吸气性呼吸困难 辅助呼吸肌运动 谵妄（低氧） 发绀
系统评估——呼吸评估
评估方法 ——床旁观察评估
—— 仪器分析评估
床旁观察内容: 呼吸运动 呼吸频率 呼吸节律 呼吸音
异常呼吸评估

异常呼吸的观察－节律异常
点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上 下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。 叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。
周围组织灌注量改变
相关因素
病理生理因素 与由下列引起的血流流动受损有关：
小动脉硬化、雷诺病／综合征、静脉曲张、动 脉血栓形成、肝硬化等
糖尿病 高血压 血液恶病质 肾功能衰竭 癌症／肿瘤
治疗因素
与不能活动有关 与侵入性导管有关 与压力或勒缢有关 与血管创伤有关
周围组织灌注量改变
相关因素
情境因素（个体的，环境的）
与毛细血管通透性增加和烧伤创面水分蒸 发有关 与以下原因引起水分丧失有关：
-高热或代谢率增加；不正常的流失 （伤口、月经过多）；腹膜炎；腹泻
相关因素
体液不足
情境因素（个体的，环境的） 与呕吐/ 恶心有关 与饮水动机下降有关，继发于：抑郁或疲乏 与怪异的饮食方式有关 与高溶质管喂有关 与吞咽或进食困难有关，继发于：口腔疼痛和疲 乏 与天气过热/阳光，干燥有关 与引流管排量过多有关 与运动时或天气原因引起的液体补充不足有关 与过度运用泻药、灌肠、利尿剂、酒精有关
主要特征（一定存在，一个或以上） 经口摄入液体量不足；体重减轻； 摄入与排除呈负平衡；皮肤／粘膜干燥 次要特征（可能存在） 血清钠升高；尿量增加或减少； 尿浓缩域尿频；皮肤充盈度下降； 口渴、恶心、食欲不振
体液不足
相关因素
病理生理因素 与尿量增多有关：
-未控制的糖尿病；没有适当运用抗利尿激素 控制的尿崩症
快速评估——血糖
更多的并发症 和感染机会 监测病人血糖水平，并以此为依据调整 静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖 大量的临床试验及 水平对病人最为有利，这对糖尿病或非 住院危重病人，无论有 回顾性资料表明： 糖尿病患者均可获益 无糖尿病，高血糖和胰 严格控制血糖可明显 因此，无论有无糖尿病史，在术中即应 岛素抵抗现象很普遍， 而导致： 开始严格控制血糖，并在ICU期间持续 （3天-5天） 降低感染及脏器 死亡率增高 功能衰竭的发生率 减少机械 通气时间
PE：神清，面色稍苍白，四肢稍冷，BP： 90/60mmHg，HR：102次/分，齐，腹软， 全腹无压痛，未及肿块，收治病房。
•最可能的医疗诊断？ •最重要的3个护理问题？
呕血与黑粪
消化性溃疡伴上消化道出血
经治疗后症状消失，
1周后大便OB（－）
Case Study—Nursing Diagnosis
减弱或没有
青紫（静脉的）
皮肤颜色异常 苍白、反应性充血（动脉的） 皮肤温度异常 变冷（动脉的）变热（静脉的） 血压下降（动脉的）
毛细血管再充盈 超过3秒钟（动脉的）
周围组织灌注量改变
次要特征
水肿（静脉的） 感觉功能异常（动脉的） 运动功能异常（动脉的） 组织营养异常（动脉的）
指甲变硬变厚 脱发 不能愈合的伤口
与子宫扩张对外周循环有关 与腹部变大对骨盆和外周循环的压迫有关 与坠积性静脉淤滞有关 与低温有关 与烟草引起的血管收缩有关 与脱水引起的循环血量减少有关 与持重时肌肉群压迫有关