中医腹诊与经方临床

刘保和教授腹诊与经方结合验案５则摘要】刘保和教授,河北医科大学教授,,第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师,从事临床及教学工作５０余载.北京中医药大学首届研究生. 既有高深的理论造诣,又有丰富的临床经验.特别是对?难经?腹诊理论的临床体会和运用,都很有研究.应用腹诊理论治验甚众,尤擅长将?难经?腹诊理论与经方“抓主症”法结合起来,运用经方治疗疾病. 【关键词】腹诊理论;治疗应用;名医经验;刘保和【中图分类号】R２４１【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１０－０４８９－０１现将刘老的学术思想和临证经验和大家分享如下: 刘保和教授腹诊理论与经方对应规律:脐上压痛以旋复花汤及自拟化瘀灵加减;脐左压痛以四逆散为主方;脐右压痛以奔豚汤为主方;脐下压痛以肾气丸加减;脐中压痛以当归芍药散为主方. 腹诊方法及定位:让患者仰卧,两腿屈曲,两臂沿身体两侧平伸,露出腹部.以中指同身寸为度量标准,分别按压其脐上、下、左、右、中处腹诊方法及定位让患者仰卧,两腿屈曲,两臂沿身体两侧平伸,露出腹部.以中指同身寸为度量标准,分别按压其脐上、下、左、右、中处,“脐上”应在脐上１寸处,即任脉的水分穴;“脐下”应在脐下１．５寸处,即任脉的气海穴;“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的０．５寸处,即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴. 典型病例: 例１、脐左压痛,肝属木而左.故脐左有动气.牢坚硬也.肝病肝气不行. 史某,女,３９岁.初诊日期日期:２０１３年５月１５日. 患者哮喘持续１３年,近期因为劳累加重一个月.既往月经经期不准,有时两个月一次月经,无痛经.舌质红苔薄白,脉弦细.腹诊:脐左、脐右下压痛.辩证:肝气横逆. 治法:疏肝理气. 处方:柴胡１０g,麸炒枳实１０g,白芍１０g,甘草６g.７付,水煎服,一日一剂.２０１３年５月２２日二诊喘减轻十分之七.现在虽运动也未喘.浅部痰已经出来了.舌红苔薄黄,脉弦.腹诊:脐左、脐右下压痛减轻. 上方７付,水煎服,一日一剂.７付药后哮喘未作.随诊半年未复发. 例２、脐上压痛,脐上压痛主心病,心主血脉,多与全身性的瘀血证候有关, 主方以旋复花汤及自拟化瘀灵方. 高某,性别,女,６０岁.初诊日期:２０１３年６月２日. 腘窝处胀疼１年余.舌质紫黯,脉涩,腹诊:脐上压痛明显. 辩证:气滞血瘀. 治法:活血化瘀. 处方:旋复花、当归、郁金、茜草、泽兰、桃仁、柏子仁各１０克.７剂,每日１剂,水煎服.２０１３年６月９日二诊:腘窝处胀疼消失. 处方:原方７付.嘱其如果不再疼痛不必再诊. 例３、脐中压痛,脐中压痛属脾病,脾位人体中央,主运四旁,为四运之枢轴,而胃气的存亡关乎人体的生死,故前人多谓此处压痛应予理中、四逆辈治疗.据临床所见,杂病中并不常见如此危重证候,但亦多有脐中压痛者,主方以当归芍药散治疗. 高某,女,３４岁.初诊日期:２０１３年３月２９日. 口干,便溏,早晨手僵硬感,脚疼痛.脉沉弦,舌质紫红,舌苔偏干,苔少. 腹诊:脐中压痛明显,脐左、脐右下亦有压痛. 辩证:湿困脾土,肝气滞而不疏. 治法:健脾利湿,疏肝理气. 处方:当归１０g,白芍１０g,川芎１０g,白术１０g,茯苓１０g,泽泻１０g,柴胡１０g,枳实１０g,炙甘草６g.１４付,水煎服,一日一剂.２０１３年４月１２日二诊口干基本消失,便溏减轻.药后尿增多.舌红苔白,脉弦.腹诊:脐中压痛明显.处方:上方继服１４付２０１３年４月２６日三诊口干已愈.夜尿一次.舌红苔白,脉弦.腹诊:脐中压痛明显减轻. 继服上方７付停药观察,追访三个月近期一般情况可. 