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江西省泰和县中医院是一所集医疗、急救、教学、科研、体检、防保于一体的三级乙等中医院，为进一步加强医疗行政管理，提高医疗质量，我院自2013年以来开始了每周1次的药学查房，且让临床药师参与其中，体现了医院领导对药学部门工作的信任和支持。
在现代医院药学已从过去的供应保障型转为药学服务型的情况下，参加药学查房就成为展现临床药师专业技术和存在价值的手段之一。
但如何做好这项工作，没有现成的经验，只有通过实践来逐渐积累。
通过实践，笔者的体会是临床药师必须有丰富的知识储备，在工作中还要克服畏惧心理，更新观念，把握好工作的尺度，如查房时既要找出所查科室存在的问题，又不至于与之形成对立关系。
本院在各科开展临床药学查房工作方面进行了有益的尝试，并取得良好效果。
现将我院临床药学部参与临床查房的数个典型病例进行用药分析，介绍如下：病例1：曾某，男，3岁，因热液烫伤全身多处深2度面积30%住院治疗，给予烧伤创面急诊扩大清创及抗休克处理+抗炎及支持对症处理，对症抗生素应用加全身营养疗法。
采用头孢替安静脉滴注8天，该患者体温却急剧上升，T 38.5～39.8 ℃之间，精神差，睡眠饮食极差，病情严重。
由于患者家属不同意接受植皮手术治疗，也不同意转入省医院治疗，因分泌物培养+药敏无有效抗生素，临床医师立即与药学部会诊。
了解病史后，临床药师则认为，该患者是个3岁的儿童，之前因感冒发烧有过多次使用抗生素史，其免疫力相对差，现已用头孢替安治疗，体温仍未下降，说明其药物治疗作用不大，感染没有得到有效控制，并有可能产生耐药性，加之分泌物培养+药敏无有效抗生素，建议采用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，该药物不仅抗菌活性强，抗菌谱广，而疗效明显，其余治疗方案不变，继续给予创面换药术及对症综合处理。
临床医师接受建议，使用后第2天,患儿体温下降到37℃，第三天后体温正常。
在临床医师和护理人员的精心治疗下，患儿电解质正常，血项正常，精神和睡眠饮食都得到了明显改善，烧伤面基底红白相间，痛觉已不敏感，渗液也明显减少，患肢无肿胀，感觉运动末梢血运正常。
临床药师在呼吸科参与用药的典型病例分析
临床药师在呼吸科中具有重要的作用和地位，为呼吸科患者提供个性化、科学的用药建议以及监测用药安全性和有效性。
下面以慢性阻塞性肺疾病（COPD）为例，分析临床药师在呼吸科参与用药过程中的典型病例。
COPD是一种慢性、进行性的肺部疾病，主要特征为限制性通气功能和慢性支气管炎和肺气肿的表现，对患者的日常生活造成了较大的影响。
积极的药物治疗是COPD 的关键，临床药师可以通过药物治疗促进患者康复和预防疾病的进展。
1. 患者情况：65岁女性患者，COPD患者。
2. 临床药师的作用：
（1）收集患者病史和药史信息，了解患者的疾病状况、诊断结果和治疗经过；（2）设计COPD患者的个性化药物治疗方案，在药物剂量、联合用药和治疗时机等方面进行科学指导并提供临床药学服务；
（3）定期监测患者用药安全性和有效性，有针对性地调整治疗方案，并针对患者可能出现的不良反应提供相应的维护性支持；
（4）教育患者和家属关于COPD的疾病知识和用药相关的注意事项，提高患者对治疗的配合度和治愈率。
3. 具体药物治疗方案：
（1）支持性治疗：按照医生建议使用氧疗来纠正低氧血症；
（2）支气管扩张剂：吸入β-2激动剂，通过扩张气道来缓解咳嗽、气促等呼吸不适症状；
（3）类固醇：口服或吸入糖皮质激素类药物，有利于降低气道炎症程度和稳定。
临床药师参与卡培他滨与替吉奥联用导致严重不良反应救治的病例分析引言临床药师在医疗团队中扮演着非常重要的角色，他们能够提供专业的药物治疗建议，帮助医生和患者避免药物不良反应以及合理使用药物。
本文将通过一位患者的病例分析，阐述临床药师在卡培他滨与替吉奥联用导致严重不良反应救治过程中的工作及意义。
病例背景患者张某，男性，45岁。
因为胃癌进行手术切除后，接受了一系列的放疗和化疗治疗。
在化疗期间，患者被诊断为进展期胃癌，并且接受了卡培他滨和替吉奥的联合治疗。
在化疗的第三个周期后，患者开始出现了严重的消化道不良反应，包括恶心、呕吐、腹泻和脱水等症状。
患者前往医院急诊就诊后，被诊断为化疗药物引起的严重不良反应。
治疗过程在患者就诊的当天，临床药师及时参与了患者的治疗过程。
临床药师与医生一起对患者的化疗药物进行了全面的评估，发现卡培他滨与替吉奥的联合使用可能会导致严重的消化道不良反应。
随后，临床药师向医生提出了调整化疗方案的建议，建议减少药物的剂量或者改变使用方式，以减轻患者的不良反应。
医生在听取了临床药师的建议后，作出了相应的调整。
在调整了化疗方案之后，临床药师与护士一起对患者进行了全面的监测和护理。
根据患者的严重不良反应症状，临床药师推荐了一系列的药物治疗方案，包括抗恶心药物、止泻药、补液治疗等。
临床药师还对患者进行了详细的药物治疗指导，帮助患者正确使用药物并注意饮食和饮水的调节。
在临床药师的协助下，患者的严重不良反应得到了有效的控制。
经过几天的护理和治疗后，患者的症状得到了明显的缓解，能够较好地耐受化疗药物的治疗。
患者也在临床药师的指导下，学会了有效的药物自我管理方法，提高了对化疗药物不良反应的预防和控制能力。
临床药师参与抗感染治疗典型病例分析慢性肾衰竭并肺部感染患者，男，80岁，因脊椎压缩性骨折入院治疗。
入院第10天，患者出现畏冷、发热、咳嗽，双肺可闻及哮鸣音及湿性啰音。
