三级质控四级网络模式简介

体检质量管理规定标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]体检医疗质量考核与奖惩办法为了加强体检质量管理，增强员工质量意识，减少体检差错事故、体检纠纷的发生，现制定体检医疗质量考核与奖惩办法。

一、建立四级质量控制体系1、一级质控：一级质控主要是由前台组、预检组、医疗组、检验组、B超组、放射组、心电组、其他医技组的质控人员审核体检信息输入结果。

在审核严格核对体检人员的基本信息杜绝差错，包括辅助单的体检卡号、ID号、姓名、性别、年龄、检查内容及诊断，发现异常及时与相关人员沟通，查找原因，核对数据资料，保证体检数据和体检报告文字的准确性。

2、二级质控：二级质控主要是由医疗组主检医生承担，对体检人员的体检结果进行全面分析，针对体检报告对每个体检人员进行健康状况的评价，提出合理的建议，让体检人员很好地了解自身健康状况以及防治措施，强化体检人员的自我保健意识。

在二级质控过程中，主检医生对一级质控的科室小结质量负有双重核对的作用，以确保体检报告的质量。

3、三级质控：三级质控主要是由总检医师(质控人员)对整份体检报告进行审核，对主检医生给出的综述和建议进行审核，及时修改并完善体检报告质量，对一、二级质控起到把关作用。

4、四级质控：由装订报告人员对整份体检报告的又一次校对、及时补救，避免因在打印、装订报告时张冠李戴而造成体检报告在最后一关出现问题，并用印章在体检报告上印上装订报告人，以确定责任到人。

二、建立体检差错、事故分级管理体系体检质量包括体检医疗质量与体检报告质量二部分，体检医疗质量主要是指体检工作中的质量行为，体检报告质量是指体检报告撰写中的质量行为。

1、一般差错：体检信息输入中出现的文字性错误如错别字，标点符号错误等。

2、中等差错：体检和体检信息输入中出现的漏检、漏输入、错输入、漏采血、错采血、漏报告、错报告、诊断错误等。

3、严重差错：体检和体检信息输入中出现错误，造成客人投诉，未给公司造成经济损失。

三级综合医院全面医疗质量管理体系的建立已有628 次阅读2012—5—14 11：28 ｜质量管理，医疗医疗质量是医院各项工作和综合实力的集中体现,是评价医院整体水平的重要指标。

随着医疗卫生体制改革的不断深入，医院所面临的医疗市场竞争日趋激烈，作为医疗市场竞争的核心,医疗质量已直接影响到医院的可持续发展能力。

作为三级综合医院，应清醒的认识到当前医疗质量管理面临的形势,采取切实有效的策略和措施，探索三级综合医院全面医疗质量管理体系，使综合医院在新的医疗形势下立于不败之地。

一、医疗质量管理的基本理念:自改革开放以来,通过引进全面质量管理、持续性质量改进、系统管理等国外先进的医院质量管理理论和方法，尤其是自1989年开始在全国医院实施分级管理，2005年实施医院管理年活动以来，我国医院的质量管理快速发展，现代化的医院质量管理理论逐渐形成体系。

1、全面质量管理（total qualitymanagement，TQM）。

是指组织内部的所有部门、所有组织、所有人员都以质量为核心，融专业技术、管理技术、数理统计技术于一体,通过科学严密高效的质量保证体系,控制影响质量的因素，全面提高质量，其核心工作就是PDCA循环.全面质量管理应用于医院管理，就是要采用全程、全员、全面质控的理念,通过发现问题—反馈问题—修正问题-持续改进，如此循环反复，来达到提高医疗质量的目标.2、持续质量改进(continuous qualityimp rovement,CQI）。

CQI是在TQM 基础上发展起来的、更注重过程管理和环节质量控制的一种新的质量管理理论。

CQI强调以患者的需求为导向，通过质量的不断改进来提高患者满意度。

CQI同时体现了医院医疗工作不应仅限于达到最低质量指标，而是创造一种氛围。

在这种氛围中,所有成员都积极参与，不断提高质量,追求最佳。

另外，还可以把持续性质量改进理论和方法运用于个人素质的提高，形成PCQI理论(personal continuousquality improvement)对医院管理者和医务人员个体素质加以持续性改进。

