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第60卷 第1期2024年02月青岛大学学报(医学版)J O U R N A LO FQ I N G D A O U N I V E R S I T Y (M E D I C A LS C I E N C E S)V o l .60,N o .1F e b r u a r y2024[收稿日期]2023-10-12; [修订日期]2023-11-07[基金项目]山东省中医药科技项目(M -2022008)[第一作者]张晓峰(1972-),女,主治医师㊂[通信作者]刘泳(1977-),男,硕士,副主任医师㊂E -m a i l :l r 136876@163.c o m ㊂超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习张晓峰1,袁馨2,赵璐2,苏欣悦2,刘泳2(1 青岛市第五人民医院/青岛大学附属青岛市海慈医院西院区,山东青岛 266033; 2 青岛大学附属青岛市海慈医院/青岛市中医医院)[摘要] 目的 探讨心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的超声心动图特点及治疗方法㊂方法 回顾性分析1例心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔病人的超声心动图表现及外科手术治疗经过㊂结果 病人术前超声心动图提示心尖部心肌夹层合并室间隔穿孔,射血分数39%㊂经多学科会诊后病人同意外科手术治疗,遂行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏术㊂病人病情稳定后出院㊂结论 超声心动图是心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法㊂心肌梗死后心肌夹层合并严重并发症应积极手术治疗㊂[关键词] 心肌梗死;室间隔破裂;超声心动描记术;心脏外科手术[中图分类号] R 542.22;R 541 [文献标志码] B [文章编号] 2096-5532(2024)01-0148-03d o i :10.11712/jm s .2096-5532.2024.60.019[开放科学(资源服务)标识码(O S I D )][网络出版] h t t ps ://l i n k .c n k i .n e t /u r l i d /37.1517.R.20240320.1508.001;2024-03-22 21:05:03U l t r a s o u n dd i a g n o s i s o fm y o c a r d i a l d i s s e c t i o n a n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n a f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n :a c a s e r e po r t a n d l i t e -r a t u r e r e v i e w Z HA N GX i a o f e n g ,Y U A N X i n ,Z HA OL u ,S UX i n y u e ,L I UY o n g (Q i n g d a oF i f t hP e o p l e sH o s p i t a l /Q i n g d a o U n i v e r s i t y A f f i l i a t e dQ i n g d a oH a i c iH o s p i t a lW e s tC a m p u s ,Q i n gd a o 266033,C h i n a )[A b s t r a c t ] O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e e c h o c a r d i o g r a p h i c c h a r a c t e r i s t i c s o fm y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p -t a l p e rf o r a t i o na f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o na n d r e l a t e d t r e a t m e n tm e t h o d s . M e t h o d s Ar e t r