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科室质量管理存在问题及整改措施随着医疗行业竞争的加剧和患者对医疗服务质量要求的提高，科室质量管理显得尤为重要。
然而，在实际工作中，科室质量管理还存在一些问题，需要采取有效的整改措施来解决。
本文将从科室质量管理存在的问题入手，分析其原因，并提出相应的整改措施。
一、科室质量管理存在的问题1. 质量管理体系不完善在一些科室中，质量管理体系还不够完善，缺乏明确的质量目标和责任分工。
导致质量管理工作的执行力度不足，难以形成持续改进的机制。
2. 质量意识不强部分医护人员对质量管理的重要性认识不足，缺乏质量意识。
在日常工作中，未能严格按照操作规程和标准执行，导致医疗质量问题频发。
3. 信息化水平较低当前，信息化已成为提高医疗质量的重要手段。
然而，部分科室信息化水平较低，数据统计和分析能力不足，难以对医疗质量进行实时监控和评估。
4. Continuing education 不足Continuing education 对提高医疗质量具有重要意义。
但部分科室医护人员继续教育机会较少，导致新知识、新技术掌握不足，影响医疗质量。
5. 患者参与度不足在质量管理过程中，患者参与度不足也是一个问题。
患者对医疗质量的关注程度较低，缺乏有效途径参与到质量管理中来。
二、整改措施1. 完善质量管理体系科室应建立健全质量管理体系，明确质量目标和责任分工。
同时，加强质量管理培训，提高医护人员的质量意识，确保质量管理工作的有效执行。
2. 提高信息化水平科室应加大信息化建设投入，提高数据统计和分析能力。
通过信息化手段，实现对医疗质量的实时监控和评估，为持续改进提供依据。
3. 加强 Continuing education科室应积极组织医护人员参加各类继续教育课程，提高业务水平。
同时，鼓励医护人员开展学术交流，掌握新知识、新技术，不断提升医疗质量。
4. 提高患者参与度科室应加强与患者的沟通，提高患者对医疗质量的关注程度。
可以通过设立患者意见箱、定期举办患教活动等方式，让患者参与到质量管理中来。
科室质量与安全管理总结引言科室质量与安全管理对于医疗机构来说具有重要意义。
因为医疗工作的特殊性，科室质量与安全管理的重要性不言而喻。
本文将总结科室质量与安全管理的现状、问题与挑战，并提出相关改进建议。
现状分析质量管理科室质量管理是保证医疗服务质量的关键环节。
当前，我院科室质量管理存在以下问题：1.质量管理体系不完善：目前质量管理体系尚处于初级阶段，缺乏标准化的工作流程和指导原则；2.质量监控手段落后：科室质量监控主要依赖手工填表记录，无法实时发现和处理潜在问题；3.质量问题反应迟缓：质量问题的反应和改进需要等待较长时间，导致问题得不到及时解决。
安全管理科室安全管理是保障患者安全的基础。
目前，我院科室安全管理存在以下问题：1.安全培训不足：科室人员对于安全管理的培训普遍不足，缺乏安全意识和知识；2.安全事件报告不畅通：安全事件的报告渠道不畅通，信息流通不及时，导致事故处理不当；3.安全设施不完善：部分科室的安全设施不够完善，易造成医疗事故。
改进建议质量管理改进1.建立完善的质量管理体系：通过引入相关的质量管理标准，建立科室质量管理标准化工作流程和指导原则，健全质量管理体系。
2.推行质量监控技术：引入信息化技术，建立电子化的质量监控系统，实时监控和分析科室业务数据，及时发现潜在问题，并采取相应措施解决。
3.加强质量问题的反馈和改进机制：建立质量问题反馈渠道，及时对质量问题进行整改和跟踪，保证问题得到有效解决。
安全管理改进1.提高安全意识和知识：定期组织安全培训，加强科室人员对安全管理的认识和理解，提高安全意识和知识水平。