三级质控层级管理用于体检中心体检管理中的效果及对体检者满意度的影响[摘要]目的：探究分析三级质控层级管理用于体检中心体检管理中的效果及对体检者满意度的影响。

方法：从我体检中心抽取40例医护人员作为研究对象，在2022年1月至2022年6期间，对该40例医护人员采取常规的管理，在2022年7月至2022年12月，对该40例医护人员采取三级质控层级管理，观察对比两个时间段的效果（知识掌握度，护理不良事件，客服投诉率）以及对体检者的医护满意度。

结果：对比两个时间段医护人员的护理不良事件以及客服投诉率，22年上半年的数据明显高于22年下半年的数据，对比存在差异化（P<0.05）。

对比两个时间段的知识掌握度，22年上半年明显低于22年下半年，数据差异较大（P<0.05）。

对比两个时间段的医护满意度，22年上半年的满意度低于22年下半年的满意度，22年下半年居高位（P<0.05）。

结论：在体检中心中运用三级质控层级管理，其应用效果好，对体检者满意度高及知识掌握度高，值得运用于临床工作中。

[关键词]三级质控层级管理；体检中心；效果近年来随着人们生活水平的提高，对于疾病的预防意识越来越强[1-2]。

健康体检是人们了解自己健康的一种方式，提高医护人员的医护水平尤其重要，三级质控层级管理是一种系统化的模式，在健康管理中有着重要的作用，可以有效提升工作效率，提高医护满意度[3]。

本次探讨从我体检中心中选取40例医护人员实施三级质控层级医护管理模式，在健康管理中效果显著，研究如下。

1 临床资料1.1 一般资料从我体检中心选取40例医护工作人员作为研究对象，其中男性9人，女性31人；年龄26岁～70岁，平均年龄34.22岁；工作年限1～13年，平均工作年限4.21年；职称：主任医师3人，副主任医师4人，主治医师14人，主管护师8人，主管技师2人，医师2人，护师2人，技师2人，护士3人。

1.2方法从体检中心中选取的40例医护人员作为本次的研究对象，其中在2022年1月至5月期间该40例医护人员采取常规的管理，由护士长进行常规的日常监督，监督上下班迟到早退，其医护人员采取常规的医护流程，常规考核。

“三级质控四级网络”体系构建介绍三级质控、四级网络体系构建是一种在企业质量管理中常用的质控体系，它主要通过将企业质量控制层级化进行管理，以提高质量管理的效率和效果。

本文将介绍三级质控、四级网络体系构建的基本原理和实施步骤。

一、三级质控、四级网络体系构建的基本原理1.层级化管理：三级质控、四级网络体系构建通过将质量管理分为三个或四个层级来进行管理，每个层级负责不同的质量控制工作，形成相互配合、协同运作的质量控制体系。

2.指导和监督：上级层级通过给予下级层级必要的指导和监督，以确保质量控制工作能够得到有效执行和实施。

3.信息流畅：三级质控、四级网络体系构建要求各个层级之间做到信息的流通畅通，通过有效的沟通和信息共享，提高质量控制工作的效率和准确性。

二、三级质控、四级网络体系构建的实施步骤1.制定质量控制层级：首先需要明确质量控制的层级数量，并确定每个层级的责任和职能，确保各个层级之间的工作不会重复或遗漏。

2.设立质量控制组织架构：根据质量控制层级，对质量控制组织架构进行设计，明确各个层级的负责人和管理人员，确保质量控制工作的有效执行。

3.制定质量控制规范和工作流程：为每个层级制定相应的质量控制规范和工作流程，明确每个层级的工作方法和标准，确保质量控制工作的一致性和可追溯性。

4.建立质量控制信息系统：建立质量控制信息系统，用于实现各个层级之间的信息共享和沟通，确保信息的准确传递和及时反馈，提高质量控制工作的效率。

5.培训和推广：对质量控制体系进行培训和推广，确保所有相关人员都具备必要的知识和技能，能够有效地参与和执行质量控制工作。

6.监督和改进：定期进行质量控制工作的监督和评估，及时发现问题和不足，并进行相应的改进和调整，不断提高质量控制体系的效果和质量管理水平。

三、总结三级质控、四级网络体系构建是一种有效的企业质量管理方法，通过将质量控制分为多个层级进行管理，能够提高质量控制工作的效率和准确性，促进质量管理水平的提升。

邢泉生：用发展去解决所有的问题徐书贤【期刊名称】《中国医院院长》【年(卷),期】2017(000)019【总页数】2页(P60-61)【作者】徐书贤【作者单位】【正文语种】中文发展是硬道理，用发展去解决所有的问题，用发展赢得人心。