t 39.7℃、wbc 17.6×109/l，n 97.5%，先后给予头孢他啶静滴3天，头孢哌酮/舒巴坦静滴4天，双腔静脉置管头孢拉定0.5g封管，效果不佳。
血培养为甲氧西林耐药金葡菌，药敏示：万古霉素、替考拉宁敏感。
临床选择万古霉素0.5g静滴，每12小时/次。
6天后患者仍有发热、咳嗽，体温37.8℃。
临床会诊需要明确：万古霉素能否替换头孢拉定与肝素钠配伍封管，患者可否继续使用万古霉素抗感染。
药师会诊建议：①考虑双腔静脉置管是引起感染的危险因素，根据药敏临床可用替考拉宁0.2g和肝素3ml配伍封管。
②患者慢性肾衰竭合并肺感染，选用替考拉宁相对更安全，其抗菌谱与万古霉素相似，但半衰期比万古霉素长，对肾脏的影响小，其他不良反应也比万古霉素少而轻[1]。
建议停用万古霉素，替考拉宁02g静滴，每12小时/次。
3个剂量后1次/日给药。
3天后患者临床症状有好转，体温在37.3℃波动。
第9天药师查房再次建议：降阶梯使用抗菌药，停止替考拉宁，参考新的检测结果选用哌拉西林他唑巴坦，封管用头孢拉定与肝素钠配伍使用。
用药7天后患者体温正常365℃，肺部啰音吸收，wbc 72×109/l，n 675%。
继续巩固治疗3天后，停止抗菌药物的使用。
药学评价：患者高龄，慢性肾衰竭合并肺部感染。
选用替考拉宁抗感染治疗较万古霉素更加安全有效。
万古霉素对肾功能及听觉功能有损害，肾功能不全者慎用。
替考拉宁的组织穿透力有改善[2]，其对耳肾损害较万古霉素轻[3]。
万古霉素ph 2.4～4.5，肝素ph 6.5。
两者配伍时有白色絮状沉淀。
替考拉宁ph 7.5，其可以与肝素钠配伍封管抗感染治疗。
小结：药师对该病例的监护重点：及时为临床提供药物面的数据，避免配伍禁忌的发生；选用对肾功能影响相对较小的药物；感染控制后实行降阶梯治疗，不仅减少adr 的发生，同时也减轻患者的经济负担。
药师的药物治疗成功案例分享近年来，随着医学科技的不断进步和药物研发的日益完善，药师在药物治疗中发挥着愈发重要的角色。
他们通过了解患者的病情和药物特性，协助医生制定合理的治疗方案，有效提高了患者的治疗效果和生活质量。
在这篇文章中，我们将分享几个药师的药物治疗成功案例，以展示他们的重要作用和医疗进步的成果。
1. 药物选择的关键性患者李先生曾被诊断患有高血压多年，但因长期用药效果不佳，前来寻求药师的帮助。
经过综合分析和评估，药师发现李先生的高血压可能与他曾患有胃溃疡有关。
基于此，药师调整了他的药物治疗方案，选择了不会刺激胃黏膜的降压药物，并建议李先生同时进行胃溃疡的治疗。
几个月后的随访中，李先生的血压明显稳定，并且胃溃疡的复发率也大大降低。
2. 药物副作用的预防和控制一位乳腺癌患者王女士接受放疗和化疗后，开始服用荷尔蒙治疗药物。
然而，她在用药初期出现了明显的乳房胀痛和情绪波动等副作用。
药师在评估王女士的情况后，通过调整剂量和合理选药，成功减轻了王女士的副作用，并针对她的情况提供了相应的护理建议。
随后的治疗中，王女士的副作用得到了有效的控制，提高了她的用药依从性和生活质量。
3. 药物监测与调整对于一些需要长期用药的患者，药物监测和调整是非常重要的环节。
比如，糖尿病患者刘先生由于长期不合理的饮食和生活习惯，导致血糖控制一直不理想。
药师基于他的体重、身高和血糖指标等因素，定制了个性化的用药方案，并定期监测其血糖水平。
通过药师的监督和调整，刘先生的血糖逐渐得到控制，并维持在稳定水平，避免了潜在的糖尿病并发症的发展。
4. 药物信息提供与教育除了个别患者的治疗调整，药师还肩负着向患者提供药物相关信息和教育的重要任务。
例如，孙女士被诊断患有哮喘多年，经过常规治疗后症状得到了一定的缓解。
然而，在与药师的沟通后，孙女士才意识到她没有正确地使用药物和吸入器等设备。
药师通过耐心的教学和指导，帮助孙女士正确使用药物，并给予她有关哮喘的知识和触发因素的建议。
临床药师实践案例话说我在医院当临床药师的时候，那可真是遇到了形形色色的病人。
今天就给大家讲讲那位让我印象特别深刻的大爷的故事。
那天，我正在药房忙碌着，就听到一阵大嗓门传来：“你们这都给我开的啥药啊？花花绿绿的，我都不敢吃！”我抬头一看，是一位头发花白、满脸皱纹但眼睛却很有神的大爷。
我赶紧走上前去，笑着说：“大爷，您先别着急，把药拿给我看看呗。
”大爷气呼呼地把一袋药递给我，我一看，好家伙，这里面有好几种药呢。
我拿起一种降压药，跟大爷说：“大爷，您看啊，这个药呢，就像是您身体里血压的小警察。
您血压有点高，就像马路上车太多有点乱了，这个小警察呢就去指挥交通，让血压乖乖听话，降下来，这样您就不容易头晕头疼啦。
”大爷半信半疑地看着我，说：“真有这么神？”我又拿起一种治疗他关节炎的药，说：“大爷，这个药啊，就像是一群勤劳的小工匠。
您的关节就像那些老房子，年久失修，到处嘎吱嘎吱响，这些小工匠就进到关节里面去修修补补，让您的关节能活动得更舒服。
”大爷似乎有点明白了，点了点头。
但是，大爷突然又皱起眉头说：“那为啥要吃这么多药啊？一起吃不会中毒吗？”我赶紧解释道：“大爷，这就好比您吃饭，一顿饭得有饭有菜有汤才营养均衡吧。
您身体里啊，有不同的毛病，就像不同的庄稼需要不同的肥料一样。
这些药都有各自的任务，只要按照正确的方法吃，就不会有问题的。
您看啊，这个降压药，每天早上起床吃一片，就像每天早上起来要喝一杯水一样规律。
这个关节炎的药呢，饭后吃，因为饭就像一个保护膜，让药在肚子里不会太刺激。
”大爷听我这么一说，脸上的表情缓和了不少。
