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房颤百问丨25.特殊人群、特殊情况下，利伐沙班怎么用？心房颤动，简称房颤，作为临床最常见的持续性心律失常，被称为'21世纪的心血管流行病'，全球发病率不断攀升。
为了普及、规范房颤的临床诊疗，首都医科大学附属北京安贞医院房颤中心团队等，从房颤的定义和流行病学开始，通过一百个问题，为我们解答临床工作中有关房颤诊疗的最常见问题，干货满满，敬请期待！作者：贾朝旭施雯汤日波单位：首都医科大学附属北京安贞医院一. 转换用药1. 从VKA转换为利伐沙班对降低卒中和全身性栓塞风险的患者，应停用维生素K拮抗剂（VKA），在国际标准化比值（INR）≤3.0时，开始利伐沙班治疗。
对治疗深静脉血栓（DVT）及降低急性DVT后DVT复发或肺栓塞风险的患者，应停用VKA，在INR≤2.5时，开始利伐沙班治疗。
将患者接受的治疗从VKA转换为利伐沙班时，INR值会出现假性升高，但并不是衡量利伐沙班抗凝活性的有效指标，因此，不建议使用INR来评价利伐沙班的抗凝活性。
2. 从利伐沙班转换为VKA利伐沙班转换为VKA期间可能出现抗凝不充分的情况，转换为任何其他抗凝剂的过程中都应确保持续充分抗凝作用。
应注意利伐沙班可促进INR升高。
对于从利伐沙班转换为VKA的患者，应联用VKA和利伐沙班，直至INR≥2.0。
在转换期的头两天，应使用VKA的标准起始剂量，随后根据INR检查结果调整VKA的给药剂量。
患者联用利伐沙班与VKA时，检测INR应在利伐沙班给药24小时后，下一次利伐沙班给药之前进行。
停用利伐沙班后，至少在末次给药24小时后，可检测到可靠的INR值。
3. 从非口服抗凝剂转换为利伐沙班对正在接受非口服抗凝剂的患者，非持续给药者，例如皮下注射低分子量肝素，应在下一次预定给药时间前0~2小时开始服用利伐沙班；持续给药患者，例如静脉输注普通肝素，应在停药时开始服用利伐沙班。
4. 从利伐沙班转换为非口服抗凝剂停用利伐沙班，并在利伐沙班下一次预定给药时间给予首剂非口服抗凝剂。
心房颤动【概述、定义】心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。
心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。
【病因】1.急性原因房颤与某些急性、暂时性原因有关，包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。
房颤是心肌梗死和心胸外科手术后较常见的早期并发症。
2.伴相关心血管疾病的房颤约70%的房颤发生于器质性心脏病患者，包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH ）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。
房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等。
3.不伴有相关疾病的房颤在年轻患者中，约30% 的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（lone AF）或特发性房颤（idiopathic AF）【诊断依据及标准】(一)典型体征(1)原有心脏病的体征。
(2)房颤的三大体征：心尖部第一心音强弱不等，心律绝对不齐，脉搏短绌(同时计数心率和脉率，脉率小于心率)。
(3)栓塞：可发生脑、肺及四肢血管栓塞征。
栓塞的发生率与年龄、心房大小和基础心脏病有关。
(二)辅助检查1.实验室检查(1)电解质检查：可以了解有无电解质紊乱如低血钾、高血钙等诱发房颤的因素。
(2)甲状腺功能检查：可以确定是否有甲状腺功能亢进的病因。
2.心电图检查P波消失，代之以连续、规则的房扑波或连续、不规则的房颤波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V3R、V1、V2导联上比较清楚。
房颤 P波消失，代之以大小、形态不一且不整齐的颤动波(f波)。
心房冲动接连多次在房室交接处组织内隐匿性传导(心房冲动受阻于房室交接处组织，下一次冲动到达时交接处组织仍处于不应期，发生一次传导障碍)，使心室律绝对不规则，心室率在120～180次/min之间。
14种房颤治疗用药知识大盘点目录14种房颤治疗用药知识大盘点 (1)美托洛尔 (1)艾司洛尔 (2)普萘洛尔 (2)地尔硫䓬 (2)维拉帕米 (2)去乙酰毛花苷 (3)地高辛 (3)普罗帕酮 (4)胺碘酮 (4)伊布利特 (4)索他洛尔 (5)华法林 (5)达比加群酯 (5)利伐沙班 (6)心房颤动（房颤）是一种常见的心律失常，指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。