近年来，生活在青岛妇女儿童医院附近的市民最明显的感受就是“一家原本普通的妇儿医院突然变得熙熙攘攘、车水马龙，一下子成了青岛市最拥挤的地段，周遭楼盘的价格更是一路攀升。

”这也许是反映青岛妇女儿童医院飞快发展变化的一个侧面。

青岛妇女儿童医院近两年的发展特点可以描述为两个字“快”“好”，用一位青岛妇女儿童医院老员工的话来说，医院发展可以说是“日新月异”。

而院长邢泉生认为青岛妇女儿童医院能有今天的发展，一方面是源于全体“妇儿”人的努力，另一方面应归功于三个建设：人才队伍建设、学科建设、文化品牌建设。

两年前，邢泉生刚上任，门急诊有一种古怪的现象让他匪夷所思，“当时医院有一批人专门看门诊，尤其是一些退休的、返聘的、技术弱的医生都在门诊上，患者在门诊找不到好医生，科主任、专家则在病房，出现门诊与病房脱节的现象。

患者来到医院，一方面接触不到优质的医疗资源，另一方面有住院需求的住不了院，造成了‘患者住不进医院，医院病房还空着床’的现象。

”不管这种方式看起来有多么让人匪夷所思，但造成的结果是老百姓看病难，这是邢泉生最不愿意看到的。

于是他横下心来，要把最优质的医疗资源前移到门诊和急诊上来，原先门诊的医生“该进修的进修，该辞退的辞退”，重视患者首诊，要求“所有的学科带头人、主任要上一线看门诊”，加之绩效考核跟进，三管齐下，短时间内医院风气被扶正。

邢泉生上任后做的另一个重要决定就是将学科重新打乱，重新调整。

“以前有小孩头部受伤来到医院，我们只能处理伤口缝合包扎，因为我们没有脑外科，由此造成了不少医疗纠纷事件，医院和上级部门都对此头疼不已。

”2015年，青岛妇女儿童医院对学科发展模式进行了探索创新，对科室建制进行了调整规划，增加了部分临床专业，完善了医疗中心、科室、病区三级学科建制，同时，在新的学科建制下，进行了专业细分，尤其加强了外科及其相关专业的发展，成立了神经外科、新生儿外科、胸外科、综合普外科等，填补了医院专业发展的空白。