可是他又担心起来：“我这记性不好，老是忘记吃药咋办？”我想了想，说：“大爷，您可以把药放在一个显眼的地方，比如您每天吃饭的桌子上。
再不然呢，您就定个闹钟，像早上起床的闹钟一样，到点了就吃药。
或者让您家里人提醒您一下。
”经过我这么一番通俗易懂又有点幽默的解释，大爷终于放心了。
他笑着说：“小药师啊，你这一说我就全明白了。
执业药师的药物治疗病例分享作为执业药师，药物治疗是我们日常工作中最重要的部分之一。
在实践中，我们会遇到各种各样的病例和药物治疗方案。
在本文中，我将分享一个有关药物治疗的真实病例，以展示我们执业药师在病人的治疗过程中起到的关键作用。
病例一：高血压患者的药物治疗患者张先生，45岁，曾有高血压家族史，最近他开始出现头痛、头晕和疲劳等症状。
他担心自己可能患有高血压，因此来到我们药店咨询。
在我们的首次会面中，我首先进行了一次详细的病史询问和身体检查，确认他的血压偏高。
我告诉他需要进行一系列的检查，如血液检验、心电图和尿检等，以确保他的高血压症状是真实存在的，并排除其他潜在的疾病。
检查结果显示，张先生的血压处于高血压1级的范围，需要进行药物治疗以控制血压。
基于他的身体状况和病史，我决定给他开出一份个性化的药物处方。
根据他的一般健康状况、年龄和已有的药物过敏史，我选择了一种ACE抑制剂作为他的首选药物，以及一种钙离子拮抗剂作为辅助治疗。
同时，我们还商定他需要进行生活方式的改变，如减少盐摄入、增加锻炼量和饮食控制等。
在治疗的过程中，我每两周一次与张先生进行复诊，通过对他血压和不良反应的监测，评估疗效和调整药物剂量，以确保他的治疗方案的有效性和安全性。
经过三个月的治疗，张先生的血压逐渐稳定在正常范围内，并且他的症状也明显改善。
我与他共同庆祝他的成功，并提醒他继续按照医嘱进行治疗和生活方式的改变。
病例二：糖尿病患者胰岛素治疗另一个病例是关于一名患有2型糖尿病的女士。
她是一位60岁的患者，最近进行了全面的身体检查，检查结果显示她的血糖水平明显升高。
我与她详细讨论了她的病史、饮食和生活方式，并进行了一些额外的检查以评估她的胰岛素分泌情况。
结果显示她的胰岛素分泌已经减少，需要进行胰岛素治疗来控制血糖水平。
根据她的要求和生活习惯，我们决定使用一种基础胰岛素和一种快速作用胰岛素来管理她的血糖。
我向她详细介绍了如何使用胰岛素注射器，以及在何时注射胰岛素。
3例药学会诊案例分享---抗菌药物随着临床药学专业的不断深入和发展，临床药学专业与各临床学科之间的相互渗透和联系也越来越紧密，各学科在治疗过程中对遇有疑难问题的病例邀请临床药师会诊的也越来越多，通过会诊及时调整治疗方案或治疗意见，使患者早日康复。
各种病原微生物所致的感染性疾病遍布临床各科室，其中细菌性感染最为常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一。
随着其临床应用日益广泛，治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多及医疗费用增加等问题亦随之产生。
笔者将所参与会诊中的3例难治性感染病例抗菌药物治疗方案报道如下，并对其用药进行分析1 乳腺浸润性导管癌Ⅱ级伴医院获得性肺炎1.1病例摘要：患者××x，女，46岁，以“确诊“右乳腺癌”2月余，入院化疗”为主诉入院。
患者2月余前于我科行“右乳肿物空芯针穿刺活检术”，术后病理结果回报：（右乳穿刺组织）乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。
根据肿瘤生物特性，需进一步行化疗、手术、局部放疗及内分泌治疗等综合性治疗。
于2011-05-14进入CEF方案（表阿霉素90mg/m2d1；环磷酰胺600mg/m2 d1；氟尿苷：600mg/m2d2 21天）第1周期化疗，化疗过程中出现骨髓抑制、胃肠道反应等，经对症处理后缓解。
现已顺利完成2周期化疗。
肿物缩小不明显，给予更换为ET方案，已完成1周期化疗。
本次入院继续给予ET方案化疗，化疗第4天开始出现咳嗽、咳痰，伴发热，体温最高达39℃，无头痛、头晕，无胸闷、气促，查体：咽部稍红，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音。
血常规提示：WBC4.1×10*9/L，NE％：86.7％。
已给予阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗3天，症状好转不明显，今主任查房提示不能排除病毒性感染可能，给予联合炎琥宁抗病毒治疗，行胸片检查提示：左肺部炎症。
复查血常规提示WBC1.1×10*9/L，NE％：62.90％。
请贵科会诊，协助指导抗菌药物使用，谢谢！1.2临床药师会诊意见：该患者入院4天后出现上述症状、体征，属于入院48小时后发生的感染，根据院感的定义判断为院内获得性肺炎，根据医院获得性肺炎的指南，发病早期的患者并不重，且没有危险因素，可以用单一药剂治疗，包括非抗假单胞菌的2代和3代头孢菌素、β内酰胺酶抑制剂复合制剂或抗肺炎链球菌的氟喹诺酮。
临床药师病例分析近年来，临床药师的角色在医疗领域中的重要性日益凸显。
临床药师以其专业的药学知识和技能，为医疗团队提供药物治疗方面的专业支持，确保患者获得最佳的药物疗效和安全性。
本文将通过一个真实的病例分析，展示临床药师在患者治疗中的重要作用。
病例介绍：患者张女士，女性，65岁，因高血压就诊于某综合医院。
患者同时合并慢性肾功能衰竭，已进行了2年的透析治疗。
在治疗期间，患者由于多次用药不当导致血压波动较大，特别是在透析前后。