例４、脐右压痛,脐右压痛主肺病,肺主宣发、肃降,尤以从右而降为主,肺气不降可以引起肝气上逆、肝血瘀滞,?金匮?奔豚汤证即属此类证候,主方以奔豚汤. 张某,女,１９７２年出生初诊日期:２０１３年５月１７日. 腿上结节红斑六年.红斑处疼痛,右腿红斑明显,伴随甲状腺结节,双腋下淋巴结结节,乳腺增生.舌淡暗苔黄腻边有齿痕,脉浮弦,沉取有力.腹诊: 脐右压痛明显. 辩证:瘀血阻滞,肺气不降.治法:活血化瘀,清泄肺热. 处方:黄芩１０g,半夏１０g,当归１０g,川芎１０g,葛根１０g,桑白皮１０g, 白芍１０g,炙甘草６g,生姜３片.７付,水煎服,一日一剂.２０１３年５月２４日二诊结节红斑疼感减轻,右腿比左腿重.舌淡暗苔黄腻边有齿痕,脉浮弦,沉取有力. 腹诊:脐右压痛减轻. 上方继服７付.２０１３年５月３１日三诊主诉:结节红斑面积减小.舌红苔中根腻,脉浮.腹诊:脐右稍有压痛. 处方:上方７付.后以上方为基础方加减,服药一个月,结节红斑痊愈,其他症状也有所减轻. 例５、脐下压痛,脐下压痛属肾病,此处乃肾原之气的发生地,凡肾阴、肾阳、肾气、肾精亏损,此处均可出现压痛,主方以肾气丸化裁. 江某,男,４９岁. 就诊日期:２０１３年３月２９日.患者口腔溃疡已６年,现每周均发作,此起彼伏,常年不断.今两颊、下唇各有一块溃疡.诉吃西红柿、苹果等物更易发作.伴随舌尖痛,常觉口干舌燥,喝水后口干舌燥更甚.且喝水后即不停地排尿,就更想喝水.患前列腺炎１３年,有等尿、尿分叉且尿不净感.上楼腿发软.膝以下发凉.诉肚子稍遇凉必大便稀,现一天大便３~４次,偏稀,却觉便下不畅.夜尿三次.脉弦紧,右关沉弦,左关尺无力,舌淡胖润,苔薄白.腹诊:脐下压痛明显. 辩证:肾阳不足. 治法:温补肾阳. 处方:熟地３０克,山萸肉、生山药各２０克,茯苓、泽泻、丹皮、楮实子、怀牛膝、杜仲、川断、桂枝各１０克,肉桂６克,制附片６克(先煎).７剂.１２月１日二诊口腔溃疡已愈.腰痛已减,膝以下仍凉.大便转日１~２次,较稠且顺畅了.夜尿二次.口干舌燥减,喝水仍多,排尿次数仍多,舌脉同前.继服上方加温阳药加量肉桂、附片各４克.７剂.１２月８日三诊口腔溃疡未发.腰痛续减,膝以下仍凉,但上楼有劲了.喝水明显减少, 排尿次数减少.夜尿一次,排尿分叉已经不明显,排尿比较顺畅.继服上方７剂.１２月２２日四诊患者自服上方至１４剂.口腔溃疡未再发.膝以下凉感均除.大便日一次,性状正常.饮水与排尿均恢复正常.原方继服１４剂. 再诊知口腔溃疡未复发.诸症均已消失,停药. 结语: 以上只是刘老师应用腹诊理论诊治疾病的典型案例,其他适合应用腹诊的案例疗效也是甚好,这里通过刘老医案的验证,展示腹证证治的实用性.参考文献[１]曹丽静,刘保和．刘保和依据?难经?腹诊理论活用经方经验[J]．中国中医基础医学杂志,２０１４,(２)． [２]宋金岭．?伤寒杂病论?腹诊理论及临床应用研究[D]．湖北中医药大学,[ ２０１１．DOI:１０．７６６６/d．y１９９２１２３３]庄昭龙．中国腹诊理论和临床应用的对照研究[D]．广州中医药大学,[ ２０１２．MLA ４]岩崎．GB/T７７１４．日本汉方伤寒派腹诊方法与理论研究[D]．北京中医药大学,２０１１． [５]张朝玉,崔向南．黄帝内经?腹诊理论初探上海中医药大学学报２０１４５ (３)１２－１４ [６]候美英余晓清?金匮要略?腹诊运用浅析江西中医药２００６１(３７)１５ [７]周埼刘敏从“腹诊”看日本汉方医学的没落辽宁中医学大学报２０１０１２ (６)１５２－１５３ [８]宋金岭愈根初对腹诊的发挥与贡献中医研究２０１４１１(２７)６２－６４ [９]李夏平腹诊在恶性肿瘤患者中的应用研究实用中医内科杂志２００８２２ (７)７５—７７ [１０]陈锦团腹诊在中医学中的地位及应用江西中医药２０１１１０(４２)７－８ [１１]王琦中医腹诊研究与临床中国中医药２０１２－８－１。