XXX中医院质量平安与风险治理体系医疗质量是医院生存的根本,是推进医院开展的支柱,是表达医院综合竞争力的重要指标.为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作,保证医院医疗平安,建立灵台县皇甫谧中医院医疗质量治理体系.一、目标通过医疗质量治理体系的建设,使我院医疗质量治理工作到达规范化、科学化和系统化,有效防止或减少医疗效劳活动中造成的直接或潜在的医疗伤害,把医疗风险限制在最小程度.二、组织治理〔一〕成立灵台县皇甫谧中医院医疗质量治理委员会.委员会主任：XXX委员会副主任：XXX委员会成员:XXX XXX XXX XXX XXXXXX XXX XXX XXX主要责任：1、医院医疗质量治理,监督指导医疗质量治理工作标准化运行.2、制定医院医疗质量评价标准,指导科室开展医疗质量治理工作,促进医疗平安.3、对医疗质量治理的开展趋势进行前瞻性研究, 探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法.4、依法对执业人员及其执业范围进行治理,严格按程序审批新技术工程及重要手术,负责医疗成果的评审工作5、定期召开医疗质量治理工作专题会议,每季度至少一次,重点分析近期存在的医疗平安隐患,研究讨论整改意见.〔二〕各临床科室由科室主任及护士长牵头,科室骨干成员参与, 成立医疗质量限制小组.主要责任：1、完成科室质量治理及限制工作.2、制定年度医疗质量限制方案及实施方案3、每月底对科室质量限制情况进行总结,填写每月医疗质量管理与持续改良总结4、每年底对本科室医疗质量治理及限制情况进行总结,并撰写科室年度医疗治疗总结.三、主要内容〔一〕建立健全医疗质量相关制度,使我院医疗质量治理标准化、制度化.依照国家相关卫生法律法规如〈〈执业医师法?、〈〈病历书写根本规范?、〈〈医疗机构治理条例?、〈〈医疗事故处理条例?及〈〈中华人民共和国侵权责任法?等为标准,结合医院实际情况,组织各部门、相关专家不断完善医院医疗护理核心制度、技术标准及其他相关规章制度, 完善制度体系建设.健全各科室工作制度及各级人员岗位责任, 落实各科室、各级医务人员的责、权、利.〔二〕完善质控体系,强化质量监督1、健全医疗质量监控组织,各级组织严格履行责任医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络〔院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员白查互控〕,制定质控目标,明确各个质控网络的工作职能及责任分工, 各级组织定期开展监督检查,有效地进行白控和互控,实施环节和终末医疗质量全面监控,促进了院领导、职能部门和业务科室之间治理上的互动,形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局.〔1〕一级网络：由科室每个医务人员进行白控和互控,使医务人员切实做到质量从身边做起,白我约束,互相监督.各科质控员〔质控医师、质控护师、质控技师〕严格根据医院的规章制度和质控标准, 实时监控本科和相关部门的医疗质量动态, 如检查各项规章制度、技术操作规程的贯彻执行、医疗文件书写质量,报告本科的医疗过失情况以及提出改良医疗质量的合理化建议.〔2〕二级网络：由各科室主任、科护士长、技术组组长组成的科室质控小组实施第二级质控,每月有方案地组织本科室医疗、护理、技术质量的白测白评工作,根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作责任的情况,分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题,白我查找医疗隐患,白评工作优劣,在科内通报正反典型及抓重点教育讲评,并及时制定质量改良方案、举措和设计新的质量目标,实现以科室为单位的组织治理严密性、规章制度的严肃性、技术操作的严格性和临床思维的严谨性.(3)三级网络：由与医护质量治理工作有关的职能部门负责实施第三级质控,如信息科及时准确地统计各科室的根底质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；控感办对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控, 随时掌握医院感染动态,并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等限制工作；医务部负责催促、协调上述职能部门对各科室的考评工作,收集反应各层面质控信息,定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作,调查核实医疗缺陷情况,将检查结果及时书面反应至有关科室, 并制订考评标准和质量限制方案,组织每季度一次的医疗质量专项检查工作,不定期抽查各种医疗文件的书写质量及医生值班在岗情况等.(4)四级质控：由医院医疗质量治理委员实施第四级质控,作为院级督查及决策层,定期召开会议研讨、分析、处理质量治理工作中的重要问题,对医疗质量典型案例进行评议,综合评价医疗质量, 制定质量治理战略、质量方针目标、质量治理方案、质量体系建设等医疗治理决策.2、突出重点,把握关键,增强薄弱环节质控实施以环节质量为重点的全程限制治理模式,尤其抓重点环节、重点科室、重点人群,对易出医疗平安问题的重点质量环节采用全面检查、抽样检查或定期检查,并采取相应限制举措,及时纠正存在的质量问题.