临床药师被请来协助调整药物治疗方案，以改善患者的血压控制。
问题分析：临床药师首先与患者和医生进行了详细的访谈，了解了患者的病情、用药史和生活习惯。
通过分析患者的病历和实验室检查结果，临床药师发现患者的高血压并不完全受控的原因主要是药物的选择不当和用药时间的不合理。
解决方案：为了解决这个问题，临床药师建议对患者的药物治疗方案进行调整。
首先，临床药师指出当前患者使用的抗高血压药物中有些药物的剂量过大或过小，并且有些药物的种类和剂型不合适。
临床药师建议调整其中一种降压药的剂量，并添加一种新的药物，同时停用与透析不相容的药物。
此外，临床药师还提出了一些改善患者用药依从性的建议，例如规范用药时间、采用合适的药物剂型等。
结果与讨论：经过药物治疗方案的调整，患者的血压得到了较好的控制。
临床药师与患者定期进行药物疗效的评估和不良反应的监测，及时调整药物剂量，保持了良好的疗效和耐受性。
此外，患者的用药依从性也得到了明显的改善，患者能够按时按量地服药，减少了用药错误和漏服的情况。
总结：通过这个病例的分析，我们可以看到临床药师在患者治疗中的重要作用。
他们能够通过了解临床病情和药物治疗的相关知识，为患者提供个体化的药物治疗方案。
临床药师不仅能够解决患者用药中的问题，还能够提供药物安全的咨询和教育，提高患者对药物治疗的理解和依从性。
这不仅有助于改善患者的治疗效果，还能够减少患者的药物不良反应和不必要的医疗费用。
临床药师病例分析引言：在临床药学领域中，药师扮演着至关重要的角色。
他们负责与医生、护士和患者合作，确保药物的正确使用，以提高治疗效果和减少不良反应的发生。
本文将通过一个实际的病例，分析临床药师在药物治疗中所扮演的角色，以及他们如何参与药物选择、监测和教育，为患者提供更好的药物治疗方案。
病例介绍：患者张女士，45岁，乙肝患者。
她最近进行了肝功检查，发现肝脏功能异常。
根据检查结果，她被确诊为肝脏炎症加重。
现在她正准备开始抗病毒治疗，但不确定应该选择什么药物，并对药物治疗期间的不良反应表示担忧。
角色分析：在这个病例中，临床药师扮演了导师和顾问的角色。
他们需要参与药物选择、监测和教育，以确保患者能够正确并有效地使用药物。
药物选择：对于乙肝患者，选择抗病毒药物非常关键。
临床药师需要仔细评估患者的病情、肝功能、其他潜在的并发症以及药物的适应症和禁忌症。
在这个案例中，药师可以对不同的抗病毒药物进行比较，包括其疗效、药动学特性、安全性和不良反应。
最终，药师可以为患者推荐最适合她的治疗方案。
监测：一旦开始药物治疗，临床药师需要监测患者的治疗反应和不良反应。
他们可以通过定期检查肝功能、病毒载量和其他相关指标来评估治疗效果。
药师还可以与其他医疗专业人员密切合作，确保患者接受到全面的监测，并及时调整药物剂量和方案。
教育：在药物治疗过程中，临床药师还承担着教育患者和他们的护理人员的重要角色。
他们需要确保患者了解正确使用药物的方法、依从性和不良反应的识别。
药师可以为患者提供书面教育材料、口头指导和可行的应对策略，以便患者能够更好地管理药物治疗。
案例分析：在这个病例中，张女士根据临床药师的建议选择了一种抗病毒药物。
药师详细解释了药物的特点、疗效、潜在的不良反应以及药物与其他药物的相互作用。
开始治疗后，药师定期与患者进行沟通和监测，并根据病情调整药物剂量。
他们还为张女士提供了一些应对不良反应的方法，帮助她减少不适感。
总结：临床药师在病例分析中发挥了重要作用。
•病例报告•临床药师参与一例脓毒性休克患者抗感染治疗的病例分析郭琼琼邓冬梅刘毽赵永萍王媛媛脓毒性休克是指严重感染导致的低血压持续存在，经充分的液体复苏难以纠正的急性循环衰竭，可迅速导致严重组 织器官功能损伤!主要死亡原因为多器官功能衰竭!是常见的急危重症,病死率高,平均高达42.9%,早期识别并启动治 疗可降低严重感染和脓毒性休克的病死率本文通过临床药师对一例脓毒性休克患者的抗感染治疗方案的监护与调整,分析其抗感染治疗。
1病历摘要患者女,73岁，身高约155cm，体质量约60kg。
因“腹痛、腹胀2d”入院。
患者于2019年8月7日中午进食后于当日15：00出现间断腹胀、腹痛、呕吐、腹泻等不适未予以治疗,2019年8月8日感上述症状加重，于1：00至急诊科就诊，腹部增强CT提示:①小肠梗阻:梗阻点考虑位于盆腔小肠,粘连性肠梗阻可能;盆腔小肠缺血性改变;腹膜炎;②子宫及双侧附件显示不清，考虑术后改变,诊断考虑“粘连性肠梗阻”,经治疗后症状好转$2019年8月9日4：00患者腹痛、腹胀加重,伴心悸、气促不适，测血压低,无尿,查血气提示乳 酸中毒，考虑“腹腔脏器穿孔？感染性休克”,予气管插管、抗休克等抢救治疗后,收入重症监护室（ICU）进一步抢救治疗。
患者既往因“子宫肌瘤”行开腹“子宫切除术”。
入科诊断:①腹痛待查:粘连性肠梗阻？急性腹膜炎？消化道穿孔？小肠坏死？②感染性休克,③急性肾功能损害，④代谢性酸中毒，⑤低钠血症。