刘保和依据《难经》腹诊理论活用经方，值得珍藏导读：刘保和教授为北京中医药大学首届研究生，国家第五批老中医药专家学术经验传承老师，临证50余年，喜读经典，善用经方，并常依据腹诊应用经方，治疗疾病疗效确切。

中医腹诊理论起源于《内经》《难经》，后世医家如张仲景将其应用于临床。

刘保和认为《难经》关于腹诊的腹部五脏分区和诊动气有关记载，对临床指导意义尤为突出，并经临床反复实践，总结出《难经》腹诊理论在经方中的应用。

1.《难经》腹诊理论《难经·十六难》曰：“假令得肝脉……其内证脐左有动气，按之牢若痛……有是者肝也，无是者非也”；“假令得心脉……其内证脐上有动气，按之牢若痛……有是者心也，无是者非也”；“假令得脾脉……其内证当脐有动气，按之牢若痛……有是者脾也，无是者非也”；“假令得肺脉……其内证脐右有动气，按之牢若痛……有是者肺也，无是者非也”；“假令得肾脉……其内证脐下有动气，按之牢若痛……有是者肾也，无是者非也”，说明脐中属脾，脐左、上、右、下分别属肝、心、肺、肾。

腹诊时脐左、上、中、右、下有动气，按之有坚硬或疼痛感，是判断病位分别在肝、心、脾、肺、肾的重要依据。

此理论，对临床诊疗疾病具有重要的指导意义。

2.腹诊方法及定位让患者仰卧，两腿屈曲，两臂沿身体两侧平伸，露出腹部。

以中指同身寸为度量标准，分别按压其脐上、下、左、右、中处。

“脐上”应在脐上1 寸处，即任脉的水分穴；“脐下”应在脐下1.5寸处，即任脉的气海穴；“脐左”与“脐右”分别在脐左与脐右的0.5寸处，即足少阴肾经的左肓俞穴与右肓俞穴。

3.腹诊理论的经方辨证应用3.1 脐上压痛主心病，心主血脉，多与全身性瘀血证候有关，主方以《金匮要略》旋覆花汤加减（经验方，由旋覆花、当归、郁金、桃仁、茜草、泽兰、柏子仁各10 g 组成）治疗。

案1：李某，女，43岁，2009年3月9日初诊：主诉胃脘痛阵发1年，近1周发作频繁，疼痛加重。

发作时胃脘绞痛，手足逆冷，自觉有气从脐上攻冲至胃脘，随即呕吐。

腹部,脏腑所居之地,【仲景经方腹诊】帮你探寻病灶所在!腹部至关重要，它是脏腑所居之地，为气血升降的枢纽，气不升降，非病则死。

气血又是人体血液循环、新陈代谢的动力。

我们常说的“人活一口气”正是由此而来。

故治病先治气，气行病自无，尤其是慢性病，都可在腹部找到对应的蛛丝马迹。

人体的衰老，常常会在腹部率先表现出来：比如消化吸收能力下降，这是脾胃不和了；腹泻，则是体内虚寒了；又比如便秘，可能是肠道内环境失调；人肚子鼓鼓的，按下去不痛，但是象个皮球，这是浊气太多了。

总之，如果你的肚子经常不舒服，或痛或酸或胀，应该警惕起来，调整好自己的生活习惯。

【腹诊】：即通过医者对患者进行腹部的触、切诊。

通过对患者腹壁的紧张度、寒温度、肌性防御（抵抗）反应及腹壁的悸动、积聚、包块等的触切诊，对病理、病性与体质作出判断，为应用经方提供客观体征与依据。

为何张仲景如此推崇腹诊：(1)腹诊的客观性：龙野一雄《汉方入门讲座》中指出“腹诊一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊查的他觉，或者自他共觉”。

(2)张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中记载大量腹诊，为明晰病机，判断预后，指导治疗提供重要依据。

(3)相比脉诊，腹诊更容易标准化。

(4)腹证为仲景辨证论治之重要依据之一方与证相对，腹证与处方须臾不可相离！今日这套《仲景经方腹诊》32讲，小编真心推荐给大家（文末免费领取）近乎失传的腹诊及对应经方，从诊断到开方治疗、一讲对应一个病症【讲师介绍】熊露，全国第三批中医临床优秀人才，2020年度北京市中医榜样人物。