《房颤基层合理用药指南》详细介绍了药物治疗原则和相关治疗药物，关于14种房颤治疗药物的使用，指南主要涉及以下内容：美托洛尔剂型和规格：（酒石酸盐）片剂，25 mg/片、50 mg/片；（酒石酸盐）注射液，5 ml：5 mg。
用法和用量：（1）口服。
25~50 mg/次、2~3 次/d，或100 mg/次、2 次/d。
最大剂量一日不应超过400 mg。
（2）静脉注射。
成人剂量5 mg，用葡萄糖稀释后，以1~2 mg/min速度缓慢静脉注射，如病情需要5 min后重复注射1次，视病情而定，总剂量不超过10 mg。
艾司洛尔剂型和规格：注射液，1 ml：0.1 g、2 ml∶0.2 g、10 ml：0.1 g。
用法和用量：成人使用本品时，起始静脉注射负荷量为0.5 mg·kg-1·min-1，约1 min，随后静脉滴注维持，剂量自0.05 mg·kg-1·min-1开始，4 min后若疗效理想则继续维持，若疗效不佳可重复给予负荷量并将维持量以0.05 mg·kg-1·min-1的幅度递增。
维持量最大可加至0.3 mg·kg-1·min-1，但0.2 mg·kg-1·min-1以上的剂量未显示能带来明显的好处。
普萘洛尔剂型和规格：片剂，10 mg/片。
用法和用量：（1）成人：10~30 mg/次、3~4 次/d。
心脏房颤的最佳治疗方法
心脏房颤是一种常见的心律失常情况，会导致心脏不规律地跳动，增加患者患中风、心力衰竭和心脏性死亡的风险。
针对心脏房颤的治疗方法主要包括药物治疗、电生理治疗和手术治疗三种。
药物治疗是最常见的治疗方式，通过使用抗心律失常药物来控制心律失常的发作和降低患者的血栓形成风险。
对于部分患者来说，药物治疗已经能够有效控制心脏房颤的症状，减少心血管并发症的发生。
电生理治疗主要包括心脏电生理检查和射频消融术，通过对心脏传导系统进行电生理学检查，找到触发心脏房颤发作的异常传导途径，然后通过射频消融术进行焊接和隔离，从而恢复心脏正常的节律。
手术治疗包括传统的开放性手术和微创介入手术两种，通过手术方式来修复心脏传导系统的异常，并复位心脏的正常节律。
综合来看，对于心脏房颤的治疗，针对不同的患者情况可以选择不同的治疗方式，其中药物治疗、电生理治疗和手术治疗是三种常见的治疗方法，患者应根据医生的建议选择最适合自己的治疗方案。
心房颤动心房颤动（atrial fibrillation）简称房颤，是一种十分常见的心律失常。
据统计，我国30岁以上人群,房颤患病率为0。
77％,并随年龄而增加，男性高于女性（0.9%：0.7％）。
【病因】房颤的发作呈阵发性或持续性。
房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。
心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。
房颤常发生于原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。
房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。
老年房颤患者中部分是心动过缓—心动过速综合征的心动过速期表现。
【临床表现】房颤症状的轻重受心室率快慢的影响。
心室率超过150次/分，患者可发生心绞痛与充血性心力衰竭。
心室率不快时,患者可无症状。
房颤时心房有效收缩消失，心排血量比窦性心律时减少达25％或更多.房颤并发体循环栓塞的危险性甚大。
栓子来自左心房，多在左心耳部，因血流淤滞、心房失去收缩力所致。
据统计，非瓣膜性心脏病者合并房颤，发生脑卒中的机会较无房颤者高出5～7倍。
二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤时，脑栓塞的发生率更高。
对于孤立性房颤是否增加脑卒中的发生率，尚无一致见解.心脏听诊第一心音强度变化不定，心律极不规则。
当心室率快时可发生脉短绌,原因是许多心室搏动过弱以致未能开启主动脉瓣，或因动脉血压波太小，未能传导至外周动脉。
颈静脉搏动a波消失。
一旦房颤患者的心室律变得规则，应考虑以下的可能性：①恢复窦性心律;②转变为房性心动过速；③转变为房扑（固定的房室传导比率）；④发生房室交界区性心动过速或室性心动过速。
如心室律变为慢而规则（30～60次/分)，提示可能出现完全性房室传导阻滞。
心电图检查有助于确立诊断.房颤患者并发房室交界区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，最常见原因为洋地黄中毒。