o s p e c t i v e a n a l ys i sw a s p e r f o r m e d f o r t h e e c h o c a r d i o g r a p h i cm a n i f e s t a t i o n sa n ds u r g i c a l t r e a t m e n to fo n e p a t i e n tw i t h m y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a rs e p t a l p e r f o r a t i o na f t e rm y o c a r d i a l i n f a r c t i o n . R e s u l t s P r e o p e r a t i v ee c h o c a r d i o g r a p h y s h o w e dt h a t t h e p a t i e n th a da p i c a lm yo c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ,w i t h a n e j e c t i o n f r a c t i o n o f 39%.A f t e rm u l t i d i s c i p l i n a r y c o n s u l t a t i o n ,t h e p a t i e n t a g r e e d t o r e c e i v e s u r g i c a l t r e a t m e n t ,a n d t h e n i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n r e p a i r ,c o r o n a r y a r t e r y b y p a s s g r a f t i n g ,a n d i n t r a -a o r t i c b a l l o o n c o u n t e r p u l s a t i o n w e r e p e r f o r m e d .T h e p a t i e n tw a sd i s c h a r g e d w i t hs t a b l ev i t a l s i g n s . C o n c l u s i o n E c h o c a r d i o -g r a p h y i s t h e p r e f e r r e dd i a g n o s t i cm e t h o d f o rm y o c a r d i a l d i s s e c t i o na n d i n t e r v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ,a n ds u r gi c a l t r e a t m e n t s h o u l db e p e r f o r m e d f o rm y o c a r d i a l d i s s e c t i o nw i t h s e v e r e c o m p l i c a t i o n s a f t e rm yo c a r d i a l i n f a r c t i o n .[K e y wo r d s ] m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n ;v e n t r i c u l a r s e p t a l p e r f o r a t i o n ;e c h o c a r d i o g r a p h y ;c a r d i a c s u r g i c a l p r o c e d u r e s 心肌夹层合并室间隔穿孔是心肌梗死的罕见并发症之一[1],其发生率极低,但病死率较高[2]㊂心肌梗死后夹层多发生在左心室前壁,合并室间隔穿孔时极为特殊且病情危重[3]㊂超声心动图能在诊断早期清晰显示局部心内膜侧心肌回声中断㊁心外膜侧心肌回声连续性㊁心肌夹层破口㊂超声心动图可实时分析夹层发生部位的血流动力学参数[4]㊂夹层合并室间隔穿孔是严重的心肌梗死机械并发症,适时通过积极外科手术修补室间隔穿孔及受损心肌,可极大改善此类危重症病人的预后[5]㊂本文回顾性分析1例急性下壁心肌梗死后心肌夹层及心尖间隔穿孔病人的超声心动图特点,探讨其外科手术治疗经过㊂1 病例报告病人,男,56岁㊂因反复胸痛㊁胸闷数月余,加重1周,口服硝酸甘油不能缓解 