视频课程目录01.绪论：伤寒腹诊的概念、源流、理论依据02.从仲景条文和经方案例解读伤寒腹诊对中医临床的重要意义03.伤寒腹诊诊法精要详解：腹诊表里三焦脏腑分部04.腹诊的诊断&辨证操作手法05.腹诊的表里虚实辨证要点06.腹诊虚实力度&部位诊断与经典经方的方证对应案例解析07.经方腹诊结合脉诊预测疾病&临床案例08.经方腹诊术语&检查要点图解09.经典经方对应腹证诊察要点图示详解（上）10.经典经方对应腹证诊察要点图示详解（下）11.经方腹证举隅：胸胁部腹证经方总括12.经方腹证举隅：小柴胡汤腹证详解13.经方腹证举隅：大柴胡汤腹证详解14.经方腹证举隅：柴胡加芒硝汤腹证详解15.经方腹证治验举隅：桂枝类方16.经方腹证治验举隅：瘀血腹证与桃核承气汤17.经方腹证治验举隅：瘀血腹证与抵当汤大黄牡丹汤桂枝茯苓丸18.经方腹证治验举隅：瘀血腹证与大黄甘遂汤、瘀血三证总结19.腹证加课：热入血室的腹证20.腹证加课：小柴胡汤、大柴胡汤腹证21.腹证加课：柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤腹证22.腹证加课：苓桂剂、附子剂、风引汤的腹证23.腹证加课：心下部位腹证概述24.腹证加课：真武汤腹证、附子汤腹证、陷胸汤腹证25.腹证加课：脐下腹证介绍、小建中汤腹证、补中益气汤腹证26.腹证加课：经方辨治瘀血—腹证及典型方剂举隅27.腹证加课：桂枝类方—腹证治验举隅28.腹证加课：经方腹证治验举隅：苓桂类方29.腹证加课：腹诊气上冲证论治专题30.腹证加课：柴胡汤类方、补中益气汤腹证治验举隅31.腹证加课：麻黄汤类方腹证治验举隅32.腹证加课：经方腹诊课程总结及经方治疗肿瘤案例介绍。

【《经方医学讲义》：经方脉诊与腹诊】第四章经方脉诊与腹诊依据患者的全身症状反应，进行统一的观察与分析，讲求适应整体的辨证施治。

这是中医诊疗方式方法的特色，也是中医的独有精神。

在六经八纲框架体系下，将全部的脉证表现等四诊资料无矛盾的统一起来，是经方辨证的内在必然要求。

今仅就切诊部分的脉诊与腹诊做一特别补充说明。

第一节经方脉诊脉象亦是人患病后的症状反应之一，同是患病机体有异于健康时的一种症状反应，不过由于它比一般症状尤富于敏感性，举凡表里阴阳寒热虚实无不应之于脉，故于辨证亦有其一定的指导作用，这就自然而然地促进了中医诊脉的研究和发展。

经方脉学，即在经方医学六经八纲辨证理论指导下，研究有关脉诊的理论方法及其在诊疗上所起作用的一种学识，与后世脉学相比，有自身鲜明特点，约言之：1、寸关尺三部不配属脏腑，但对应人体相应部位；2、经方脉学本来自于八纲辨证，并服从于六经八纲的辨证体系，主要着眼于对疾病的病性（阴阳）、病位（表、里、半表半里）、病情（寒热虚实）的确认；3、每种脉象的主病，一般不是一个方面的因素或属性，而是多个方面的因素或属性；4、对脉象的定义或描述，有的与后世不同；5、特别强调脉证合参，对全部的脉证进行详细的分析，使之无矛盾的统一起来，以达成对一个病证的正确判断。