2.健全安全事件报告机制：建立安全事件报告制度，明确报告渠道，推行匿名报告机制，确保安全事件及时报告和处理。
3.完善安全设施和环境：加大投资力度，提升科室安全设施和环境，以预防和减少患者安全事故的发生。
结论科室质量与安全管理对医疗机构而言具有重大意义。
通过建立完善的质量管理和安全管理体系，加强培训和设施建设，可以提高科室的质量和安全水平，保障患者的生命安全和健康。
医疗质量管理及安全剖析报告上半年我院医疗工作整体来说运行相对安稳，未发生重要医疗纠纷事件。
质控管理部门踊跃调换院科两级医疗质控组织功能，在临床医疗质量环节管理、及病历质量提升上做了大批的工作。
在增强科室质控的同时，按期进行自查整顿。
现联合职能部门对各科室多次督（抽）查结果的剖析议论，把发现的主要问题，反应以下：一、问题及原由1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主假如对医疗三级检诊、疑难、死亡病例议论等条款执行不够严格。
因为有关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的误差，没法做到实时感知与纠正。
医务人员的平时医疗行为，拥有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，科主任及上司医师常因工作忙碌而左支右绌，未能实时予以指导，造成现场质控流失。
2.病历书写不够谨慎，集中表此刻部分病例：首程诊断依照不足，鉴识诊断不充足，病程记录中，对药物的疗效及疾病转归缺乏议论，更换重要医嘱原由未说明等。
总之，部分医师病案书写在完好性及内涵表达方面有待提升。
这主假如部分医务人员着重于技术操作和诊断结果，忽略了对医疗过程的记录，未能按要求达成病历书写，此外，客观上也存在对医疗文书书写能力掌握的短缺。
病历书写不实时、“知情见告”执行不充足、归档逾期现象较广泛，这跟科主任及部分人员对病历实时性、医患权益等重要性认识不足，责任心不够强有关；当然，院部对责任追查制的落实不够严格以及跟着医院的扩充，医师超负荷运行也会致使这一问题变得突出。
3.科室质控与要求仍有许多差距，对一些“老问题”的解决仿佛缺乏对策，成效不显。
剖析原由可能是被检科室对上司质控部门反应的建议没有惹起高度重视，没有进行仔细剖析，也未拟订相应的整顿举措并加以落实。
只有查验科、影像科科室质控执行较好，有平时质控工作记录。
4.对急诊科的建设作了专项自查，从结果看其实不乐观，波及的问题也主假如急诊病历书写、各样记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断切合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。
科室质量与安全管理小组是医疗机构中负责科室日常工作质量与安全管理的组织，旨在提升医疗服务质量和安全水平。
本文将从建立小组的背景、小组成员与职责、质量管理流程、质量管理工具和质量改进举措等方面，详细介绍科室质量与安全管理小组的内容。
一、建立小组的背景随着医疗服务的不断提升和患者对医疗质量和安全的要求日益增加，医疗机构需要建立科室质量与安全管理小组，以持续改进医疗服务质量和安全保障能力。
科室质量与安全管理小组是一支由科室主任、护士长、医生、护士、技师等相关人员组成的跨学科专家团队，致力于提高科室质量与安全水平的管理工作。
二、小组成员与职责1. 科室主任：负责整个科室质量管理工作的全面把控和组织协调，制定和指导科室质量管理政策、目标和计划。
2. 护士长：负责科室护士的质量培训和管理，组织护士参与质量管理活动，并协助医生开展医疗服务质量和安全相关工作。
3. 医生：负责科室医疗服务质量的监督和管理，严格执行各类操作规程，确保医疗服务质量和安全。