(1)针对病历质量监控不到位的情况,增强对病案文书的质量治理,对住院病历实施二级质量限制：①科室质控员负责科室所有住院病历归档前的质量监控工作；②病案室工作人员检查病历的完整性,严格根据〈〈病历退修标准?对有缺陷病历(如资料缺失和记录不全等)及时登记并通知修正,经再次质检合格前方能归档入库；③由临床专家组成的病历质量检查小组每季度抽查运行病历和出院归档病历,按病历评分标准进行评分,质控科将检查结果反应至相关科室, 催促其提出整改举措,不断提周病案书写的完整性和准确性.(2)实行每月一次的医疗质量查房制度,检查人员由业务副院长及医务科、质控科、护理部、药剂科、控感部门等有关人员组成, 主要内容包括：①检查各项规章制度如三级检诊制度、抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度等贯彻执行情况；②检查医疗护理文书质量如疑难病例讨论、会诊记录、病人诊断、检查、治疗是否合理有效、急危重病人抢救是否及时,在外科重点检查围手术期的处理及对并发症、院内感染的处理等；③对疑难、危重病人组织进行专项检查,共同分析诊断治疗中的难点,提出处理意见.每次查房情况定期以通报形式下发各科室,互相学习经验,改正缺乏,共同提升医疗质量.3、强化约束机制,严格实施奖惩制度,做到奖罚清楚、责任明确(1)运用鼓励与约束相结合的方式,将每季度医疗质量交叉检查的考评分数纳入科室综合目标考核, 作为科室的绩效评价指标,与科室奖金分配、人员评聘晋升晋级挂钩,增强质控工作的约束力;(2)设立医疗质量优胜奖、质量限制奖,每年评选一次,并对质量治理工作突出的科室和个人给予精神和物质奖励；(3)建立医疗缺陷责任追究制度,对违反医疗规章制度者果断严肃处理,视情节轻重按医院相关规定给予相应的经济处分,延迟责任人评聘及晋升,对发生重大医疗、过失事故的科室,取消年终评优资格并承当相应的经济赔偿责任.全院各级质控网络成员履行各白责任,层级质控,四级检查,动态监控,一级向一级负责双向反应,各个环节紧密结合,形成分片、分点白查互控的闭环监控体系,加大了日常质控工作的督查力度.(三)建立健全质控标准和检查考核标准,完善医疗质量评价体系建设,使医疗质量评价体系标准化、标准化.1、制定具体、明确和可衡量的各科室医疗质量限制指标,如诊断质量指标、治疗质量指标、工作量和工作效率指标、医学检验技术指标、病人效用指标、病历质量指标、质量本钱限制指标、机器运作指标等,标准各级医护人员的操作程序、诊疗行为,使业务活动纳入标准化治理轨道.2、组织专家修订各项医疗质量检查考核标准如制度建立健全考核标准、制度执行考核标准、医务人员依法执业考核标准、患者平安考核标准、医疗效劳流程考核标准、医疗技术考核标准、医疗文书考核标准等,标准医疗质量治理检查工作,科学、高效的推动医疗质量持续改良.3、在质控内容上强调对质量I可题是否有整改举措、改良举措是否及时,突出对医疗质量的持续改良,形成质控的良性循环.〔四〕实施临床路径,增强病种质量治理为了标准临床诊疗行为,提升医疗质量,保证医疗平安,依照卫生部〈〈临床路径治理指导原那么?和相关标准,大力推进我院临床路径管工作.〔五〕建立有效的医患沟通机制,保证患者知情同意权利借鉴国内知名医院的成功经验,进一步完善医疗知情告知,统- 各项诊疗操作〈〈知情同意书?的内容和格式,让及时患者了解和掌握治疗信息,配合医务人员完成治疗.为有效防范平安隐患和医疗纠纷提供知情保证.〔六〕严格医疗技术的准入治理,防范医疗风险,保证医疗平安.严格根据〈〈医疗技术临床应用治理方法?和医院〈〈新技术、新材料准入制度?相关规定,严把医疗技术准入关,认真执行各级手术准入制度,规定引进应用的新技术、新工程必须符合国家的有关法律法规的要求,不得违背医学伦理道德,并严格执行新技术、新工程的申报和评审工作.〔七〕增强医疗质量培训,强化医务人员质量限制意识,营造良好的质量文化气氛.1、制定医疗质量培训方案,开展全方位、多途径、多层面的医疗质量培训工作.2、为医护人员定期开展医疗法律法规、维权白律及医疗平安讲座,增强依法行医法制观念,增强防范医疗过失事故的水平3、增强岗前培训和继续教育工作,提升医务人员的业务素质.〔1〕对新临床医师进行岗前培训、轮转和考核,增强根底理论、根本操作、根本技能的学习；〔2〕认真抓好在岗人员的业务学习,有方案、有重点地进行形式多样的新知识、新技术培训,对住院医师加强以“三基〞、“三严〞为重点的标准化培训,对专科人员突出“高、精、尖〞专科技术培训,选派技术骨干到省内外医院进修,提升专业技能水平；〔3〕对不具备执业资格或达不到执业标准的医务人员有计划、有针对性地增强执业技能培训和考核.〔八〕增强信息治理系统建设,提升医疗质量治理水平.利用医院信息治理系统对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势,我院将在下一步的工作中,增强医院信息系统建设, 将医疗质量监测、缺陷监控及环节质量警示分析纳入信息系统,使医院质量治理网络化、信息化、数字化、平台化,提升医疗质量限制及治理的效率与水平.XXX 中医院二0一八年一月十日。

