麻醉讲座1[32P][1.09MB]
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全身麻醉的实施(1)
诱导（Induction) ⒈吸入诱导法： 开放点滴法 面罩吸入法 ⒉静脉诱导法： 维持（Maintenance) ⒈吸入麻醉药维持 ⒉静脉麻醉药维持 ⒊复合全身麻醉（Combined General Anesthesia)
全身麻醉的实施(2)
复合全身麻醉 两种或两种以上全麻药/方法复合应用， 取长补短。 ⑴全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 无污染 短小镇静药+麻醉性镇痛药+/肌松药 给药方式有间断静注和持续输注 优点 1.诱导快. 无污染. 2.麻醉过程平稳. 恢复较快. 缺点 1.多种药物复合.选择给药时机.剂量困难 2.麻醉体征和麻醉分期难以辨别 3.麻醉后清醒延迟,肌松残余作用可带来严重后 果 4.麻醉可能突然减浅
全身麻醉的实施(3)
⑵静吸复合麻醉 静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药 优点 1可控性强,适应范围 2麻醉稳定,操作 管理易掌握. 缺点 环境污染难避免
全麻深度的判断
⒈Guedel’s 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia.
原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖 代谢紊乱。低温。 表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。
局部麻醉
（LOCAL ANESTHESIA)
概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神 经冲动传导，使受这些神经支配的 相应区域产生麻醉作用，称为局部 麻醉。 特点：病人清醒，操作方便，并发症少， 费用低廉。
原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛 表现：CO2潴流，低氧血症 处理：机械通气、拮抗药、镇痛
㈣低氧血症（Hypoxemia)
原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼 吸道梗阻；⑵弥散性缺氧； ⑶肺不张；⑷误吸； ⑸肺水肿 诊断：吸空气时，SpO2＜90%,PaO2 ＜8kPa 吸纯氧时， PaO2 ＜12kPa
㈢吸收、分布、生物转化和清除
⒈影响药物吸收的因素：①药物剂量 ②作用部位 ③药物性能 ④血管收缩药 ⒉分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官 ⒊生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆 碱脂酶降解，少量原型经肾排 出
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈣局麻药的不良反应
1～1.5%利多卡 因 0.5%布比卡因
局麻药中毒 膈神经麻痹 Horner综合征 气胸
椎管内麻醉
（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)
概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜 外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻 醉。 特点：⒈病人神志清醒 ⒉镇痛效果确切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除内脏牵拉反射 ⒋可能引起生理紊乱
⒉下气道梗阻（lower airway obstruction)
原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛 表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧 处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、 维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或 氢考）
全身麻醉的并发症及其处理（3）
㈢通气量不足（Hypoventilation)
⒉通用临床麻醉深度判断标准
麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它
浅麻醉期
不规则 呛咳 气道阻力↑ 喉痉挛
规律 气道阻力↓
血压↑ 心率↑
睫毛反射 （-） 眼球运动 （+） 眼睑反射 （+） 流泪
眼睑反射（-） 眼球固定中央
吞咽反射（+） 出汗 分泌物↑ 刺激时体动
刺激时无体 动，粘膜分 泌物消失
手术麻醉 期
8.1 高 95.6
强 中等 － 快 中等 5 ～6 150
麻 效能 醉 弥散性能 性 起效时间 能
弱 弱 表面麻醉 － 局部浸润 快 神经阻滞 慢 作用时间（h) 0.75～1 1000 一次限量(mg)
强 中等 弱 强 慢 中等 － 快 慢 快 2～3 1～2 40（表）100（表） 80（阻）400（局、 阻）
血压稍低 但稳定， 手术刺激 无改变 血压↓
深麻醉期
膈肌呼吸 ↑
对光反射（-） 瞳孔散大
全身麻醉的并发症及其处理（1）
㈠返流与误吸（Regurgitation and Aspiration）
原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻 表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，原则为⑴减少胃内容物和提高胃液PH 值； ⑵降低胃压；⑶保护气道;(4)麻醉方法
又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia) ⒈分类 ⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液 ⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞ T10 ＞低平面 ⑶按给药方式：单次法和连续法 ⒉腰椎穿刺术 体位：侧卧屈曲位或坐位（如图） 穿刺间隙：成人—L 3～4间隙
全身麻醉的并发症及其处理（4）
表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高 处理：针对病因，采取相应治疗方法
㈤低血压（Hypotension)
原因：麻醉过深、血容量不足 诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg 表现：少尿，代谢性酸中毒 处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗
椎管内麻醉生理（4）
㈣椎管内麻醉对机体的影响 ⒈ 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻 滞范围为主 ⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血 量减少→血压下降 交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心 动 过缓 ⒊其它：恶心呕吐，尿潴留