4. 护士：参与患者质量安全管理工作，开展患者质量安全风险评估、病例讨论等活动，提高自身技能和质量安全意识。
5. 技师：负责科室仪器设备的日常维护和检修工作，确保设备的安全运行。
三、质量管理流程1. 制定科室质量管理制度：包括科室内部各项质量管理规章制度、管理工作流程、质量记录等内容。
2. 患者质量安全管理：通过制定操作规程、风险识别与评估，减少不良事件的发生，保障患者的质量与安全。
3. 审核与检查：定期进行对科室各项质量管理制度的审核和检查，发现问题及时进行整改措施。
4. 联合会诊与病例讨论：定期召开联合会诊和病例讨论会，提高医务人员的诊疗水平和质量安全意识。
5. 培训与继续教育：为科室医务人员提供定期培训、学习机会，不断提升医疗服务水平和质量。
四、质量管理工具1. 质量指标监控：通过统计分析各项指标数据，监控科室的质量水平和发现问题点，及时改进工作。
2. 患者满意度调查：通过定期的患者满意度调查，了解患者对科室服务的满意度，找出问题并改进，提升服务质量。
科室质量与安全小组分析会议纪要xxxxx：今天我们召开xxxx科室质量与安全管理小组分析会议，会议的主要议题是：本季度科室质量与安全方面存在的问题，分析产生这些问题的原因，制定改进措施并督促这些措施的落实，是科室质量与安全工作持续改进，提高医疗质量，保证患者安全。
下面就请各位发言。
xxx：我首先谈一下病历质量方面存在的问题。
总体上看终末病历质量较前有很大提高，运行病历存在的问题很多，主要表现为：1、首页填写有漏项。
2、出院记录中出院医嘱不具体。
3、入院记录中现病史太简单。
4、首次病程记录中病例特点概括能力不强。
5、上级医师查房不能体现教学意义。
6、病程记录中异常的检查结果无体现和分析7、运行病历书写不及时、打印不及时、化验单粘贴不及时8、死亡病例讨论和疑难病例讨论记录不及时。
李广庆：我就危急值报告、不良事件报告、抗菌药物使用、合理用血方面存在的问题谈一下意见：一、危急值报告方面大部分记录及时处理措施得当，个别的在登记时未填写住院号；病历中对危急值处理后的结果记录不详细，个别大夫对功能科和放射科的危急值不了解。
二、不良事件上报方面存在漏报现象；个别大夫对于什么是医疗不良事件及分类不清楚，应加强培训和教育，制定鼓励政策，促进该工作的进行。
三、抗生素合理使用方面1、标本送检率低2、药敏实验低3、标本采取存在问题4、个别大夫在用药具体方法上存在问题比如头孢菌素每日二次静脉点滴而不是每十二小时或每八小时一次，不了解抗菌药物的半衰期。
四、输血方面1、病程记录中输血记录不完整（个别）2、输血评价缺失3、个别医生护士不熟悉出现输血不良反应时的处理流程，应加强培训。
袁新爱：我谈一下院感检查中存在的一些问题：1、医生七步洗手法不熟练2、速干手消液没有标明开启时间3、护士对隔离标示不清楚4、医疗废物分类不清楚5、护士静脉穿刺未做到一人一巾一带6、治疗室物品摆放无序，治疗盘不及时擦拭王芳：我谈一下护理质量与安全方面存在的问题：1、呼吸机、喉镜等抢救器械的保障欠缺2、心理健康指导和出院指导欠缺3、危重病人生命体征的变化观察不及时合理措施不到位4、对压疮风险和坠床风险评估不到位xx：我也简单谈一下护理质量与安全方面存在的问题：1、个别护士对分级护理的内容掌握不足2、护理不良事件存在漏报现象3、护理交班记录书写不认真，不能使用医学术语xxx：我谈一下优质服务方面存在的问题：1、入院宣教个别护士不认真2、护士查房存在走过场现象，看到患者家属吸烟不劝阻3、患者出院后健康指导和饮食指导不足xxx：刚才大家在不同方面指出了存在的问题，发现问题才是解决问题的前提。
科室质量与安全管理小组科室质量与安全管理小组是医疗机构重要的组织结构，致力于提升医疗服务的质量和保障患者的安全。
本文将就该小组的作用、组成以及职责进行探讨。