就诊于我院心内科㊂病人既往有高血压病史5年,血压最高21.28/14.63k P a ;有吸烟史30余年㊂查体:血压19.42/10.51k P a ,双肺满布哮鸣音,心率109m i n -1,二尖瓣听诊区可闻及收缩期3/6级杂音㊂实验室检查:肌酸激酶同工酶5.26μg /L ,B 型钠尿肽3739.8n g /L ㊂心电图示:Ⅱ㊁Ⅲ㊁a V F 导联病理性Q 波,V 4导联S T 段抬高(图1)㊂超声心动图显示:①左心房室扩大,左心室前壁㊁下壁及后间隔运动低平,射血分数39%;②左心室心尖部可见1个无回声腔,收缩期扩大,舒张期缩小,无回声腔区域可见菲薄的心内膜回声失落,心外膜保持完整(图2A );③左心室短轴切面见前间隔右心室面心肌回声连续性中断,中断0.31c m ,彩色多普勒血流显像示该处收缩期左向右分流花色血流信号,室间隔右心室面分流口测得该处峰值流速4.74m /s ,压差12.90k P a (图2B ~D )㊂超声诊断:心尖部心肌夹层并血肿形成,室间隔下段穿孔,左心室壁节段性运动异常,左心室收缩舒张功能降低㊂冠状动脉造影显示:左前降支完全闭塞,远端血管冠状动脉造影血流分级0级(图3A )㊂病人在我院心内科保守治疗16d ,经多学科会诊后病人同意手术治疗,择期行室间隔穿孔修补术+冠状动脉旁路移植术+主动脉内球囊反搏(I A B P )术,术中可见心室前壁1期张晓峰,等.超声诊断心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔1例并文献复习149窦性心律,Ⅱ㊁Ⅲ㊁a V F 导联病理性Q 波,V 4导联S T 段抬高㊂图1 病人入院心电图及心尖部室壁瘤形成,切开左心室前壁及心尖部可见夹层假腔及室间隔下段的穿孔,穿孔内径为1c m (图3B )㊂由于病人心功能较差,行I A B P 术㊂10d 后循环稳定,拔除I A B P ㊂3周后,病人病情稳定出院㊂2 讨 论心肌夹层是亚急性心脏破裂的一种特殊表现形式[6]㊂梗死的心肌在没有再灌注治疗的情况下,会在3~5d 内发生凝固性坏死,此时进入大量的嗜中性粒细胞,细胞死亡后释放溶解酶,使得梗死心肌破坏并穿孔[7]㊂在高压血液的冲击下,梗死区薄弱的心肌心内膜断裂,血液进入肌层,由于心肌的特殊构成,会形成螺旋型或匍匐型通道㊂随着时间推移,该通道慢慢扩大,但此时心外膜依旧保持完整,即形成心肌夹层[5,8]㊂若形成的心肌夹层另一侧心外膜及心肌纤维完整,夹层可逐渐扩大或形成血肿[9];若夹层另一侧心外膜及心肌破裂,则可以发生室间隔穿孔,亦可以发生心室游离壁破裂[10]㊂对于心肌夹层的诊断,临床上首选超声检查,该检查具A :灰阶超声示心内膜断裂,破口直径0.95c m ,血液进入肌层;B :灰阶超声示室间隔菲薄,局部回声中断,中断0.31c m ;C :彩色多普勒血流成像示中断处左向右蓝色分流束;D :室间隔右心室面分流口频谱图显示峰值流速4.74m /s㊂图2病人灰阶超声及彩色多普勒血流成像图像A :术前冠状动脉造影图像,左前降支完全闭塞(箭头);B :术中见左心室心尖部心肌夹层假腔(箭头)㊂图3 病人术前冠状动脉造影图像及术中所见150青岛大学学报(医学版)60卷有无创㊁安全㊁性价比高㊁可床旁操作等优点[11]㊂超声心动图及彩色多普勒检查能早期准确找到破口位置,可以测量夹层大小㊁夹层破口直径以及分析夹层血流动力学改变,有助于临床医生进一步掌握病情进展,修正诊疗方式㊂室间隔心尖部穿孔发生时易漏诊[12]㊂本文病例更为复杂,急性下壁心肌梗死后左心室心尖部夹层形成导致左心室重塑[13],心尖部扩大,心尖完全显示难度大幅增加,常规超声扫查可能极易漏诊心尖间隔穿孔㊂本文病例夹层破口直径0.95c m,超声图像显示清晰,通过常规超声心动图及彩色多普勒检查即可明确夹层破口位置㊁夹层盲腔范围㊁伴有室间隔心尖部穿孔的血流动力学改变,因此未再联合左心超声造影检查㊂但是若发生破口过小的心肌夹层,或者进一步观察心肌夹层盲腔的连续性,普通超声检查难以获得满意图像㊂此时可以联合超声造影进行诊断,通过造影剂观察心肌灌注情况,寻找小破口位置,这对外科手术治疗的术前诊断㊁鉴别诊断与术前评估有关键性作用㊂有研究表明,超声造影在辅助明确左心室心尖部异常㊁心肌梗死后并发症时有重要意义[14]㊂心肌夹层㊁血肿合并室间隔穿孔预后较差㊂原则上,心肌夹层诊断后要立即治疗,有研究表明,心肌夹层病人不经治疗,其病死率极高[10,15-17]㊂本文病例外科手术治疗救治方案相对完善㊂术前拟采取冠状动脉旁路移植术+室间隔修补术+心脏破裂修补术,术中探查见左心室心尖部心肌紊乱㊁坏死伴附壁血栓形成,发生穿孔位置于室间隔下段可见,穿孔内径为1c m㊂由于病人心功能差,术前评估心脏射血分数39%,心脏复跳后植入I