椎管内麻醉的方法
㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoid space block)
⒈毒性反应 原因：①一次剂量超过病人耐量 ②误注入血管 ③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 ④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏 反应 表现：主要表现在中枢NS和心血管系统 NS 轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜 睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏 迷.呼吸停止。
) ㈡呼吸道梗阻（Airway Obstruction
⒈上呼吸道梗阻（upper airway obstruction) 原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿 表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征
全身麻醉的并发症及其处理（2）
处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺. 气管插管、气管切开.皮质激素
局麻方法
作用部位 表面麻醉 粘膜表面 常用药物 1～2%丁卡因 2 ～4%利多卡因 并发症 局麻药中毒
局部浸润
区域阻滞
组织内神 经末梢
组织周神 经纤维
0.5%普鲁卡因 0.5%利多卡因
0.5%普鲁卡因 0.5%利多卡因
局麻药中毒
局麻药中毒
神经阻滞
臂丛阻滞 神经干、 颈丛阻滞 节、丛 肋间神经 阻滞
原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积 表现：心动过速、心动过缓、房早或室早 处理：病因治疗
全身麻醉的并发症及其处理（6）
㈧高热、抽搐和惊厥
原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热 表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高， PaCO2迅速升高 处理：物理降温，丹曲洛林
㈨苏醒延迟或不醒（unconciousness)
⒉过敏反应 酯类多见，酰胺类少见 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、 BP降低。 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺 素0.2- 0.5mg
㈤常用局麻药
普鲁卡 因 丁卡因 利多卡因 布比 卡因
理 化 性 质
pKa 脂溶性 血降蛋白结 合率（%）
9.0 低 5.8
8.5 高 75.6
7.9 中等 64.3
㈤骶管
椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。
㈥脊神经
共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合 并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉 和交感传入纤维组成。
椎管内麻醉生理（1）
㈠脑脊液
成人总容量：120～150ml，脊株网膜下腔内25～30ml 物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009
（1～4 ） 麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛 觉消失范围。
椎管内麻醉生理（3）
脊神经节段的体表分布
T2—— 胸骨柄上缘 T4——两侧乳头联线 T6—— 剑突下 T10——脐 T12——耻骨联合上2～3cm L1～3——大腿前面 L4～5——小腿前面和足背 S1～5——大、小腿后面和会 阴区
局麻药中毒
治疗:
1.停药
2吸氧 3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注 4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或 琥珀胆碱 1mg/kg 5.低血压用麻黄素.间羟胺 6.心率缓慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺复苏
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS
局麻药的药理（PHARMACOLOGY)
㈠化学结构和分类 ⒈结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链 ⒉分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides)
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS
㈡理化性质和麻醉性能
⒈解离常数（pKa)：①pKa越大，起效时间越长； ②pKa越大，弥散性能越差 ⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强 ⒊蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS
心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中枢系 统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产 生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房
诱导（Induction) ⒈吸入诱导法： 开放点滴法 面罩吸入法 ⒉静脉诱导法： 维持（Maintenance) ⒈吸入麻醉药维持 ⒉静脉麻醉药维持 ⒊复合全身麻醉（Combined General Anesthesia)
全身麻醉的实施(2)
复合全身麻醉 两种或两种以上全麻药/方法复合应用， 取长补短。 ⑴全静脉复合麻醉或全凭静脉复合麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA) 无污染 短小镇静药+麻醉性镇痛药+/肌松药 给药方式有间断静注和持续输注 优点 1.诱导快. 无污染. 2.麻醉过程平稳. 恢复较快. 缺点 1.多种药物复合.选择给药时机.剂量困难 2.麻醉体征和麻醉分期难以辨别 3.麻醉后清醒延迟,肌松残余作用可带来严重后 果 4.麻醉可能突然减浅
全身麻醉的实施(3)
⑵静吸复合麻醉 静脉麻醉药+低浓度吸入麻醉药 优点 1可控性强,适应范围 2麻醉稳定,操作 管理易掌握. 缺点 环境污染难避免
全麻深度的判断
⒈Guedel’s 分期 Stage 1: stage of analgesia Stage 2: stage of excitation. Stage 3: surgical anesthesia stage. ( Four planes in this stage.) Stage 4: stage of medulla oblongata anesthesia.