心房颤动的治疗心房颤动(atrial fibrillation，简称房颤)是成人最常见的心律失常之一。
房颤分阵发性和持续性，绝大多数房颤见于器质性心脏病患者，其中以风湿性二尖瓣狭窄最常见，其次为冠心病、甲状腺功能亢进，亦可见于慢性缩窄性心包炎、心肌病、病毒性心肌炎等。
低温麻醉、胸腔和心脏手术后、急性感染及脑血管意外也可引起房颤；部分长时间阵发性或持久性房颤患者并无器质性心脏病的证据，称为特发性房颤；房颤的的发生随年龄的增大而增多，房颤降低心输出量可达25％以上，故会加重基础心脏病，并可导致心动过速性心脏病，使心功能恶化。
房颤也是缺血性脑卒中的原因之一，尤其在老年人，致残率和死亡率都相当高。
治疗原则为阵发性房颤和持续性房颤应恢复窦性心律，对永久性房颤则应采用华法林加抗凝治疗。
(一)一般治疗主要是通过治疗纠正可能的病因和发作诱因。
(二)控制心室率适应于初发房颤或阵发急性房颤、维持窦律失败的持续或慢性房颤、无症状老年患者、无转复适应证者。
药物治疗可使用包括洋地黄类药物、钙通道拮抗剂、β受体阻滞剂等药物，目标是使静息时心室率60～80 次／min，运动时90～115次／min。
1．洋地黄类药物静脉推注毛花甙丙0．4mg；或用地高辛 0．125～0．25mg口服，每日1次。
注意预激综合征并发房颤时禁忌应用洋地黄类药物。
2．钙拮抗剂常用的为维拉帕米5mg，稀释后静脉注射；或用维拉帕米每日40～80mg，分次口服；或用地尔硫卓每日60～20mg，分次口服，但要注意此类药物的负性肌力作用。
房室传导阻滞及预激综合征患者禁用。
3．β受体阻滞剂常用药物为美托洛尔25～50mg，每日2次，口服；或用阿替洛尔12．5～25mg，每日2次，口服。
在有严重心动过缓和高度传导阻滞、失代偿性充血性心力衰竭、支气管哮喘时，禁用β受体阻滞剂。
注意有严重外周血管病和跛行者，β受体阻滞剂应慎用。
(三)房颤转复为窦性心律和窦性心律的维持房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而不易转复。
房颤上海第六人民医院急诊科姜家梅一、病历资料1．现病史患者，方xx，男，42岁，因“心悸2小时”于2015-8-5日收入院。
患者2小时前无明显诱因下出现心悸，无胸闷胸痛，无恶心呕吐，无黑朦晕厥，无意识丧失，无肢体抽搐，无腹痛腹泻，无气促，查心电图提示心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。
2．既往史有持续性房颤病史两月余，曾使用可达龙成功复律2次。
有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。
既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。
否认脑卒中病史。
否认糖尿病病史。
否认高脂血症。
否认药物过敏史。
有吸烟史，每日约10支。
3.体格检查T 36.5℃，P 86 次/分，R 19 次/分，BP 146/93 mmHg。
神志清醒，营养良好，体型适中，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作。
颈无抵抗，气管居中，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈，甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，触觉语颤对称，无胸膜摩擦音，叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音低，肺底未及干啰音。
心前区无隆起，无震颤，无抬举性搏动，心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。
心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。
腹壁柔软，无腹部压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
双下肢无水肿。
4.实验室及影像学检查4.1实验室检查血常规：白细胞 6.3 *10^9/L ，红细胞 4.95 X10^12/L ，血红蛋白 147 g/L ，中性细胞百分比 51.4 % 。
血生化：谷丙转氨酶 30 U/L ，谷草转氨酶 26 U/L ，尿素 8.5 mmol/L ↑，肌酐 85 μmol/L ，总胆固醇 3.53 mmol/L ，甘油三脂 1.65 mmol/L ，高密度脂蛋白 0.75 mmol/L ↓，低密度脂蛋白 2.03 mmol/L ↓，载脂蛋白A-1 0.99 g/L ↓，脂蛋白(a) 43.50 mg/dL ↑，APOA/APOB 1.24 ↓，钙 2.27 mmol/L ，镁 0.90 mmol/L 。