治疗经过:入科查体体温：375,脉搏:124次/min,血压: 58/49mmHg（以多巴胺静脉泵入维持）,腹部膨隆，全腹明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音偶可闻及，意识呈药物镇静状 态,无运动;腹腔穿刺淡血性浑浊液体;辅助白细胞（WBC）为&76x109/L,C反应蛋白（CRP）为153.1mg/L，降钙素原（PCT）>100ng/mL,白细胞介素（IL）-6>5000pg/mL，血气分析乳酸（Lac）：6.1mmol/L;肾脏：肌酐为273&mol/L;急性生理与慢性健康状况（APACHE'）评分19分,序贯器官衰竭（SOFA）评分为15分;腹水:未查见细菌、真菌;遂给予注射用头抱哌酮钠/舒巴坦钠（3g,静脉注射，每日2次）、奥硝唑氯化钠注射液（0.5g,静脉注射，每日2次）抗感染治疗,注射用甲泼尼龙琥珀酸钠抗休克，并给予补液、补钾补钠、升压、保肝、镇静DOI：10.11655/zgywylc2021.01.089作者单位：030000太原，中国人民联勤保障部队第九八五医院药剂科（郭琼琼、赵永萍、王媛媛）；陆军特色医学中心药剂科（邓冬梅）;隆昌市人民医院药剂科（刘毽）通信作者:王媛媛镇痛等治疗,并与当日全身麻醉下行剖腹探查+肠粘连松解+小肠坏死切除+小肠造口术，术中诊断:①回肠坏死伴回肠穿孔,②急性腹膜炎,③粘连性肠梗阻,④感染性休克,⑤多器官功能衰竭，⑥代谢性酸中毒。
LOGO临床药师参与重症感染相关治疗的病例分享基本情况患者男，42岁，入院前一小时因重物砸 伤，致胸部持续疼痛，伴极度呼吸困难，急来我院，以“胸部外伤”收入ICU。
既往体健，否认 慢性病史。
入院查体一般状态差，平车推入病房，疼痛病容，焦虑 状态。
Bp测不出，T 36.2℃，P 151次/min，R 45 次/min，呼吸困难，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐。
头 部可及皮下血肿，口唇发绀，双侧胸部均可及异常 呼吸，右肺大量湿罗音，左肺呼吸音消失，皮下气 肿，可触及骨擦感。
辅助检查CT双侧多发肋骨骨折，胸骨骨折，纵膈血肿； 双侧创伤性湿肺，少量胸腔积液，皮下气 肿，纵隔气肿，双侧气胸入院诊断创伤性休克 闭合性头外伤双侧多发肋骨骨折 创伤性湿肺胸腔积液 双侧气胸抗感染治疗方案用药原因药物名称用量频次用法用药起止D1左胸腔闭式引流术预防应用抗生素0.9%氯化钠100mlq12h iv.gtt D1-D6头孢甲肟 2.0gD3气管切开术D6患者出现发热更换抗生素0.9%氯化钠100mlq8h iv.gtt D6-D9哌拉新林他唑巴坦 3.375gD9发热未见缓解送痰培养血培养D10转入胸外科0.9%氯化钠100mlq8h0giv.gtt D9-D10美罗培南0.5g1.D10药师会诊调整给药方案0.9%氯化钠100mlq12h iv.gtt D10-D15万古霉素0.5g用药原因药物名称用量频次用法用药起止D13痰培养结果为泛耐药醋酸钙/鲍曼不动杆复合体，呼吸科专家会诊 调整治疗方案0.9%氯化钠100ml q12hiv.gttD13-D13头孢哌酮舒巴坦3.0g 0.9%氯化钠100ml qd iv.gttD13-D25依替米星0.3g D13傍晚患者出现高 热，医生停用头孢哌酮0.9%氯化钠100ml q8h iv.gtt D13-D16美罗培南 1.0g D16患者仍发热，第二次痰培养结果与前一致米诺环素0.2g （首剂加倍bid ）Po.D16-D30抗感染治疗方案体温变化使用抗菌药物简表头孢甲肟哌拉新林 他唑巴坦美罗培南加用万古霉素舒普深+依 替米星米诺环素+依 替米星实验室检查D1D3D6D8D10D12D15D18D21 WBC8.017.209.149.2814.2212.1712.239.867.15 NEUT%84.2180.8487.2086.5494.8485.9489.9485.0477.21 CERA115.0107.0105.081.482104.066.078.2101.0 ALT158164199101928811210062 AST241297139895574854441 GGT13412194173287233285353105抗感染治疗方案的制定www.themegallery.comVAP 定义与诊断《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》气管插管或气管切开机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染√√√初始治疗的药物选择类型主要致病菌可选药物早发VAP（机械通气≤4天）不存在或存在低多重耐药感染高危因素肺炎链球菌流感嗜血杆菌敏感G-杆菌甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或第二代/三代头孢菌素喹诺酮窄谱碳青霉烯晚发VAP（机械通气≥5天）存在多重耐药高危因素上述病原菌铜绿假单胞菌产ESBL肠杆菌不动杆菌属甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌三代以上头孢菌素、碳青霉烯β内酰胺酶抑制剂复方制剂；考虑G-耐药菌感染可联合喹诺酮或氨基糖苷考虑G+耐药菌感染可联合利奈唑胺或糖肽类《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》培养结果：醋酸钙/鲍氏不动杆菌复合体D13痰微生物培养+药敏药敏实验：敏感：多粘菌素耐药：头孢菌素、含舒巴坦复合制剂、碳青霉烯、喹诺酮、氨基糖苷、四环素怎么办？