原因：药物过量、循环呼吸功能衰竭或水、电解质、糖 代谢紊乱。低温。 表现：全麻后超过2小时意识仍不恢复。
局部麻醉
（LOCAL ANESTHESIA)
概念：用局部麻醉药暂时阻断某些周围神 经冲动传导，使受这些神经支配的 相应区域产生麻醉作用，称为局部 麻醉。 特点：病人清醒，操作方便，并发症少， 费用低廉。
原因：颅脑损伤、麻醉药、肌松药残留、疼痛 表现：CO2潴流，低氧血症 处理：机械通气、拮抗药、镇痛
㈣低氧血症（Hypoxemia)
原因：⑴机械故障、吸入氧浓度过低、单侧肺通气、呼 吸道梗阻；⑵弥散性缺氧； ⑶肺不张；⑷误吸； ⑸肺水肿 诊断：吸空气时，SpO2＜90%,PaO2 ＜8kPa 吸纯氧时， PaO2 ＜12kPa
㈢吸收、分布、生物转化和清除
⒈影响药物吸收的因素：①药物剂量 ②作用部位 ③药物性能 ④血管收缩药 ⒉分布：血→肺→血供丰富器官→血供差器官 ⒊生物转化和清楚：酰胺类在肝中降解，酯类被假性胆 碱脂酶降解，少量原型经肾排 出
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS ㈣局麻药的不良反应
1～1.5%利多卡 因 0.5%布比卡因
局麻药中毒 膈神经麻痹 Horner综合征 气胸
椎管内麻醉
（INTRAVERTEBRAL ANESTHESIA)
概念：将局麻药注入株网膜下腔或硬膜 外腔产生的下半身或部位麻醉称椎管内麻 醉。 特点：⒈病人神志清醒 ⒉镇痛效果确切，肌松效果良好 ⒊不能完全消除内脏牵拉反射 ⒋可能引起生理紊乱
⒉下气道梗阻（lower airway obstruction)
原因：导管扭折、堵塞或支气管痉挛 表现：肺部啰音、呼吸困难、气道压力高、缺氧 处理：选择适当的导管、插管后检查导管位置、 维持适当的麻醉深度、解痉药（氨茶碱或 氢考）
全身麻醉的并发症及其处理（3）
㈢通气量不足（Hypoventilation)
⒉通用临床麻醉深度判断标准
麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它
浅麻醉期
不规则 呛咳 气道阻力↑ 喉痉挛
规律 气道阻力↓
血压↑ 心率↑
睫毛反射 （-） 眼球运动 （+） 眼睑反射 （+） 流泪
眼睑反射（-） 眼球固定中央
吞咽反射（+） 出汗 分泌物↑ 刺激时体动
刺激时无体 动，粘膜分 泌物消失
手术麻醉 期
8.1 高 95.6
强 中等 － 快 中等 5 ～6 150
麻 效能 醉 弥散性能 性 起效时间 能
弱 弱 表面麻醉 － 局部浸润 快 神经阻滞 慢 作用时间（h) 0.75～1 1000 一次限量(mg)
强 中等 弱 强 慢 中等 － 快 慢 快 2～3 1～2 40（表）100（表） 80（阻）400（局、 阻）
血压稍低 但稳定， 手术刺激 无改变 血压↓
深麻醉期
膈肌呼吸 ↑
对光反射（-） 瞳孔散大
全身麻醉的并发症及其处理（1）
㈠返流与误吸（Regurgitation and Aspiration）
原因：诱导时气道梗阻，饱胃、上消化道出血、肠梗阻 表现：急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、肺不张 处理：预防为主，原则为⑴减少胃内容物和提高胃液PH 值； ⑵降低胃压；⑶保护气道;(4)麻醉方法
又称腰麻（Lumbar anesthesia)或脊麻（Spinal anesthesia) ⒈分类 ⑴按局麻腰比重：重比重液、等比重液、轻比重液 ⑵按麻醉平面：高平面＞＞中平面＞ T10 ＞低平面 ⑶按给药方式：单次法和连续法 ⒉腰椎穿刺术 体位：侧卧屈曲位或坐位（如图） 穿刺间隙：成人—L 3～4间隙
全身麻醉的并发症及其处理（4）
表现：呼吸急促、发绀、心动过速、心率紊乱、血压升高 处理：针对病因，采取相应治疗方法
㈤低血压（Hypotension)
原因：麻醉过深、血容量不足 诊断：收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg 表现：少尿，代谢性酸中毒 处理：补充血容量、应用血管活性药物及病因治疗
椎管内麻醉生理（4）
㈣椎管内麻醉对机体的影响 ⒈ 呼吸：主要取决于麻醉平面，尤以运动神经阻 滞范围为主 ⒉循环：交感神经阻滞→外周血管扩张→回心血 量减少→血压下降 交感神经阻滞→迷走神经张力↑→心 动 过缓 ⒊其它：恶心呕吐，尿潴留
