非发酵菌的耐药现状及抗生素选择

7
7 7 6 5 5 4
1.17
1.17 1.17 1.00 0.83 0.83 0.67
0.17
0.17
0.17
2.67
其他革兰氏阳性球菌
其他真菌
37
6
6.18
1.00
2011年15家医院6012株铜绿假单胞菌耐药率（%）
100 90 80
耐药率（％）
70 60 50 40 30 20 10 0 3.8 14.3 19 19.5 19.8 20.8 21.7 23.5 25 29.1 29.3 31.7 38.7 38.9
我院多重耐药、泛耐药菌种分布
2011年 2012年
2011-2012金华二院多重耐药菌细菌分布情况
• 其中铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦 芽窄食单胞菌等非发酵菌属类，占比38.95% • MRSA占比18.42%
结 论
1、金黄色葡萄球菌有增多趋势； 2、铜绿假单胞菌属等非发酵菌总体增多。
如何应对非发酵菌感染？
◆ 腹腔内感染
◆ 脑膜炎 ◆ 败血症 ◆ 皮肤和软组织感染 ◆ 上呼吸道和下呼吸道感染 ◆ 骨和关节感染 ◆ 泌尿非发酵菌耐药率（%）
抗菌药物 头孢哌酮/舒巴坦 耐药 28.5 敏感 52.7
美罗培南
阿米卡星 头孢他啶
45.2
35.3 39.6
52.2
60.9 51.2
6981
6723 6012 2519 1889 1271 830 598 322 211 655
16.46
15.85 14.17 5.94 4.45 3.00 1.96 1.41 0.76 0.50 1.54
产碱杆菌 少动鞘氨醇单胞菌
金杆菌属 罗尔斯顿菌属 气单胞菌属 多源菌属 普罗威登菌属 志贺菌属 丛毛单胞菌 奈瑟菌属 博特菌属
我院细菌室标本总体送检情况
0% 0% 0% 0% 6% 7% 5% 0%
22%
60%
痰液 尿液 全血 粪便 组织液 体液 分泌物 胸腹水 导管 白带
金华二院护理院2011.03-2012.12年所送检标本占比统计图
我院HAP致病原总体分离情况
铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎亚种 金黄色葡萄球菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 洋葱伯克霍尔德菌 少许真菌生长 解鸟氨酸兰奥尔菌 鲍曼不动杆菌 奇异变形杆菌 肺炎克雷伯菌臭鼻亚种 黏质沙雷菌 产酸克雷伯菌 阴沟肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 液化沙雷菌 表皮葡萄球菌 荧光/恶臭假单胞菌 异型枸橼酸杆菌 格林蒙勒米诺菌 摩氏摩根菌 木糖葡萄球菌 荧光假单胞菌 产气肠杆菌 产色葡萄球菌 溶血葡萄球菌 人葡萄球菌 雷氏普罗威登斯菌 普通变形杆菌 鲍氏/醋酸钙不动杆菌 鲍氏/溶血不动杆菌 中间肠杆菌 土生克雷伯菌 气味沙雷菌 浅黄假单胞菌 浅黄金色单胞菌 克雷伯菌属 拉氏普罗威登斯菌 雷极普罗威登斯菌 链球菌属 模仿葡萄球菌 摩根摩根菌种 黏质沙雷菌生物1群 弗劳地枸橼酸杆菌 弗氏柠檬酸杆菌群 鸡葡萄球菌 假鼻疽伯克霍尔德菌 解糖葡萄球菌 侵肺巴斯德菌 琼氏不动杆菌 产碱假单胞菌 大肠埃希菌，无活性 恶臭假单胞菌 溶血不动杆菌 鲍曼/醋酸钙不动杆菌 紫色色杆菌
革兰阴性菌
大肠杆菌 克雷伯菌 枸橼酸菌 肠杆菌 沙门菌 志贺菌 沙雷菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 流感嗜血杆菌
梭状芽胞杆菌 不动杆菌 真杆菌 绿脓杆菌 乳杆菌 淋球菌 脑膜炎球菌 消化球菌 百日咳杆菌 消化链球菌 卡他莫拉菌 摩根杆菌 普罗菲登斯菌 小肠结肠炎耶尔森菌
舒普深® 适应症
舒普深®适用于治疗敏感菌引起的以下感染:
产碱杆菌属 丛毛单胞菌 黄杆菌属 ……
医学综述2002;8:547-548.