AB致VAP药物选择含舒巴坦的β内酰胺类复 方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦） 碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）氨基糖苷类（如阿米卡星） 四环素类（如米诺环素、多西环素、 替加环素）喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星） 多粘菌素E《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》2012年中国16家医院142株鲍曼不动杆菌的抗生素耐药率数据分析含舒巴坦的β内酰胺类复 方制剂（如头孢哌酮/舒巴坦） 碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）氨基糖苷类（如阿米卡星）四环素类（如米诺环素、多西环素、 替加环素）喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星） 多粘菌素E由于调整方案当天傍晚，患者再次出现高热，因此医生将头孢哌酮舒巴坦停用，更换为美罗培南监测肾功《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》D16痰培养、药敏结果与之前一致，均为醋酸钙/鲍氏不动杆菌复合体，且患者体温始终未见好转，胸外科第三次请临床药师会诊。
一例支原体肺炎的抗感染治疗病例分析一、前言社区获得性肺炎(CAP)是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。
近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题[1]。
CAP的常见治病菌有革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、不典型菌、病毒等，目前我院呼吸内科治疗了多例不典型细菌感染的CAP，作为临床药师参与该例支原体肺炎的抗感染治疗，我对患者的初始治疗方案，及更换治疗方案进行了分析、评价，并对临床提出了用药建议。
对患者的治疗以及预后提供了帮助。
二、病案资料患者刘某、女、31岁、ID号：100****701 。
以“咳嗽、咳痰、发热5天”为主诉于2015.7.31入院。
患者自诉5天前受凉后出现咳嗽，咳较多白粘痰，可见少量黄痰，咳痰较费力，伴有发热，最高体温38.6℃，下午热为主，伴有畏寒、全身肌肉关节酸痛，热时头痛，无头晕，无寒战、皮疹，咽痛，无鼻塞、流涕，无胸痛、咯血，无盗汗、乏力，剧烈咳嗽时伴有憋喘，无喘鸣。
于当地诊所抗感染、抗病毒（具体药物与剂量不详）治疗5天，仍有咳嗽、咳痰、发热。
为进一步治疗今日入住呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，发现“甲状腺结节”1年余，未予处理。
否认其他疾病史。
无乙肝、结核病史及其密切接触者，无手术史，无外伤史，无血制品输入史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详查体：T37.4℃，P115次/分，R24次/分，BP114/79mmHg，身高165cm，体重57kg。
相关检查结果：2015.07.31胸片：左下肺炎症可能；请结合临床，必要时进一步检查。
2015.07.31血常规：WBC7.44×10^9/L、N 71.6%、RBC 5.32×10^12/L、Hb 154g/L、PLT282×10^9/L。
病历汇报临床药学工作总结近期，我作为临床药师，参与了多个病例的药学工作，积累了一定的经验与感悟。
在这里，我将对我的临床药学工作进行总结与反思。
首先，在与患者的沟通中，我深刻认识到了良好的沟通技巧对于临床药学工作的重要性。
在与患者交谈时，我尽量使用简单易懂的语言，避免使用过于专业的术语，以确保患者能够充分理解药物的使用方法和注意事项。
同时，我也尽量倾听患者的需求和疑虑，给予他们关怀和支持，以提高他们对药物治疗的依从性。
其次，在临床工作中，我始终坚持严谨的工作态度和科学的药学原则。
在为患者设计个体化用药方案时，我根据患者的病情、生理特点以及药物特性进行综合评估，并结合最新的临床指南和研究成果，制定最合理的用药方案。
同时，我也注重药物的安全性和合理性，尽可能减少药物的不良反应和相互作用。
此外，我积极参与了多个跨学科的医疗团队，与医生、护士、营养师等专业人员进行有效的合作与协调。
通过与团队成员的密切合作，我深入了解了患者的全面情况，为他们提供了更加全面和科学的药物治疗方案。
同时，我也从跨学科的交流中学到了不同专业领域的知识和技能，提高了自己的综合素质和专业水平。
最后，我还参与了多个药学科研项目的开展与实施。
通过开展科研工作，我深入了解了药物的研发与评价过程，提高了自己的科研能力和学术水平。
在科研项目中，我与研究团队成员共同努力，取得了一些研究成果，为临床药学的发展做出了一定的贡献。
总之，通过这段时间的临床药学工作，我深刻认识到了临床药学的重要性和挑战性。
我将继续努力学习和提高自己的专业知识和技能，为患者提供更好的药学服务。
同时，我也希望能够与更多的专业人员进行交流与合作，共同推动临床药学的发展，为患者的健康贡献自己的力量。
临床药师参与临床用药病历分享文章来源：浙江药学会病例1 患者男性，44岁，以“缺血缺氧性脑病”入住神经科重症监护病房（NICU）。
治疗2周后患者病情平稳，痰培养结果为鲍曼不动杆菌（全耐药）。
患者体温、血常规正常，双肺呼吸音较粗，未闻及湿音。
医师予以哌拉西林/他唑巴坦和依替米星治疗，患者病情无明显变化。
临床药师认为，鲍曼不动杆菌为定植菌，建议医师停用所有抗生素。
停药后，患者病情稳定，自NICU转至普通病房。