1. 脉学、脉诊与脉象脉象是脉学研究的主要对象，无病健康人的脉，谓之平脉，不以象名，人若有病，则脉失其平，就其不平者，才名之以象，即为病脉。

一般临床辨证中所谓脉象，都是指病脉说的，而病脉的脉象即是与平脉相比的差相。

脉象是相对平脉比较而来，所以脉取太过、不及，当为辨脉之大法。

古医籍《内经》、《难经》对于诊脉均有较详细的论述，在仲景书中，更以证治实例阐明诊法和脉理，脉取太过与不及在书中均有明文。

太过者，谓较平脉为太过也；不及者，谓较平脉为不及也。

脉象虽极复杂，概言之无不分属以上两大类别。

各种脉象归纳起来，有来自脉动状况，如数、迟是也；有来自脉体状况，如大、细是也；有来自血行状况，如滑、涩是也。

伤寒派腹诊方法与经方应用介绍伤寒是一种常见的中医疾病，由于其病程长、病情复杂而备受关注。

腹诊作为中医诊断的重要部分，在伤寒的诊断、治疗和病程判断中具有重要作用。

本文将介绍伤寒派腹诊方法和经方应用，帮助医生更好地诊断和治疗伤寒。

腹诊方法伤寒派腹诊方法包括按、揉、抓、点等手法，以及收缩肌肉、抬举腹壁等技巧。

按摩腹部能够逐渐调整腹部血流，对于伤寒的诊断和治疗具有非常重要的作用。

下面将详细介绍伤寒派腹诊方法。

按按是腹诊的基本手法之一，能够帮助诊断脏腑的位置和大小、腹痛的性质和部位。

具体来说，按四肢关节、小腿后、颈部、气管后，可以辨别伤寒个别症状，如耳聋、胸胁、头痛等。

按腹壁则可以辨别病灶是否到达肝、脾、胃等脏器，以及疾病是否进入大肠、小肠等部位。

揉揉是通过慢慢地旋转手指，达到刺激腹部的目的。

揉腹可以辨别脾胃糜烂、坚硬与否，也可以判断肿块是否有溃烂、渗出等情况。

揉胆经可以辨别肝胆大小是否符合常规，揉阴器窝则可以辨别是否有内外疝等情况。

抓抓是通过好像肩膀撕烤式地抓腹部肌肉，加大刺激力度，以加深诊断结果。

抓腹可以清楚地感觉到胃脘的大小、硬度，抓肠络则可以辨别结肠是否有坚硬、厚壁等情况。

点点是通过用手指头直接点在腹部的局部来测试压痛性。

点按可以辨别炎症、囊性结节等。

收缩肌肉在进行揉、抓、点手法时，需要要求患者主动收缩腹肌。

这样能够增强手法的比例，更容易发现异常情况。

经方应用对于伤寒的治疗，中医有自己的药物治疗方案，主要应用在治疗伤寒合并症和疑难病的治疗上。

常见的中药有芍药、桂枝、苍术等，在配方中不同方法使用不同的药材。

伤寒解毒法伤寒解毒方是治疗初期伤寒的重要方法。

主要药物有黄芩、黄连、半夏等。

这些药物能够清热解毒、祛风止痛等，为治疗初期伤寒提供了有效的中药治疗方案。

清热解毒法在治疗较重的伤寒时，清热解毒方可以起到非常好的作用。

清热解毒方主要包括银翘散、凉吕四物汤等。

这些药材主要针对伤寒高热、大汗等症状。

赤痢停泻法赤痢停泻方是治疗伤寒后期高热、腹泻等症状的有效方法。

据腹证用经方——娄绍昆医师经验据腹证用经方——娄绍昆医师经验娄绍昆——据腹证用经方治疗疑难病症临床举隅娄绍昆——据腹证用经方治疗疑难病症临床举隅疑难病，可分为难病与疑怪病两种。