血糖 6.58 mmol/L ↑。
肌钙蛋白-I 0.000 ，CKMB 0.7 ug/L 。
B型钠尿肽前体(proBNP)341.10 ng/L ↑。
凝血指标：凝血酶原时间 11.4 秒，国际标准化比率 1.04 ，部分凝血活酶时间 25.5 秒，纤维蛋白原 1.728 g/L ↓，凝血酶时间 20.0 秒，D二聚体0.08 mg/L FEU ，纤维蛋白(原）降解产物 1.2 mg/L。
甲状腺功能：游离T3 5.53 pmol/L ，游离T4 16.00 pmol/L ，促甲状腺激素 1.93 mIU/l 。
4.2 影像学检查X线胸片：两肺野纹理增多。
心电图：心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。
超声心动图：左心房左心耳壁光滑未见附壁血栓；左心房扩大；二尖瓣反流（轻度）；未见节段性室壁运动异常。
双下肢动静脉彩超：两下肢动脉轻度硬化；.两下肢深静脉未见栓塞表现。
二、诊治经过初步诊断：心律失常（持续性房颤）；高血压病2级（很高危）1.转律治疗：入院后给予患者可达龙150mg静脉推注，可达龙300mg加入5%葡萄糖250ml中维持静滴，并进行心电血压监护。
2.预防心房血栓形成：华法令口服，监测INR在2.0-3.0。
三、病例分析1.病史特点（1）男性，57岁，心悸2小时。
（2）既往有高血压病史1年余，最高血压160/100mmHg，平时服用倍他乐克等药物，血压控制可。
有持续性房颤病史两月余，使用可达龙药物成功复律2次。
既往活动后否认有气急胸闷表现，平时生活自理。
（3）体格检查：P 86 次/分，BP 146/93 mmHg。
心尖搏动正常，心浊音界大致正常，心音有力。
心率147次/分，律绝对不齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
无水冲脉，无奇脉，无股动脉枪击音，无毛细血管搏动征。
（4）实验室及影像学检查：心电图：心房颤动，心率147次/分，T波改变（低平V4-V6）。
2.诊断与诊断依据诊断：（1）心律失常（持续性房颤）（2）高血压病2级（很高危）诊断依据：1.心律失常（持续性房颤）：患者因“心悸2小时”入院。
体格检查提示脉率与心率不符，听诊房颤心律。
心电图提示心房颤动。
2. 高血压病2级（很高危）：患者有高血压史1年余，最高血压160/100mmHg，属于高血压2极，并有腔隙性脑梗死，故诊断很高危。
3.处理方案及理由房颤分类目前国际上尚未统一。
迄今为止尚无普遍满意的分类方法和标准，临床上普遍参考的是2006 年ACC/ANA/EsC制定的“房颤诊疗指南”的相关内容，分为初发房颤、阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤［1］。
一般讲阵发性房颤指的是房颤发作时间<2～7天，多数<24小时，房颤的发作一般可自行恢复为窦性心律。
阵发性房颤时依自主神经的影响所致的房颤可分为迷走神经介导性房颤或交感神经介导性房颤2种类型。
迷走神经介导性房颤往往在心室率慢时或于睡眠时发作房颤，男性多见，发作年龄一般于30～40岁，一般无心脏病史，饮酒、休息及餐后可诱发其发作，发作时可用小剂量普罗帕酮、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔等药物进行治疗，并可用这些药物进行预防其发作可获满意效果。
持续性房颤指的是房颤发作时间>48小时，此类型房颤不会自行恢复为窦性心律，多需要药物及(或)电复律治疗。
这种病人在治疗前一定要详细了解患者房颤发生时间，有无甲状腺功能亢进征象，有无心功能不全，做超声心动图(最好应做食管超声心动图)以了解房室大小、心功能状态等以判断患者可否行房颤复律治疗。
在药物选择上要慎重考虑患者以下情况：①无器质性心脏病，心功能正常者，可选用心律平、莫雷西嗪、胺碘酮、索它洛尔；②有器质性心脏病，尤其是缺血性心脏病，心功能正常者，应选用胺碘酮、索它洛尔；③有心功能不全者，应选用胺碘酮。
必须强调的是对持续性房颤者，房颤时间>48小时，心房血栓形成的几率已存在，故不论行药物或电复律时都要进行抗凝治疗，一般需进行抗凝治疗3—4周后复律，复律后仍要进行抗凝治疗3～4周。
对永久性房颤者，治疗措施同持续性房颤，不能行药物或电击复律者，即控制其心室率，保护心功能，抗凝治疗，以防血栓栓塞并发症发生。
尽管房颤的发生机制目前仍未完全阐明,但随着局灶驱动学说的不断研究,射频消融术的开展,使部分房颤患者得到彻底治愈。
华法林是临床上应用最早的口服抗凝药物，其作用主要在肝脏微粒体内抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成。