第 6 期2023 年 12 月NO.6Dec .2023水利信息化Water Resources Informatization0 引言国家地下水监测工程共建设国家级地下水自动监测站 20 469 个，建成覆盖全国的国家地下水自动监测系统，监测站网密度和频次显著提高，水位、水温、水质等自动监测信息通过地下水监测站 RTU 设备由公网每日发送至国家地下水监测系统接收平台。

2022 年，国家地下水自动监测系统共约产生 2.46 亿条数据，自运行以来累计接收及发送的数据量超过 12 亿条。

现代化水文监测技术带来了海量监测数据，数据的处理和管理面临巨大挑战[1]。

地下水监测工程虽然建设了大量站点，但监测站仍存在分布不均匀的情况，部分地下水超采区站点密度不足或密度处于 GB/T 51040—2014《地下水监测工程技术规范》[2]规定的密度下限。

另外，国家地下水监测工程要求地下水自动监测系统数据月到报率和交换率不低于 95%，完整率不低于 90%，虽然目前国家地下水监测系统实际运行“三率”高于《地下水监测工程技术规范》要求，但仍无法实现所有监测站点全部到报。

地下水自动监测在采集、传输、解析数据的过程中，虽然单站异常率较低，但由于总站数多，实时监测数据量较大，故异常数据总量仍较大。

为确保监测数据可以为治理考核、科学评价提供坚实基础，避免由于舍弃数据或数据不准确带来的成果偏差，充分发挥工程和数据效益，地下水监测数据和数据应用必须做到提质增效及精益求精。

目前，地下水数据处理还存在经验、认知、方法不足的情况，地下水数据治理尚未形成数据治理体系，存在的主要技术问题包括：1） 海量历史数据和实时数据整合处理难度大、复杂性高。

地下水监测数据来源多样，包括历史人工监测、国家站自动监测、地方站监测、外部委共享交换等数据，由于不同时期的建设标准不一致，地下水监测历史上还存在大量未整编数据，实时入库的数据须在某一规则下与历史资料在完整性、一致性、准确性、合理性、代表性[3]等维度相衔接，地下水数据治理缺少完整的治理体系且无可借鉴的规则和技术经验。

医疗质量管理三级质控网络及职责医院要严格执行医疗质量管理，需要建立以医院领导为中心，医学专家为骨干，各级医务人员参加的三级网络系统。

1. 院级质量管理组织：医院要成立质量管理委员会。

由院长和分管医疗的副院长分别担任正、副主任。

由各部门负责人、医学专家和教授分别担任委员，委员会可下设质量管理办公室作为常务机构，负责医疗质量的日常工作，科室成立质控小组，其职责分别是：1.1质量管理委员会职责：a对医护人员进行质量管理教育，增强质量管理意识，提高自我管理能力。

b制定全院性质量管理计划，组织医护质量的检查和评比。

c定期督促、检查医疗护理质量及医疗护理操作常规和各级医护人员工作职责的履行情况，找出影响质量问题的主要因素，研究对策，制定纠正措施。

d检查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，判定医疗缺陷的性质。

1.2质量管理办公室职责：a 负责对医院医疗质量进行研究，提请委员会决策。

b 负责制定全院性的质量规划。

c 组织领导医院的医疗质量检查和评比。

d 负责监督各科室的质量管理工作。

e负责调查分析医院发生的医疗缺陷和护理缺陷的原因，并有权判定医疗缺陷的性质。

但对医疗事故定性应由院医疗事故鉴定委员会讨论决定。

1.3 科室和部门质量管理小组职责:a 负责制定本科室质量管理目标及质量管理有关制度。

b贯彻落实质量目标和相关规章制度,预防医疗差错、事故的发生，发现问题,分析原因,采措施,持续改进。

c检查督促医生合理使用抗生素,严格掌握抗生素的适应症。

合理用药，降低药品比例。

d督促检查科室消毒隔离制度执行情况，分工负责科室内院感控制工作。

e定期向院质量管理委员会汇报本科室质量管理情况。

2. 医疗质量自主管理，各级医务卫技人员在医疗工作和技术操作中都要自觉执行质量标准和操作规范，实行质量自我检查、自我管理。

发现问题，自行纠正。

医院的管理制度、技术规范必须自觉遵守，若有违反是要出差错或事故的，必须自觉遵守，保持良性运作。

附1.医疗质量管理委员会名单：主任委员：赵钢常务副主任委员：齐志明副主任委员：丁淑贞委员：赵铁英刘丽娜杨延宗袁宏胡祥刘爱莲石红王忠裕毕伟卢建文刘霞质量管理办公室成员：袁自江各科室质控小组名单：带*号者为质控员。