A B P辅助循环㊂通过I A B P 术,病人心肌耗氧可以减少,心脏后负荷降低,从而降低了术后死亡率[18]㊂综上所述,超声心动图是心肌梗死后心肌夹层及室间隔穿孔的首选诊断方法㊂救治过程中根据病人实际情况制定积极的个体化治疗方案有助于降低手术风险和改善预后㊂[参考文献][1]R O B E R T S W C,B U R K SK H,K OJ M,e t a l.C o mm o n a l i-t i e s o f c a r d i a c r u p t u r e(l e f t v e n t r i c u l a r f r e ew a l l o r v e n t r i c u l a r s e p t u mo r p a p i l l a r y m u s c l e)d u r i n g a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n s e c o n d a r y t oa t h e r o s c l e r o t i cc o r o n a r y a r t e r y d i s e a s e[J].T h eA m e r i c a n J o u r n a l o fC a r d 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超声评价心脏机械同步性的方法及进展李治安张烨首都医科大学附属北京安贞医院[摘要] 心力衰竭患者普遍存在不同程度的心室内或心室间的不同步化运动, 超声心动图尤其是各种新技术在准确评估心脏机械不同步运动的部位、范围及程度方面均具有重大作用。
本文详细介绍了二维、M 型及脉冲多普勒三种传统超声心动图技术和组织多普勒、二维应变、三维全容积和速度向量成像等新技术如何评价房室同步性、室间同步性以及左室内同步性。
超声心动图在为心脏再同步化治疗（CRT）筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，AV和VV间期的优化等方面具有重要临床意义。
[关键词]超声心动图；心脏机械同步性；心脏再同步化治疗正常心脏的机械收缩和舒张是协调有节律的，机械运动的同步性是实现其泵血功能的必要条件。
慢性充血性心力衰竭（congestive severe heart failure, CHF）患者普遍存在不同程度房室传导或心室内传导延迟，导致心脏机械不同步运动，心脏泵血功能减低。
心脏机械不同步运动包括房室间、左右室间和左室内运动不同步。
心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy, CRT）是通过双室起搏来实现心室运动再同步化的一项新技术，是近年来的研究热点问题。
多中心研究结果显示，CRT可使众多心衰患者从中获益，生活质量提高而病死率降低[1，2]，但是大约有20%-30%宽QRS波的心衰患者并未从CRT中获益，提示宽大QRS波代表的电活动不同步与心脏的机械不同步无明显相关性。
因此，如何重新确定CRT的入选标准，寻求评价心脏机械同步性的最佳指标，为心衰患者提供最佳的个性化的治疗方案等问题是目前研究的重点。
研究显示，超声心动图尤其是组织多普勒等新技术是目前评价心室同步性的较好方法，并可应用于为CRT筛选合适的患者，预测和评价CRT疗效，CRT术后随访观察，A V和VV间期的优化等[3，4]。
西医诊断学——异常心电图（下）、超声诊断、放射诊断（上）1、下列哪一项不是MRI的优点与特点A、无电离辐射B、多切层多参数成像C、软组织可变率高D、可显示钙化灶E、无需血管造影剂即可显示血管2、下列关于胸肺部X线检查临床应用的叙述，错误的是A、诊断呼吸系统疾病B、检测呼吸功能C、防癌D、防痨E、防职业病3、对腹部实质性病变，最简便易行的检查方法是A、X线摄片B、同位素扫描C、CT扫描D、B型超声波检查E、纤维内镜检查4、对临床疑诊自发性气胸的病人，应首选的检测方式是A、B型超声波B、胸部CTC、胸部X线D、磁共振检查E、纤维支气管镜答案与解析1、【正确答案】 D答案解析：MRI检查对钙化与颅骨病变的诊断能力较差，难以发现新鲜血液，这是MRI检查的不足。
此外还有MRI 检查时间较长，容易产生伪影；体内有金属植入或金属异物以及身体带有监护仪的病人不能进行MRI检查。
2、【正确答案】 B答案解析：肺呼吸功能包括肺通气功能、肺换气功能的检查，通过方法测定肺活量、残气量等参数，X线检查属于影像学检查，不能测定肺活量等，故B错误。
3、【正确答案】 D答案解析：X线可作为骨折的首选，CT检查也可用于腹部实质脏器的检查，但不如B超简便易行，且价格较高，有一定的辐射，故不选，同位素扫描主要用于甲状腺、脑等脏器病变的诊断，不用于腹部实质脏器，纤维内镜主要用于空腔脏器的检查。