2011年CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布
细菌 大肠埃希菌 株数 11860 ％ 27.96 细菌 摩根菌属 株数 198 ％ 0.47
克雷伯菌属
不动杆菌属 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 流感嗜血杆菌 沙雷菌属 其他假单胞菌 其他嗜血杆菌 沙门菌属
细胞质 b-内酰胺酶
肽聚糖
头孢哌酮与舒巴坦经典组合
• 拓宽了抗菌谱 • 增加了第三代头孢菌素的抗菌活性 • 对各种院内感染均达到很高的临床有效率 • 与现有的头孢菌素相比, 具有良好的安全性
舒普深的抗菌谱
需氧菌
革兰阳性菌
葡萄球菌 链球菌
厌氧菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
脆弱类杆菌 其他类杆菌 梭杆菌 费氏球菌
非发酵菌感染现状及抗生素选择
金华市第二医院 周学平
主要内容
1
2 3 4
非发酵菌的挑战
2011年CHEST细菌检测情况介绍 我院目前多重耐药、泛耐药菌变迁 舒普深高效应对非发酵菌的优势
非发酵菌
不能以发酵形式利 用葡萄糖的需氧、 无芽胞的G-杆菌 条件致病菌 院内感染
铜绿 假单胞菌
鲍曼 不动杆菌
嗜麦芽 伯克霍 窄食单胞菌 尔德菌
XDR/PDRAB
为基础的联合治疗
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》 中华医学杂志，2012，92（2）：76-79
XDR-AB、PDR-AB治疗药物选择
两药联合方案
– 舒巴坦或合剂 + 多西环素、碳青霉烯、氨基糖苷、黏菌素、替加环素
– 粘菌素 – 替加环素 + 舒巴坦或合剂 、碳青霉烯 + 舒巴坦或合剂 、碳青霉烯、粘菌素、氨基糖苷、喹诺酮
巴坦
卡星
他啶
吡肟
沙星
霉素
培南
培南
西林
哌酮
维酸 替卡 西林 /克拉
坦
菌素 E
/舒巴
/他唑
阿米
头孢
头孢
环丙
庆大
美罗
亚胺
哌拉
多黏
哌酮
头孢
哌拉
西林
抗菌药物
头孢
氨曲
南
2011-2012金华二院细菌菌种情况 2011.3.1日~2012.11.15日临床分离株
剔除同一患者相同部位的重复菌株 按统一方案进行抗菌药物敏感试验
---舒普深应对非发酵菌的优势
选择舒普深的N个理由
独特的复合制 剂配方
高的组织浓度
抗菌谱广
耐药率低
舒普深 优势
权威指南推荐 不良反应少， 价格合理
舒普深的作用机理
抗菌素分子(头孢哌酮) b-内酰胺酶 抑制剂(舒巴坦)
外 膜
细胞质 周间隙(周质)
内 膜 青霉素结合蛋白(PBP) 被钝化了的 b-内酰胺酶
抗假单胞菌喹诺酮类
抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌青霉素类 及酶抑制剂复合制剂 抗假单胞菌碳青霉烯类 多粘菌素 单环酰胺类
环丙沙星,左氧氟沙星,
头孢哌酮/舒巴坦，头孢他定, 头孢吡肟, 头孢匹罗 哌拉西林,替卡西林， 哌拉西林/三唑巴坦，替卡西林/克拉维酸 美罗培南, 亚胺培南, 帕尼培南、多利培南 多粘菌素B 、E
近平滑念珠菌
卡他莫拉菌 克柔念珠菌 流感嗜血杆菌 其他 产碱杆菌 产酸克雷伯杆菌
2
2 2 2 2 1 1
1.67
1.34
黄杆菌
黄曲霉 沙门菌 厌氧菌 其他枸橼酸杆菌属 其他克雷伯菌属 其他革兰阴性杆菌
1
1 1 1 1 1 16
0.17
0.17 0.17
光滑念珠菌
其他肠杆菌属 屎肠球菌 其他假单胞菌属 奇异变形杆菌 洋葱伯克霍尔德菌 产气肠杆菌
128
120 208 109 106 45 34 154 25 23 37
0.30
0.28 0.49 0.26 0.25 0.11 0.08 0.36 0.06 0.05 0.09
柠檬酸杆菌属
伯克霍尔德菌属 莫拉菌属
424
455 128
1.00
1.07 0.30
黄杆菌属
其他
23
327
0.05
0.77
氨曲南
鲍曼不动杆菌主要引起院内感染
呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和 败血症最为常见 脑膜炎
肺炎
败血症
腹膜炎
泌尿系感染
鲍曼不动杆菌感染抗菌药物的治疗选择
非多重耐药
敏感的β内酰胺类或其他抗菌药物
多重耐药(MDR)
根据药敏选含舒巴坦合剂或碳青霉烯类等敏感药物
含舒巴坦合剂或舒巴坦、多粘菌素或替加环素
医院感染
肺炎 败血症 尿路感染 胃肠道感染 皮肤软组织感染 支气管肺炎
高危因素
机械通气、囊性纤维 变性、支扩患者
与皮肤脓疱病灶有 中性粒细胞减少症 关 与留置导尿有关 坏死性结肠炎 （NEC） 出血坏死 NEC，尤其是早产儿及 粒减的癌症患者 烧伤及伤口感染患者
抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物
氨基糖苷类 庆大霉素, 阿米卡星, 妥布霉素
合计
42415
100.0
非发酵菌是重要的病原体之一（占37.2%）
HAP致病原总体分离情况(599例分离到694株菌)
病原菌 菌株数
鲍曼不动杆菌
铜绿假单胞菌 金黄色葡萄球菌 肺炎克雷伯杆菌 白色念珠菌 嗜麦芽窄食单胞菌 大肠埃希菌 阴沟肠杆菌 热带念珠菌 凝固酶阴性葡萄球菌 烟曲霉 其他不动杆菌属
金华二院护理院2011.03-2012.12年痰培养占比图
肺 炎 克
10
15
20
25
30
0
5
雷 伯 铜 菌 金 绿假 亚 黄 单 种 色 胞 葡 菌 萄 大 球 肠 菌 嗜 鲍曼 埃 麦 不 希 芽 动 菌 窄 杆 食 菌 单 黏 胞 质 菌 荧 光 液 沙雷 /恶 化 菌 臭 沙雷 假 菌 洋 阴 单 葱 沟 胞 伯 肠 菌 克 杆 霍 菌 尔 紫 德 色 菌 解 土生 色 鸟 克 杆 氨 雷 菌 酸 伯 兰 产 奥 菌 酸 尔 克 菌 雷 产 伯 肺 气肠 菌 炎 杆 克 菌 雷 气 伯 异 味 菌 弗 型枸 沙 劳 橼 雷 地 酸 菌 枸 杆 橼 浅 酸 菌 黄 杆 假 产 单 菌 气 胞 奇 克雷 菌 异 伯 变 菌 形 嗜 杆 麦 菌 芽 杆 菌
175
125 77 58 35 27 20 13 11 10 10 8
%病例数 29.22 20.87 12.85
-----刘又宁教授课题组
病原菌 醋酸钙不动杆菌 肺炎链球菌 菌株数 4 3 %病例数 0.67 0.50 0.33 0.33 0.33 0.33 0.33 0.17 0.17
9.68
5.84 4.51 3.34 2.17 1.84 1.67
三药联合方案
– 舒巴坦或合剂 ＋多西环素＋碳青霉烯
– 粘菌素+碳青霉烯＋利福平
特点：舒巴坦或复合制剂 是基础药物
《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》
独特组方，舒普深有效针对不动杆菌感染
体外研究表明，头孢哌酮联合舒巴坦对不动杆菌具有协同和 相加抗菌作用
头孢哌酮联合舒巴坦 对61%的不动杆菌菌株表现出抗菌协同作用， 对39%的不动杆菌菌株表现出相加作用。[9] 协同作用
舒巴坦对不动杆菌具有直接的抑制作用[10]
相加作用
对于耐药菌株舒普深需加大给药剂量并 缩短给药间隔
舒普深的安全性和耐受性良好
舒普深治疗1233例病人的不良反应发生率和中途停药率
不良反应 不良反应发生率(病例数) 腹泻 2.9(36) 皮疹/瘙痒 0.6(7) 发热 0.2(3) 戒酒硫样反应 0.2(2) 心悸/胸部不适 0.2(2) 恶心/呕吐 0.2(2 ) 口腔炎/口腔念珠菌病 0.1(1) 合计 4.3(53) 中途停药率(病例数) 1.4(17) 0.2(3) 0.2 (3) 0.1 (1) 0.1(1) 2.0(25)
Data on file. Pfizer.
用于肾功能不全病人的剂量
由于舒巴坦主要经肾脏排泄, 因此 舒普深用于肾功能损害病人时需 调节剂量
肌酐清除率 舒巴坦的最大推荐剂量
15-30毫升/分
钟
每次1克, 每日两次
3g/q12
< 14 毫升/分
钟
每次500毫克, 每日两
次 1.5g/q12
经验治疗非发酵菌感染，我们 选择舒普深
敏感
58.5 87.2 81.8 哌拉西林/他唑巴 坦 头孢他啶 美罗培南
耐药
19.0 18.0 13.5
敏感
79.3 76.8 77.4
米诺环素
1.8
84.8
复方磺胺甲噁唑 米诺环素
41.0 5.0
52.1 85.9
舒普深是权威指南推荐的
抗铜绿假单胞菌、不动杆菌属感染的理想选择
铜绿假单胞菌感染
头孢吡肟
哌拉西林/他唑巴坦 亚胺培南 环丙沙星
41.9
41.4 48.6 43.7
51.5
54.5 49.0 50.7
2011年CHINET各医院嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属耐 药率（%）
抗菌药物
嗜麦芽窄食单胞菌 （1889株）
抗菌药物
伯克霍尔德菌属 （363株）
耐药
头孢哌酮/舒巴坦 左氧氟沙星 复方磺胺甲噁唑 12.6 10.0 16.6
1% 1% 1% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 1%
% 0% % % 0 0 0% %0 %% 0% % % % 0%0% % 0%% 0 % 0 % 0% 000 0 0 % 0 0 0 % 0 0 0 0 % 0% % 0 0%0%0%0 % % 1%0%0%
24%
2% 2% 3% 4% 4% 4% 4% 8% 10% 10%