三级综合医院医疗质量管理体系的构建积极借鉴质量管理方面的经典理论及先进管理方法，针对医疗工作中的隐患、质控工作的难点和重点，在全院范围内构建一个以病人为中心、六个方位（组织机构建设、质量文化建设、规章制度建设、病种质量控制、信息体系建设、管理系统建设）、四个层次（四级质控组织）、一个督导的立体网状式全面医疗质量管理体系，推行量化管理，突出全程全时的质量监控，进一步强化医疗质量管理。

1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责医院应建立一个全员参与由医院质控、职能科室、科室质控、科室质控员质控组成的四级医疗质控网络，制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进院领导、职能部门和业务科室之A间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。

1)一级网络的自控和互控使科室每个医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。

各科质控员(质控医师、质控护师、质控技师)严格按照医院的规章制度、质控标准实时监控本科的医疗质量动态，如检查各项规章制度、操作规程的贯彻执行、医疗文书书写质量，提出改进医疗质量的合理化建议。

2)由各科室主任、科护士长、医疗组组长组成的科室质控小组实施第二级质控，每月有计划地组织本科室医疗、护理质量的自测自评工作，根据相应质控指标随时检查全科医务人员履行工作职责的情况，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣，在科内通报正反典型及抓重点教育讲评，并及时制定质量改进方案、措施和设计新的质量目标。

3)第三级质控为医疗质量有关的职能部门，如信息科及时准确地统计各科室的基础质量、终末质量及环节质量指标的数据；护理部每季度进行一次院内护理质量检查；医院感染管理科对院内感染进行全面综合性的监控和目标监控，随时掌握医院感染动态，并做好院内感染的调查、预防、消毒、隔离等控制工作；医务科或质控科负责督促、协调上述职能部门对各科室的考评工作，收集反馈各层面质控信息，定期或不定期有重点地深入科室开展医疗调研工作，调查核实医疗缺陷情况，将检查结果及时书面反馈至有关科室，并制订考评标准和质量控制方案，组织每季度一次的医疗质量专项检查工作，不定期抽查各种医疗文书的书写质量及医生值班在岗情况等。

(2022-2022 年)十二五期间，在医院党委的正确领导下，在兄弟部门的大力协作下，质控中心取得了一些令人鼓励的成绩。

今年是十二五规划的收官之年，既要对以往工作做回顾性总结，更要对十三五做出科学合理的前瞻性规划，这对于我中心继续增强核心竞争力、保持可持续发展具有十分重要的意义。

为此，工作人员在深刻领略学习党的十八大文件精神的基础上，把医疗卫生工作与贯彻十八大精神结合起来，把党的理论与深化医药卫生体制改革结合起来，根据部门实际情况，制订出质控中心的“十三五” 发展规划。

一、部门现状分析质控中心重组于 2022 年 3 月，目前专职工作人员四名，分别来自于临床专业、护理专业、会计专业、公共卫生事业管理专业。

近三年来，我部门主要承担以下十项管理职责，即：建立完善质控体系、医院质量改进与监控、每月联合检查及内审、出版《质量控制简报》、质量与安全培训、不良事件管理、满意度调查、出院患者随访、跨部门联席会对制度及流程进行修订、集团医院相关工作。

在对以上十项工作同时推进的同时，重点结合《等级医院评审标准及实施细则(2022 版)》和医院实际情况，摸索建立了适应医院实际情况的“三级质控四级网络”模式。

经过近三年的完善，对提升医院管理内涵、促进患者就医安全起到了良好的促进作用。

该模式目前已经在省内外推广，并协助十余家兄弟单位建立起规范的三级质控体系。

十三五期间，我中心的总体目标设定为，在五年内，通过扎实工作和用心思量，探索出质量管理的新型精细化工作模式，同时以申报课题、发表文章、转化成果、承担继教项目为依托，将我中心建设成为国内率先的全面质量管理与控制中心。