一、作用科室质量与安全管理小组是医疗机构实施质量管理和安全管理的重要机构，其作用主要体现在以下几个方面。
1.1 提升质量水平质量管理是医疗机构永恒的主题，科室质量与安全管理小组通过制定和执行相关政策、规范和流程，推动科室提升医疗质量水平，提供更加安全有效的医疗服务。
1.2 确保患者安全患者安全是医疗机构首要保障的内容，科室质量与安全管理小组通过制定和监督质量控制措施，降低医疗事故和不良事件的发生，保障患者的安全和权益。
1.3 持续改进科室质量与安全管理小组定期开展质量评估和安全事故的分析与评估工作，发现问题并提出改进措施，推动科室实施持续改进，进一步提高服务质量。
二、组成科室质量与安全管理小组通常由以下人员组成。
2.1 主任小组主任一般由科室负责人担任，负责组织和指导质量与安全管理工作，促进各项任务的顺利完成。
2.2 科室质量与安全管理专责科室质量与安全管理专责担任小组的日常工作人员，负责质量管理和安全管理的具体实施工作，包括文件的起草、质量和安全数据的收集分析等。
2.3 科室负责人科室负责人是小组的重要成员，负责组织本科室的质量与安全管理工作，确保科室的质量和安全达到相关要求。
2.4 相关科室人员除了以上三个人员，科室质量与安全管理小组还可以邀请相关科室的代表参与，以便更好地针对各科室的特点制定相应的质量和安全管理措施。
三、职责科室质量与安全管理小组的职责主要包括以下几个方面。
3.1 制定和贯彻质量与安全管理制度科室质量与安全管理小组负责起草和完善科室内部质量管理和安全管理制度，并在科室范围内进行宣贯和培训，确保全体职工遵循相关制度和流程操作。
3.2 收集和分析质量与安全数据科室质量与安全管理小组负责收集和整理科室内各种质量和安全数据，例如门诊、住院病人的满意度调查、医疗事故和不良事件的报告等，并进行数据的分析，为科室提供决策依据。
科室质量与安全管理小组年度工作总结一、前言时光荏苒，岁月如梭。
在过去的一年里，我科室质量与安全管理小组在医院各级质量与安全管理委员会和相关职能部门的指导下，全面负责本科室医疗护理质量与安全管理工作。
回顾这一年，我们团结协作、积极进取，经历了无数的挑战与成长。
现将2021年度的工作总结如下：二、工作目标与任务根据医院质量与安全管理要求，结合本科室的质量管理特点，我们确定了以下工作目标与任务：1. 提高医疗护理质量，确保患者安全。
2. 加强科室内部管理，提升团队协作能力。
3. 严格执行各项规章制度，落实岗位职责。
4. 持续改进工作流程，提高工作效率。
5. 加强人员培训，提升综合素质。
三、工作亮点与成绩1. 加强组织建设，明确岗位职责为了提高科室质量与安全管理水平，我们重新调整了科室质量与安全管理小组的组织架构，明确了各成员的职责。
科主任作为第一责任人，担任组长，副主任护士长任副组长，其他成员分别负责病历质控、药事管理、输血管理、医疗指标分析、不良事件处理、危急值管理、疑难病例讨论等工作。
通过明确岗位职责，确保了各项工作的高效运行。
2. 严格执行规章制度，提升医疗安全性我们认真落实医院各项规章制度，对医疗活动中的漏洞和薄弱环节进行排查和梳理。
通过定期检查本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度及各级人员岗位职责的落实情况，对存在的问题提出整改意见。
同时，根据检查情况，确定科室工作人员的奖惩，有效提升了医疗安全性。
3. 加强人员培训，提高综合素质我们高度重视科室人员的培训工作，定期组织业务学习，提高医务人员的安全意识和服务水平。
通过举办各类培训课程，如医疗质量安全管理、危急值处理、抗菌药物合理使用等，提升了科室人员的综合素质。
此外，我们还积极参加医院组织的各类竞赛和活动，取得了优异的成绩。