前者如“风痨鼓瘕”，的确非短期能够治愈，而以痰病类为主的各种奇病、怪病。

虽则症状变幻多歧，但只要辨证精当，选方正确，往往地治愈。

笔者在本文中介绍的五个医治成功的病例均属后者的范畴。

这几个病例都是选用古典医籍《伤寒论>、<金匮要略>的腹证记述，依证运用经方加减而取效。

病例：1.慢性荨麻疹：王姓，发病6年，近年加剧，伴恶风、身热、呕吐痰涎、腹痛、心下悸动痞鞭等症。

投桂枝人参汤合二陈汤温通寒湿痰浊，兼开大阳风寒为治，半月治愈。

2.癫痫，发作三年，据腹证胸胁痞满、脐下悸动，投小柴胡汤合苓甘姜味汤和解少阳涤痰而取效。

3.单纯性腺性唇发炎，发病5年，据腹证胸胁痞满、按之心下痞疼，投小柴胡汤合小陷胸汤，清化痰热，疏导少阳而治愈。

4.窦性心动过速，发病三年。

据腹证，脐上下“正中芯”、脐周悸动、阵发性的气上冲胸。

伴头晕口淡泛清水，先予以苓桂术甘汤15剂，治愈后复发，再投以肾气丸三个月，未见复发。

5.结肠曲综合征，发病二年，据腹证心下悸动痞鞭，予以甘草泻心汤17剂，配合温灸而痊愈。

体会：三点肤浅的体会。

1．痰病广泛地涉及到多个脏腑，其临床症状变幻迷离，是以确诊的“疑难病症”。

特别是由于证型错杂，泛用一般化痰蠲饮之通用方未必中鹄，所据腹证用经方，在治疗上能起执简驭繁的作用。

2．日本汉方家提倡方证主义，虽是偏激之言，但其主张方证对应，方证契合的观点是继承仲景学说的余绪，值得发扬。

在运用经方时重腹证的具体表现，并依此来检查选方的正确与否。

当需要加减原方时，要在谙熟古人加减法的内在奥妙的基础上，方可消息变通，不可肆意欲为，以免影响疗效。

3．针灸、剌络、拔罐诸方与方药结合治疗沉疴痼疾，深受历代医家重视。

徐灵胎说：“不明外治之法，服药虽中病，仅得医术之半耳”(见叶天士<临症指南?评>)笔者在治疗痰病诸症的过程中，经常针药并斥外治相互配伍，确有事半功倍之收获。

诊断用方的另一捷径——《伤寒论》腹诊大全基于腹诊的治则治法•胸胸满——桔梗汤、桔梗白散、桂枝去芍药汤、厚朴大黄汤、吴茱萸汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、大承气汤、猪肤汤、麻黄汤、苓甘五味姜辛汤（千金)、黄芪建中汤、小建中汤、半夏厚朴场胸满胀——葶苈大枣泻肺汤胸中痞硬——瓜蒂散胸中窒——栀子豉汤结胸——大陷胸汤、大陷胸丸小结胸——小陷胸汤寒实结胸——三物小陷胸汤、白散（桔梗白散）胸痹胸背痛——瓜蒌薤白白酒汤心痛彻背——瓜蒌薤白半夏汤心中痞、留气结在胸、胸满、胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤胸中气塞——茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤缓急——薏苡附子散心中痞、诸逆心悬痛——桂枝生姜枳实汤心痛彻痛、背痛彻心——赤石脂丸胸中痛——桂枝加黄芪汤、十枣汤心胸中大寒痛——大建中汤心胸中有停痰宿水——《外台》茯苓饮心胸不安——茵陈蒿汤胸中有热——黄连汤胸上有寒——理中丸胸中甲错——《千金》苇茎汤常欲蹈其胸上——旋覆花汤•胸·胁胸胁苦满一小柴胡汤、柴胡加芒硝汤胸胁满——小柴胡汤胸满胁痛——小柴胡汤胸胁满微结——柴胡桂枝干姜汤胸胁支满——苓桂术甘汤胸胁逆满——附子粳米汤水结在胸胁——大陷胸汤胁下硬满、胁下痛、胁下及心痛按之气不通或胁下痞硬——小柴胡汤胁下满痛——柴胡汤胁下偏痛——大黄附子汤胁痛——当归生姜羊肉汤胁下逆抢心——枳实薤白桂枝汤、人参汤引胁下痛——十枣汤(千金）胁下痛引缺盆——小青龙加石膏汤心下硬、心下因硬、心下满而硬痛、心下痛按之石硬、心下至少腹硬满而痛——大陷胸汤病症在心下按之则痛——小陷胸汤•心下心下痞硬——生姜泻心汤心下痞硬而满——甘草泻心汤心下痞硬引胁下痛——十枣汤心下痞硬——旋覆花代赭石汤心下痞硬——桂枝人参汤心下硬——大、小承气汤按下心下坚——大承气汤心中痞硬、心下急微烦、按心下满痛——大柴胡汤心下续坚满——甘遂半夏汤心下痞坚——木防己汤、木防己去石膏加茯苓芒硝汤心下坚大如盘边如旋杯——枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤◎枳术汤、桂枝去芍药加麻辛附汤的条文中皆有“心下坚大如盘边如旋杯”。

中医腹诊简介腹诊，即腹部的切诊，是中医基础理论指导下的一种诊察疾病的方法，起源于《内经》、《难经》，发展于《伤寒论》，然因为历史原因（医者需用手掌接触患者腹部肌肤）而在传承上出现了断层，而汉方医学家通过对经典中记载的腹部征候记述的领会，经过临床实践探索，逐渐形成了腹诊的理论与实践方法。

腹诊是中医学宝库的重要遗产，在临床上具有切实地操作性和实用性，关于腹诊的理论与实践研究日渐丰富，学者应当究索原委，研核是非，方能取其精华，弘广其用，现结合病案探讨如下。