4、【正确答案】 D答案解析：对于考虑骨折及气胸的病人，X线应为首选检查方式。
要点五心电图的临床应用价值1.分析与鉴别各种心律失常。
心电图是诊断心律失常最简单、最经济的方法，不但可确诊体格检查中所发现者，且可确诊体格检查无法发现者。
2.确诊心肌梗死及急性冠状动脉供血不足。
心电图可明确心肌梗死的病变部位、范围、演变及分期;确定有无心肌缺血、部位及持续时间。
3. 协助诊断慢性冠状动脉供血不足、心肌炎及心肌病。
4.判定有无心房、心室肥大，从而协助某些心脏病的诊断如风湿性、肺源性、高血压性及先天性心脏病等。
1 左心室收缩功能心腔的测量和左心室收缩功能的测定是超声心动图检查的重要组成部分。
尽管一些新的超声技术如组织多普勒成像、应变成像、三维超声心动图（3D）的应用使得心脏功能的测定更加定量化和精确，二维超声心动图（2D）仍是目前心腔定量测量和左心室（LV）收缩功能测定的主要方法。
同时二维超声心动图可以显示心内膜边界以及室壁增厚情况，从而判断心室整体和局部的收缩功能。
对心室大小和容积变化的分析是定量评价心室整体收缩功能的基础，而对心室局部（节段性）室壁运动的分析是诊断冠心病和进行心脏负荷试验的基础。
各部位心肌机械收缩的同步性在维持最佳心室收缩功能中有重要作用，目前可以应用组织多普勒成像和应变成像来判定。
随诊心室的收缩功能和舒张功能可判断疾病的进展或好转。
心室收缩功能用于指导制定治疗策略。
心腔和左心室容积测定也是心力衰竭及左心室重构临床试验的基本项目。
左室收缩功能从整体和局部两方面进行评价。
1.1 左室整体收缩功能左室射血分数（LVEF）和左室容积，特别是左室收缩末期容积（LVESV）是评价左室收缩功能的指标。
经M型超声心动图测量的左室内径可用于计算左心室舒张末期和收缩末期容积以及射血分数。
当心脏增大心室重构发生球形变时，或心肌梗死，室壁瘤形成或出现节段性室壁运动异常时，M型测定LVEF有很大误差，提倡二维超声心动图测量左室容积及LVEF。
在两个相互垂直的心尖切面（心尖四腔和两腔心），应用改良的Simpson法计算LV 容积和LVEF。
二维超声心动图通常会低估左心室的实际容积。
实时三维超声心动图有可能更加准确。
然而，应用磁共振技术测得的LVEF和二维超声和三维超声心动图测定的结果都接近。
1.2 左室局部收缩功能节段性室壁运动分析：美国超声心动图协会推荐用于节段性室壁运动分析的16节段分段法，将心室被划分为基底部、中部/乳头肌和心尖部3个水平，基底部和中段均被划分为6个节段，心尖部被划分为4个节段。
所有16节段都可以在多个切面水平观察。
对非扩张型左心室心肌病诊治的认识《2023年欧洲心脏病学会心肌病管理指南》对心肌病分类进行了修订,首次提出非扩张型左心室心肌病(NDLVC)表型。
NDLVC是指正常心肌出现非缺血性瘢痕或者脂肪组织替代(伴或不伴整体或局部室壁运动异常),或者原发性孤立性左心室运动减弱而不伴有瘢痕形成。
本文就NDLVC的定义、分类、诊断流程、治疗进行综述并对这一疾病提出作者的观点。
心肌病是指在排除冠状动脉疾病、高血压、心脏瓣膜病及先天性心脏病等疾病后,导致心肌结构和功能异常的一大类心肌疾病,据估计我国心肌病患者超过700万。
近日由国家心血管病中心心肌病专科联盟发布的一项全国性调查研究显示,从2017年～2021年,我国心肌病患者疾病负担显著增加,门诊及住院数呈上升趋势,但由于不同医院诊治能力及地区经济水平不同,对于心肌病的管理能力存在显著差异[1]。
2023年欧洲心脏病学会(ESC)心肌病管理工作组发布了《2023年欧洲心脏病学会心肌病管理指南》[2](以下简称2023 ESC指南),其为国际上第一部针对所有心肌病的诊治指南,对心肌病的表型分类、临床诊治路径、遗传学检测及筛查、全生命周期管理、心源性猝死危险分层及多学科管理等方面均提出了具体的证据分类及指导意见。
2023 ESC指南根据心脏结构、功能和心肌组织学特征对心肌病做出了全新的表型分类和定义,首次提出非扩张型左心室心肌病(NDLVC)这一心脏表型,弥补了扩张型心肌病定义的局限,并且研究发现NDLVC患者预后与传统扩张型心肌病比较差异并未有统计学意义[3],对于此类疾病的早期识别、诊断及治疗具有重要价值。
一、对象与方法心肌病分类发展概要及NDLVC的定义1957年,英国心脏病学家Wallace Brigden首次提出了心肌病(cardiomyopathy)的概念,他提出将一大类描述心肌异常的术语,如原发性、特异性、非特异性,或急性、亚急性、慢性,或嗜酸性、过敏性、肉芽肿性等,统一称为心肌病,定义为“非冠状动脉疾病相关的心肌疾病”[4]。