椎管内麻醉的方法
㈠株网膜下腔阻滞（Subarachnoid space block)
⒈毒性反应 原因：①一次剂量超过病人耐量 ②误注入血管 ③作用部位血管丰富而未减量或未加付肾素 ④病人体质差，耐受力差，用少量也中毒—高敏 反应 表现：主要表现在中枢NS和心血管系统 NS 轻度：舌/唇麻木.头痛.头晕.耳鸣.视力模糊.嗜 睡、眩晕、寒战、语无伦次.注视困难、惊恐 严重者：出现面部和四肢肌肉震颤导致惊厥.昏 迷.呼吸停止。
) ㈡呼吸道梗阻（Airway Obstruction
⒈上呼吸道梗阻（upper airway obstruction) 原因：舌后坠、分泌物或异物阻塞、喉痉挛、喉水肿 表现：不全梗阻 :呼吸困难.鼾声、完全梗阻:三凹征
全身麻醉的并发症及其处理（2）
处理：托下颌、吸痰.口咽通气道.加压给氧、环甲膜穿刺. 气管插管、气管切开.皮质激素
局麻方法
作用部位 表面麻醉 粘膜表面 常用药物 1～2%丁卡因 2 ～4%利多卡因 并发症 局麻药中毒
局部浸润
区域阻滞
组织内神 经末梢
组织周神 经纤维
0.5%普鲁卡因 0.5%利多卡因
0.5%普鲁卡因 0.5%利多卡因
局麻药中毒
局麻药中毒
神经阻滞
臂丛阻滞 神经干、 颈丛阻滞 节、丛 肋间神经 阻滞
原因：麻醉过浅、低血容量、缺氧、手术牵拉、CO2蓄积 表现：心动过速、心动过缓、房早或室早 处理：病因治疗
全身麻醉的并发症及其处理（6）
㈧高热、抽搐和惊厥
原因：小儿、药物（琥珀胆碱、氟烷）引起恶性高热 表现：恶性高热表现为肌肉持续收缩，体温急剧升高， PaCO2迅速升高 处理：物理降温，丹曲洛林
㈨苏醒延迟或不醒（unconciousness)
⒉过敏反应 酯类多见，酰胺类少见 表现：出现荨麻疹、咽喉水肿、支气管痉挛、 BP降低。 治疗：给激素及抗组胺药，严重时静注肾上腺 素0.2- 0.5mg
㈤常用局麻药
普鲁卡 因 丁卡因 利多卡因 布比 卡因
理 化 性 质
pKa 脂溶性 血降蛋白结 合率（%）
9.0 低 5.8
8.5 高 75.6
7.9 中等 64.3
㈤骶管
椎管位于骶骨内的部分，为行骶管阻滞的作用部分。
㈥脊神经
共31对（颈8，胸12，腰5，骶5，尾1），由前后根合 并而成。前根由运动和交感传出纤维组成，后跟由感觉 和交感传入纤维组成。
椎管内麻醉生理（1）
㈠脑脊液
成人总容量：120～150ml，脊株网膜下腔内25～30ml 物理性质：透明，pH7.35，比重1.003～1.009
（1～4 ） 麻醉平面：感觉神经被阻滞后用针刺法测出的皮肤痛 觉消失范围。
椎管内麻醉生理（3）
脊神经节段的体表分布
T2—— 胸骨柄上缘 T4——两侧乳头联线 T6—— 剑突下 T10——脐 T12——耻骨联合上2～3cm L1～3——大腿前面 L4～5——小腿前面和足背 S1～5——大、小腿后面和会 阴区
局麻药中毒
治疗:
1.停药
2吸氧 3.轻度可用安定0.1mg/kg静住/肌注 4.发生抽搐,惊厥.静注硫喷妥钠1-2mg/kg.或 琥珀胆碱 1mg/kg 5.低血压用麻黄素.间羟胺 6.心率缓慢;阿托品 7.呼吸心跳停止;心肺复苏
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS
局麻药的药理（PHARMACOLOGY)
㈠化学结构和分类 ⒈结构（如图）：含芳香族环、胺基团和中间链 ⒉分类：根据中间链分为酯类（esters)和酰胺类(amides)
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS
㈡理化性质和麻醉性能
⒈解离常数（pKa)：①pKa越大，起效时间越长； ②pKa越大，弥散性能越差 ⒉脂溶性：脂溶性越高，麻醉效能越强 ⒊蛋白结合率：血浆蛋白结合率越高，作用时间越长
PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS
心血管系统：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中枢系 统兴奋的结果，其对心肌，传导系统，血管平滑肌产 生直接抑制、心肌收缩力降低，CO减少,血压下降，房