1.腹诊的主要内容腹诊是通过判断腹部的紧张度，查知血、水的状况，以判断虚实的一种诊察疾病的方法。

参考近现代研究文献，将腹诊的主要内容归纳如下。

1）腹壁出汗情况：如微微汗出，提示在表的气、血衰弱；如汗液发粘，提示里热。

2）皮肤温度：肤温低常见于阴证，肤温高常见于阳证。

3）腹力：分为5个等级，明显充实者为5/5，中等程度者为3/5，明显软弱者为1/5，介于中间的分别为2/5、4/5。

一般无抵抗压痛，多为虚证；有抵抗压痛，多为实证或虚实夹杂证。

4）胸胁苦满：即左右肋弓附近有重压感、压迫感和肋弓下肌紧张和压痛，是决定少阳病胸胁苦满型的重要症候，在实证表现显著，虚证表现轻微。

5）脐部悸动（腹主动脉搏动）：提示气逆、水滞病态密切相关的症候。

6）胃部振水音：提示心下部水滞病态相关症候。

7）小腹不仁：即腹部脐以下至耻骨联合的领域的不充实感，常常伴有表面知觉不敏感，提示肾之机能的虚衰。

8）正中芯：小腹正中可触及的竖状（纵向）条索状物抵抗，提示肾之机能的虚衰；脐上方出现提示脾之机能的虚衰。

9）脐旁部、回盲部、乙状结肠部、腹股沟部抵抗和压痛：若可触及肌肉的硬结，按压时常有放射性的疼痛，提示瘀血病态。

此外，尚有五脏六腑、脐部、动气等触诊方法以及特殊腹诊提示的方证，不再赘述。

2.理论依据《素问·金匮真言论》曰：“言人身之阴阳，则背为阳，腹为阴……腹为阴，阴中之阴，肾也；腹为阴，阴中之阳，肝也；腹为阴，阴中之至阴，脾也。

中医泰斗李可：中医，不要忘记腹诊李老在诊断危重疾病和与腹部有关的疾病时非常重视腹诊。

他说：“腹诊是确定虚实、寒热、表里和病位的关键。

”他认为，一般来讲，有压痛者，属实，喜按者，属虚。

①痞满而无压痛者痞满而无压痛者，属气滞；剑突下小范围内有压痛者，为痰实；整个胃脘有压痛者，属胃中实滞不化；按胃脘而咳喘加剧者，属脾胃寒痰凝结；②左胁下有压痛者左胁下有压痛者，属肝寒；右胁下有压痛者，多实热或痰实；③脐一旁疼痛而按之疼痛不剧者脐一旁疼痛而按之疼痛不剧者，为肝郁络瘀或肝郁寒滞；脐部疼痛，按之不剧烈者，属脾肾虚寒；脐部疼痛，时轻时重，或窜痛者，属蛔虫。

④小腹胀而不痛者小腹胀而不痛者，属下焦气滞，或在膀胱，或在大肠，或属肝肾；胀而有压痛者，多属气滞血瘀，或寒凝气结。

⑤少腹一侧或两侧疼痛者属肝，其中压痛者少腹一侧或两侧疼痛者属肝，其中压痛者，多属气血瘀滞，或寒凝血滞；无压痛者属气滞。

⑥整个腹部均剧烈疼痛拒按多属痈、结胸、脏结，若疼痛不剧烈而按之较硬者整个腹部均剧烈疼痛拒按多属痈、结胸、脏结，若疼痛不剧烈而按之较硬者，属水或瘀血凝结。

⑦ 此外，痛彻心胸者，属心脾；痛彻胁下者，属肝胆；痛彻腰部者，属肾。

李老强调，腹部为脾、胃、肝、肾等所居之所，是气血升降的枢纽所在，气不升降，非病则死，故危重疾病必须诊腹。

他说：“患者李某，患流行性乙型脑炎，高热昏迷5天，医以西药与中药清瘟败毒饮加减及安宫牛黄丸治之不效。

细察其上腹硬痛，予大承气汤加减，一剂神清热退而解。

又比如：一休克患者，前用大剂独参汤与西药配合，血压一直不见上升，及至按其胃脘有压痛，予枳实、厚朴、二丑、人参而愈。

事实证明，若不诊腹则不知虚实，不知表里，治之必然无效。

所以危重疾病必须按腹。

李老强调，腹诊时应注意八点：1发病和特殊反应物的部位即胁下、脐旁、少腹两侧属肝；剑突下属肺、胃、心；胃脘属心、脾、胃；全腹属脾；小腹(关元穴附近)属肾、膀胱、冲任；脐中属脾肾。

2疼痛即喜按者属虚，拒按者属实，按之痛移者属气，喜温热者属寒，痛而胀者属气滞，痛而不胀者属瘀血、虚寒，痛而柔软者属虚，痛而腹肌紧张者属实，痛而起包块者属寒凝气结，痛而冷者属寒，痛而热者属热或瘀血。

腹诊方法与经方应用.ppt《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述心下部位：心下濡心下痞心下痞，按之濡心下痞硬心下痞坚心下痞鞕而满心下续坚满按之心下满痛心下满微痛心下满而鞕痛正在心下，按之则痛心下痞鞕满，引胁下痛心下痛，按之石硬从心下至少腹鞕满而痛不可近心下支结心下悸《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述胸胁部位: 胸胁苦满胸胁逆满胸胁支满胸胁烦满胸胁下满胸胁满微结胸下结鞕胁下痞鞕胁下鞕满胁下素有痞，连在脐旁，痛引少腹入阴筋《伤寒论》《金匮要略》腹诊证象描述腹、少腹、脐下等部位：腹濡腹满腹微满腹胀满腹满痛腹中痛腹中急痛苦里急虚劳里急少腹满少腹硬少腹当硬满膀胱急，少腹满少腹满如敦状内拘急少腹拘急腹皮急，按之濡少腹里急，腹满少腹急结少腹坚痛少腹肿痞，按之即痛如淋少腹中急摩痛引腰背脐下悸脐下有悸如果从腹诊角度来考察，上述腹证的一部分属于患者自觉，但更多更重要的是医者诊察的他觉，或者是自他共觉（援引自龙野一雄著《汉方入门讲座》）。

其中包括性质、形状、程度、范围等丰富的内容，每一个描述用语均呈现出具有特点的一种“腹象”，几乎不能互相代替使用。

并且，显然，这些腹诊证候也不能用概念定义的方式来表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“触联”证治的对应与联系。