第１１卷 第４期２０２０年７月Ｖｏｌ． １１ Ｎｏ．４Ｊｕｌ． ２０２０器官移植Ｏｒｇａｎ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ供者及器官评估是通过供者及其器官的相关指标（包括体格检查、实验室检查、器官形态和功能数据），判断器官的可用性，并预测移植风险，在完成一系列移植风险-利益评估后，再考虑获取和移植供者特定器官[1-3]。
由于等待移植名单中患者的病情变化不一，接受器官移植的具体标准因不同患者的具体情况而有所变化。
其次，目前缺乏弹性的供者和器官选择标准，一方面难以满足某些特定受者的需要，另一方面又浪【摘要】 器官移植是治疗终末期器官衰竭最有效的手段。
随着供者来源性疾病传播风险的增加，移植器官的质量、安全和选择标准越来越重要。
欧盟的《移植器官质量与安全指南（第6版）》第7章，在供者和器官质量评估、选择标准和流程方面，提出了基本要求，值得临床学习和实践。
【关键词】 器官移植；指南解读；供者；脑死亡器官捐献；心脏死亡器官捐献；影响因素；风险评估； 供者来源性疾病传播【中图分类号】 R617 【文献标志码】A 【文章编号】1674-7445（2020）04-0011-05《移植器官质量与安全指南（第6版）》解读 ——供者及器官的评估和选择标准谢良波 夏秋翔 曾宪鹏 彭景涛 李恒 肖瀚宇 陈靖 刘静 王振迪·指南解读·【Abstract 】 Organ transplantation is the most effective method to treat end-stage organ failure. As the increase of transmission risk of donor-derived diseases, the quality, safety and selection criteria of transplanted organs become more and more important. Chapter 7 of the European Union's Guide to the Quality and Safety of Organs for Transplantation (6th Edition) proposed basic requirements in terms of donor and organ quality assessment, selection criteria and procedures, which were worthy of study and practice in clinical practice.【Key words 】 Organ transplantation; Guideline interpretation; Donor; Donation after brain death; Donation after cardiac death; Influence factor; Risk assessment; Transmission of donor-derived diseaseInterpretation of Guide to the Quality and Safety of Organs for Transplantation (6th edition): evaluation and selection criteria for donors and organs Xie Liangbo, Xia Qiuxiang, Zeng Xianpeng, Peng Jingtao, Li Heng, Xiao Hanyu, Chen Jing, Liu Jing, Wang Zhendi. Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology, Wuhan 430030, China Correspondingauthor:WangZhendi,Email:********************DOI: 10.3969/j.issn.1674-7445.2020.04.011基金项目：中国器官移植发展基金会“菁英计划”（2019JYJH09）作者单位：430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院泌尿外科作者简介：谢良波，男，1989年生，本科，住院医师，研究方向为泌尿外科，Email:******************通信作者：王振迪，男，1979年生，博士，副主任医师，研究方向为泌尿外科及肾移植，Email:********************费了拯救受者生命的机会。