在临床上常测定血浆凝血酶原时间就是测定凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的活性，华法林可显著延长凝血酶原时间，对血栓的形成有明显抑制作用，尤其是对于静脉血栓形成作用更为明显。
经流行病学研究表明有以下危险因素时房颤患者发生脑栓塞、卒中的危险性显著增加，这些危险因素是：高龄>75岁，心脏瓣膜病，既往有卒中史，短暂脑缺血综合征，糖尿病，高血压，心衰，左心房直径I>45mm等。
所以对持续性房颤及永久性房颤患者伴上述危险因素时，应常规应用华法林抗凝治疗，可明显地减少栓塞发生率，如无上述危险因素存在者可服用阿司匹林治疗，阿司匹林剂量为100—325mg／d为宜。
该患者中年男性，持续性房颤病史2月余，本次再次发作快心室率房颤，无抗栓、抗凝禁忌症。
在就诊第一时间内，给予患者可达龙药物转律治疗。
考虑患者存在高血压危险因素及反复发作房颤2月余，给予患者华法林口服预防心房血栓治疗。
四、要点与讨论心房颤动(AF)是常见的心律失常，每年因房颤住院的患者占心律失常的34．5％，非瓣膜性AF病人缺血性脑卒中发生率为每年5％，是无AF者的2—7倍。
AF发生时由于心房丧失了有效的收缩功能，不能承担起增加心室舒张末容量的功能，尤其是伴有快速心律失常时，严重影响心脏功能，可导致心功能不全，并可致血栓栓塞的危险。
Framingham研究表明【2】，房颤是卒中的独立危险因素，并有很高的致残、致死率。
如今，房颤的概念已由一种常见的心律失常转变为需要预防血栓栓塞最常见的疾病之一。
研究显示，房颤患者发生卒中的比率是同年龄组非房颤患者的5倍(P<0．001)，若合并其他心血管疾病，如冠心病、心衰，发病率更高。
房颤发生时，心房率达350—700次／min，失去有效的机械收缩，血流缓慢且心房扩张，心房及心耳内常见血流淤滞形成的附壁血栓脱落，随血流到达周围动脉，引起肢体、脑、肾、肠等器官相应动脉栓塞，尤以脑栓塞最为常见，致残、致死率最高。
另外，房颤时心输出量减少，当合并其他心血管疾病时，脑血流量可减少30％，从而导致缺血性卒中、短暂性脑缺血发作(TIA)。
一般来讲，药物行房颤转复效果并不优于电击复律，但是依我国情况，由于一些传统观念等因素，药物转复复律易于患者接受。
如行电击复律时，其适应证及禁忌证与药物复律相同，值得指出的是在洋地黄中毒时，绝对不可实施电击转复治疗，否则会导致室颤发生。
如患者不能行药物或电转复治疗，又不愿意行其他非药物治疗手段时，应选择作用于房室结，延长房室结不应期，增加房室结隐匿性传导的药物，以有效控制其房颤心室率，在有心功能不全时应选用洋地黄类药物；无心功能不全时应选用B受体阻滞剂及钙拮抗剂(维拉帕米，硫氮革酮)，以安静时心室率控制在70—80次／分，活动时心室率于100次／分左右为宜。
如心室率不能满意得以控制可联合用药，如B受体阻滞剂和洋地黄；洋地黄和维拉帕米或硫氮革酮；B受体阻滞剂不可与维拉帕米或硫氮蕈酮合用。
并长期行抗凝治疗，以防止血栓栓塞并发症的发生。
目前，胺碘酮仍为房颤转律的第一选择用药。
华法林仍然被认为是房颤患者预防血栓栓塞事件发生的首选口服药物，严格监测INR可减少严重出血并发症，使华法林治疗的获益最大。
近来，随着新型抗凝药物不断研发，人们有望寻求到抗凝效果更佳，出血风险更低，疗效更加确切稳定，应用更为简便的药物，替代华法林。
我国房颤人群中，抗凝治疗率低的现状亟待改善。
五、思考题问题1：房颤患者只要心房内无血栓，又无心功能不全是否均可行房颤复律治疗?问题2：是否对持续性房颤及永久性房颤的抗凝治疗，常选用阿司匹林?六、推荐阅读文献【1】 Fluster V，Rydrn LE，Cannom DS，et a1．ACC／AHA／ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association task foree on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines(writing committee to revise the 2001 guidelines for the managenlent of patients with atrial fibrillation)[J]．Circulation，2006，1 14：e257一e354．【2】Benjamin EJ，Wolf PA，D Agostino RB，et a1．Impact of atrial fibrillation on the risk of death：the Framingham Heart Study[J]．Circulation，1998，98：946-952．。