临床药师提醒，本例患者有鲍曼不动杆菌定植菌，虽患者病情平稳，但医护人员仍应做好消毒隔离工作，以防止与其他患者交叉感染。
病例2 患者男性，55岁。
因“脑梗死，肺部感染”入院。
痰培养示铜绿假单胞菌（阿米卡星、美罗培南、亚胺培南及左氧氟沙星敏感，头孢哌酮/舒巴坦钠中介）。
患者痰多，不易咳出，CT示肺纹理增粗。
患者有癫痫发作，正在接受丙戊酸钠治疗。
医生请临床药师参与制定治疗方案。
临床药师考虑到癫痫患者禁用亚胺培南、左氧氟沙星，另外美罗培南降低丙戊酸钠血药浓度，可能导致癫痫加重，故建议采用下述治疗方案：头孢哌酮/舒巴坦钠3g，q8h，静滴（时间>2 h），阿米卡星0.6g，qd，静滴（时间>2 h）；加强吸痰，保持呼吸道通畅。
3天后随访结果显示，患者病情减轻。
病例3 患者男性，56岁。
因“前颅底软骨肉瘤”入院。
患者接受经鼻蝶窦入路前颅底软骨肉瘤切除术后，感染未得到有效控制，临床药师协助医生对患者抗感染治疗方案进行了一系列调整，使患者颅内感染得以控制，但在应用利奈唑胺第19天时，患者体温升高，临床医生再次申请使用利奈唑胺。
临床药师查阅病历和询问病人后，考虑到应用利奈唑胺已近3周，白细胞（WBC）和血小板（PLT）下降可能与利奈唑胺有关，并考虑患者脑脊液检查示无细菌生长，建议停用利奈唑胺，继续美罗培南治疗。
5天后，患者病情好转。
病例4 患者男性，24岁。
因“新型隐球菌脑膜脑炎”入院。
根据指南推荐意见，患者需要接受“两性霉素B+氟胞嘧啶”治疗。
临床药师通过查找用药资料，协助确定治疗方案：两性霉素B脂质体1mg，qd（5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注），隔日增加2mg；口服氟胞嘧啶1.0g，q6h；静脉给予地塞米松2mg以预防ADR。
并且，药师为临床用药提供保障。
患者经40天治疗后，病情得以控制。
病例5 患者男性，56岁，以“结核性脑膜脑炎、糖尿病肾病、肺部感染”入院。
入院时查血肌酐（Cr）为102μmol/L，医师在抗结核治疗（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺）同时经验性给予头孢他啶（2.0g q8h）和左氧氟沙星（0.2g bid 静脉滴注）。
4天后痰培养结果提示为耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE），医师予万古霉素（1.0g q12h 静脉滴注），3天后Cr升至166μmol/L，再次痰培养发现白色假丝酵母菌。
根据Cr可计算出本例患者的肌酐清除率为40ml/min。
药师分析认为，万古霉素、头孢他啶和左氧氟沙星均对肾功能有影响，本例万古霉素剂量应为750mg/d，左氧氟沙星剂量为0.2g/d。
结合痰培养结果和患者情况综合考虑，万古霉素可用于MRSE感染，左氧氟沙星有抗结核作用，但痰培养并未发现革兰G-菌，因此头孢他啶缺乏应用指征。
药师建议调整用药方案，将万古霉素改为500mgqd与500mg q12h交替静脉滴注，左氧氟沙星剂量改为0.2g qd，并建议停用头孢他啶，加用氟康唑（0.1g qd口服）。
在修改治疗方案4天后，患者Cr 降至133μmol/L，感染状况出现好转。
病例6 患者男性，23岁，以“病毒性脑炎合并肺部感染”入院。
检查发现铜绿假单胞菌，予药物治疗。
患者由于长期大量输液发生双下肢静脉血栓、中心静脉留置管感染，因此仅单支静脉输液。
护师在用药操作中发现在输注更昔洛韦时，向加药壶中加入氯硝西泮后药液立即变黄，在输注美罗培南时，向加药壶中加入氨溴索后药液立即变浑浊。
为保证药物应用的安全性和有效性，须合理安排液体输注顺序。
临床药师在查阅相关文献后，对患者所用药物的输注顺序作出以下合理调整：首先应用更昔洛韦，在输注完毕时以0.9%氯化钠针20ml冲管；随后应用美罗培南，输注完毕时再次以0.9%氯化钠针20ml冲管；应用氯化钾和维生素C这组药物，在输注过程中将氨溴索加入加药壶；最后输注依替米星，输注过程中将氯硝西泮4 mg加入加药壶。
护士在遵照临床药师的建议修改给药方案后，未再发现药物配伍问题。
案例7 多重耐药菌致肺部感染的治疗患者女性，61岁，因“发热6天，突发四肢抽搐、意识不清1天”入院。
入院诊断为“肺部感染、急性脑梗塞、高血压病、意识不清待查”。
患者入院时体温38℃，渐升高，最高达39.6℃，伴咳嗽、咳白色粘稠状痰，双肺呼吸音粗，可闻及湿音。
查氧分压下降，行机械通气。
CT检查示双肺大片浸润影。
查白细胞（WBC）11.4×109/L，中性粒细胞（N）83.9%，血肌酐127μmol/L。
多次痰培养为鲍曼不动杆菌，对多黏菌素敏感，对头孢哌酮/舒巴坦中度敏感。
医师予以头孢哌酮/舒巴坦（2：1制剂，每次3 g，每日2次）抗感染治疗，患者体温稍降低，但仍维持在38℃。
鲍曼不动杆菌为条件致病菌，其感染对象主要为免疫力低下的危重症患者、老年人群、应用免疫抑制剂者以及接受侵入性操作和应用广谱抗菌药物的患者。
通常可用于治疗鲍曼不动杆菌感染的药物包括含舒巴坦制剂（如氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、多黏菌素、米诺环素、替加环素和氨基糖苷类。
该例患者接受机械通气，多次痰培养结果为多耐药鲍曼不动杆菌，虽应用头孢哌酮/舒巴坦，但病原菌对该药仅为中度敏感，药物抗菌强度不足、未能控制感染。
对耐药菌的治疗应采用增大剂量、联合用药方案。