整体工作思路概括为：首先，继续深入推进“三级质控四级网络”模式，推进职能部门联合检查，以信息化建设为契机，以《细则》为依托，结合医院综合目标，打造出完善的“基于医院评审和标准化建设的质量管理持续改进软件”(以下简称“持续改进软件” )，建立起新的庞大的质控检查细则库，与职能部门月度联合检查相融合，进一步深化我院“三级质控四级网络”的内涵，巩固并加重目前其在业内占有一席之地的分量。

医院
医疗质量与安全控制三级网络组织体系一级网纲——医院医疗质量与安全控制管理委员会二级网节——各科室医疗质量与安全控制管理小组三级网底——全院医疗技术人员以及相关部门员工
医疗质量与安全八大控制体系
3、医疗质量控制模式——全院质控、全员质控
一级质控：
1)加强医疗质量管理委员会三级质控规划与决策
2)制定预警质控缺陷补丁，刷新质控系统
3)人性化管理技术人才流，稳定延续技术服务质量
二级质控：
1)培训贯彻岗位制度、岗位职责、岗位技能
2)监控和维护工作流的规范运行状态，及时矫正缺陷
3)监控和维护设备物流安全运行状态，及时消除隐患
4)培训质控节点，强化环节预警控制力和反馈效能
5)考核质控终端达标状况，分析评估质控缺陷
三级质控：
1)指标式量化诊疗工作，岗位自查自控工作质量保障情况
2)培训质控网底岗位执行力，改善工作条件，满足质控需求4、质控目标（详见《各科医疗质控指标细目》）。

医疗质量管理制度一、医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。

二、医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

1、医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

2、院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

3、医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。

4、临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。

5、各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。

1、医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。

2、质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度：1、核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。

2、对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。

五、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。

建立健全三级质控网络抓好病案质量管理标签：病案；质量；网络；质控；管理病案管理是医院管理的重要一节，为健全医疗质量管理系统，逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化，医院应建立健全医疗三级质控网络系统，并把抓病案质量作为提高医疗质量的突破口，促进医疗技术水平和病案质量的提高。

一、建立病案质控小组实施考核制度建立医疗三级质控网络的目的是控制和避免医疗事故的发生，保证医疗文件的完整性，防止医疗纠纷，保障医疗安全，是自我保护意识的完善和加强。

提高病案的书写水平，加强病案管理是不断提高业务水平的具体体现；进一步加强病案质量检查工作，建立健全三级质控网络：【由医院质控小组-科主任-质控员组成，医院质控小组又有院领导、医务科、护理部、病案科共同完成】，制定三级质控考核指标，定期到临床科室抽查病案质量，督促检查临床医生病例书写的完成情况，进一步完善三级查房制度，健全三级查房体系。

病人入院后48小时必须有主治医师查房记录，7天内要有主任查房意见，危重病人24小时以内要由上衣医师查房意见。

建立术前讨论制度，要求择期手术的病人，无论大、小手术必须要有“术前讨论”、“术前总结”、“手术知情同意书”，进一步完善术前讨论制度，避免医疗事故的发生。

把好病案终末质量关，建立病案质量终末评审制度，病案科设质控员1名，由副主任医师以上职称人员担任，对出院病人的每一份病案进行审核、评审、打分，评出甲、乙、丙3个档次。

评审标准按全国病案质量监控委员会制定的《住院病例质量评分标准（试行）》，对于评出的乙、丙级病例按考核制度扣分，考核分数与当月奖金挂钩，对于丙级病例除扣罚奖金以外还给予通报处理。

二、建立健全病案质量及医疗公开栏通过抓病例质量，促进医疗质量的提高。

每个月应对中间环节进行医疗检查，根据检查的汇总结果在公开栏中向全院通报。

病案终末质量检查评审情况经过汇总所评出的甲、乙、丙级病案率的百分比也在公开栏内公开；把在病例书写中获得优秀的病例放在公开栏中展示，把那些病例书写不负责任、情况严重的丙级病例也放在公开栏中展示。