1，腹壁汗出将手掌轻抵腹壁察看有无汗出。

稀薄零落的汗出，在表之气、血衰弱状态时容易出现。

桂枝汤、柴胡桂枝汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤等方剂的适应证的患者多见此种汗出。

发粘的汗液多为里热所致。

麻杏甘石汤、白虎汤、大承气汤等适应证的患者多见此种汗出。

2，腹壁的皮肤温腹壁皮肤有无汗出，有时也会与穿衣多少有关，但若将手掌置于同一部位数秒间却能够得知皮肤温度的异常。

人参汤和吴茱萸汤等方剂用于太阴病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同时心窝部皮肤温低下者并不少见。

当归芍药散和薏苡附子败酱散等方剂适用于太阴病期瘀血型病例，在这些病例中，亦多见脐旁部和回盲部处皮温低下者。

使用金匮肾气丸和济生肾气丸的病例中，有时出现脐下部皮肤温低下同时伴有小腹不仁。

临床实战：胡希恕经方医学体系与腹诊结合经方思维：经方辨证依据症状反应。

方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其主要关键就是在于方证是否辨的正确。

方药的适应证，即简称之为方证，某方的适应证，即称之为某方证，如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。

上周五给大家讲完了小柴胡汤的临床应用，周日在小区里碰到了一位听了课，并服用我开的经方的同仁——西学中。

简单的聊了一会，她说她就记住了两点，一个恶寒是表症，一个胸胁下压痛是柴胡剂。

她问我能不能描述一个什么样的人，用什么样的方剂？我也想了很多。

我还是从体系说起吧，黄煌老师的方病人体系，是一个，可以回答她的问题。

胡希恕胡老的六经八纲方证体系，是一个。

但是不论哪一个体系，如果不反复的研读仲景原文，都不能深刻认识其体系的内涵。

随着对胡希恕经方医学及腹诊学习的深入，我想可以通过腹诊帮助识别胡老经方医学体系的一些内容：半表半里与里。

方证是辨证论治的尖端，也是最后一环。

方证学内容，需要不断的研读仲景书，谁都走不了捷径——法不能代方，临证需切记！怎么样将腹诊学和胡希恕经方医学六经辨证论治体系结合起来？首先明确胡希恕经方医学体系所指的六经及六病：部位学的表、里和半表半里：表指体表，即由皮肤、肌肉、筋骨等所组成的机体外在躯壳，则谓为表，若病邪集中地反应于此体部，即称之为表证。

里指机体的极里面，即由食道、胃、小肠、大肠等所组成的消化管道，则谓为里，若病邪集中地反应于此体部，即称之为里证。

半表半里指表之内，里之外即胸腹二大腔间，为诸多脏器所在之地，则为半表半里，若病邪集中反应于此体部，即称之为半表半里证。

总之，表、里、半表半里三者，为固定的病位反映，或为表，或为里，或为半表半里，虽有时表与里、或与半表半里、或半表半里与里、或表与半表半里、又与里同时出现，但绝不出此三者范围。

按以上所谓病位，是指病邪所反映的病位，不是指病变所在的病位，虽病变在里，但病邪集中地反映于表位，中医称之为表证，亦或称之为邪在表、或病在表。

常见的六大经方腹诊1.1提示病位“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。

”即以“小腹满，按之痛”提示寒气结滞在膀胱关元部位。

1.2 辨别病性《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实。

”即以腹部按之痛与不痛来分辨病性之虚实。

1.3 审查病因《伤寒论》第241条“大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。

所以然者，本有宿食故也。

宜大承气汤。

”即结合腹满痛，判定燥屎内结。

1.4 阐述病机《伤寒论》第150条“太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。

”结合按心下部位紧张感、有抵抗，说明表邪内陷后水热互结成实的结胸证；又第151条“脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。

按之自软，但气痞耳。

”以心下部位按之不痛不硬，来说明表邪内陷后无形之邪结于心下，气机痞塞不通的泻心汤证。

1.5 鉴别证候类型《伤寒论》第138条“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。

”又135条“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。

”结胸证属水热互结，但证有轻重，前者范围局限在心下，按之痛；后者范围可以从心下至少腹，硬满而痛不可触近。

1.6 确定治则治法《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”；“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。

这都是依据腹诊按之痛否来辨虚实证，并进而明确治用寒下或温下。

1.7 判断预后转归《金匮要略·黄疸病篇》“额上黑，微汗出，手足中热，薄暮即发，膀胱急，小便自利，名曰女劳疸。

腹如水状，不治。

”女劳疸出现腹如水状，预后不良。

2. 腹诊内容与操作腹诊，是依据症状反应而进行辨证，腹诊内容可分为胸腹部的望诊、闻诊、问诊与切诊。

望诊，是诊察腹部的形态与色泽，；闻诊，是诊察腹部的声音与嗅气味，如胃脘部振水声、肠鸣音等；问诊，是诊察患者自我感觉到的腹部的症状反应，及全身出现的症状。