目前对鲍曼不动杆菌敏感的多黏菌素不可获得，因此选用头孢哌酮/舒巴坦与米诺环素联合应用，药敏结果显示对头孢哌酮/舒巴坦中度敏感，即药物浓度达可抑制90%细菌的最小药物浓度（MIC90），如须控制感染应增大药物剂量以增加药物浓度与MIC的差值，从而增强其抗菌作用。
药师建议：本例可选择头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注，每次3g，每日3次；米诺环素口服，每次100 mg，每日2次。
用药的同时应监测患者肝肾功能。
临床医师采纳该用药建议，更换方案7天后患者撤呼吸机，体温渐降至正常。
案例8 对肺部感染COPD患者的经验性治疗患者男性，88岁，因“咳嗽、咳痰加重伴发热3天”入院。
患者有吸烟史60年，患慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、肺纤维化。
入院诊断为“肺部感染”。
患者3天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰加重，伴发热，体温最高达38℃。
查双肺呼吸音粗，闻及湿音和哮鸣音。
CT检查示胸腔积液、肺气肿。
医师予扩张支气管、祛痰、抗感染等药物治疗。
由于痰培养药敏试验、血清1、3－D葡聚糖抗原检测（G试验）、血培养等结果未回，医师采取经验性抗感染治疗，选择莫西沙星静脉滴注，每次0.4g，每日1次。
3天后患者体温降至37.7℃，但仍有黄色脓痰，第4天感染加重，呼吸骤停，吸出大量痰液后呼吸恢复。
患者因社区获得性感染入院，临床医师可选择莫西沙星进行经验性抗感染治疗。
但本例患者有慢性支气管炎、COPD病史，存在铜绿假单胞菌感染的可能性，因此在选择药物时应考虑这一因素。
医师在经验性用药后应及时评估治疗结果，在相关细菌培养及药敏结果未获得时，由于患者症状有恶化趋势，因此可考虑调整治疗方案，选择针对铜绿假单胞菌的药物。
多种药物对铜绿假单胞菌的抗菌作用较强。
药师建议：本例应选择对铜绿假单胞菌有抗菌作用的药物，如头孢哌酮/舒巴坦（2：1制剂）静脉滴注，每次3g，每日2次，或哌拉西林/他唑巴坦静脉滴注，每次4.5g，每日3次。
临床医师予以头孢哌酮/舒巴坦治疗，7天后患者体温恢复正常，痰量减少，症状好转。
案例9 帕尼培南和夫西地酸致抽搐、肝功能异常患者女性，62岁，因脑梗塞后肺部感染入院。
患者体温38.7℃，查WBC 20.7×109/L，N 82%。
双肺呼吸音粗，闻及湿音。
血培养为溶血葡萄球菌，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、夫西地酸敏感。
痰培养为铜绿假单胞菌，对头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、碳青霉烯类敏感。
诊断为“脓毒症、肺部感染”。
患者入院时已出现呼吸衰竭，行机械通气，伴肾功能损害，查血肌酐为200 μmol/L。
临床医师予以帕尼培南静脉滴注，每次1 g，每日2次，并予夫西地酸静脉滴注，每次500 mg，每日3次。
治疗期间患者出现抽搐，总胆红素进行性升高。
医师考虑抽搐可能为脑梗塞后继发性癫痫，或为帕尼培南副作用，因此改用美罗培南。
碳青霉烯类药物一般有中枢兴奋性，可能诱发癫痫、导致抽搐。
该例患者应用帕尼培南后出现抽搐，不建议换用同类药物，可改用其他对铜绿假单胞菌有抗菌作用的药物，如β-内酰胺酶抑制剂复方制剂。
夫西地酸在肝脏代谢，主要经胆汁排泄，几乎不经肾脏排泄。
大剂量夫西地酸长期应用或夫西地酸与排泄途径相似的其他药物（如林可霉素、利福平等）联合应用时，患者可能出现可逆性黄疸，停药后可恢复。
因此，对肝功能不全或胆道异常的患者，应用夫西地酸时应定期监测其肝功能，如黄疸持续不退则须停用该药。
本例患者总胆红素进行性升高，可换用除夫西地酸外的其他敏感药物，由于已有肾功能损害，因此可选用对肾脏副作用较小的利奈唑胺。
药师建议：β-内酰胺酶抑制剂复方制剂头孢哌酮/舒巴坦静脉滴注，每次3g，每日2次；利奈唑胺静脉滴注，每次600mg，每日2次。
临床医师采纳该建议后，患者症状渐改善。
案例10 多种维生素制剂的合理应用患者女性，因“突发胸闷、气促”入院。
入院诊断为“急性冠脉综合征、冠心病、心律失常、心功能Ⅲ级、高血压病（3级极高危）、脑梗塞”。
临床医师予以抗凝和抗血小板、扩张冠状动脉、利尿、保护脏器、营养心肌等治疗。
治疗后患者一般状况可，痰液较多，医师予补液维持治疗。
补液方案为，复方维生素（脂溶性，2ml）、水溶性维生素（1支）和10%氯化钾10ml加入5%葡萄糖溶液250ml中，静脉滴注，每日1次。
在本例补液方案中，脂溶性与水溶性维生素在同组液体中配伍易导致各类成分不稳定、变质，例如，维生素C可使维生素K发生氧化还原反应而失效。
电解质（本例中指氯化钾）不宜加入维生素溶液中。
电解质为对化学反应有催化作用的“金属离子”，在静脉滴注时，由于输注速度慢，易催化溶液中某些成分发生氧化变色，也可能发生化学反应而使某些成分失效，此时液体颜色不一定改变，肉眼不易察觉。
因此，在水溶性维生素溶液中应避免加入电解质。
溶液中加入强电解质可产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，使水溶性维生素中的有机酸盐（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）、有机碱盐（维生素B1、维生素B6等）和羟苯甲酯溶解度降低，从而自溶液中析出，强电解质含量越高则溶液中析出的微粒数量越多。