4. 持续改进工作流程，提高工作效率为了提高工作效率，我们深入分析科室工作流程，发现并解决了诸多问题。
例如，通过优化诊疗流程，减少了患者等待时间；改进药品采购流程，确保了药品供应的及时性；加强床位管理，提高了床位使用率。
科室质量与安全管理小组工作总结科室质量与安全管理小组工作总结不经意间，工作已经告一段落，这段时间以来的工作，收获了不少成绩，来为这一年的工作写一份工作总结吧。
我们该怎么去写工作总结呢？下面是小编整理的科室质量与安全管理小组工作总结，希望能够帮助到大家。
科室质量与安全管理小组工作总结120xx年，我院申报了“创建二级甲等综合性医院”，检验科呼应了医院领导的号召，在医院领导的正确指导和支持下，检验科各位同志齐心协力，树立高度的事业心和责任心，在工作上积极主动，围绕科室工作性质，围绕医院中心工作，求真务实，踏实苦干，不断提高医疗质量、保障医疗安全、提高全科素质，较好地完成了本科的各项工作任务，取得了一些成绩，现总结如下：一、组织思想为加强检验科质量管理工作，保证医疗质量的安全，检验报告的准确性，给临床提供有效的诊疗依据，检验科成立了以科主任为首的质量与安全管理小组，成员有：xxxxxxxxx。
针对质量与安全管理小组成员强化培训，提升自身的医疗质量和安全意识，在医疗质量管理工作中，始终把医疗安全与质量放在重要位置，督促检验科各位员工认真遵守《全国临床检验操作规程》的要求操作，保证检验质量。
二、活动计划质量与安全管理小组制定工作计划，定期对检验科各岗各室工作情况进行督导检查，并有成效，持续改进。
三、活动记录总结从20xx年1月开始，质量与安全小组对检验科各岗各室进行督导检查。
1、医疗质量：医疗质量是科室管理的核心，围绕医疗质量管理工作，排除安全隐患，制订医疗安全整改措施，全面提高了医疗质量。
20xx年检验科全年无一例医疗纠纷和医疗差错事故发生。
2、科室感染治理：通过督导检查，完善了科室感染管理制度，加强了院内感染知识宣教和培训，认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程。
3、危急值报告：检验科属医技科室，职责是全力配合临床医生，对疾病诊断、质量提供有效的诊断依据。
出现危急值，达到100%报告给临床医生，并做好检验科登记记录，确保有据可查。
科室安全安全质量分析报告科室安全质量分析报告1. 引言科室安全质量是医疗机构管理的重要组成部分，对于保障医疗服务质量和患者安全至关重要。
本报告旨在分析本科室的安全质量情况，发现存在的问题，并提出改进措施，以提高科室的安全质量水平。
2. 科室安全事件分析在过去一年内，本科室共发生了X起安全事件。
根据对事件的分类和分析，主要包括以下几个方面的问题：2.1 人员管理不到位在一起事件中，发现有科室成员未按规定进行操作，导致患者受伤。
这主要是由于人员对规章制度的不了解或不重视所致。
科室管理层应该加强对人员的培训和教育，确保每个人员都能够熟悉并遵守相应的操作规程。
2.2 设备维护不及时科室内部的一些设备使用寿命较长，维护保养工作不及时，导致设备故障较多。
这给患者的诊疗过程带来了不必要的风险。
科室管理层应该加强设备维护和管理，定期检查和维修设备，确保设备的正常运行。
2.3 药品管理不规范部分医务人员在用药方面存在不规范的情况，例如药品配给不准确、记录不完整等。
这给患者的药物治疗带来了风险。
科室管理层应该加强对用药规范的培训，建立完善的药品管理制度，确保药品的使用安全性。
3. 安全质量改进措施为了提高科室的安全质量水平，我们提出以下改进措施：3.1 加强人员培训对科室人员进行相关的技术培训和规章制度培训，确保每个人员都熟悉，并能够遵守科室的操作规程。
另外，还可以组织职业技能竞赛和经验分享会，激发人员的学习热情和提高专业能力。
3.2 建立设备维护管理制度制定设备维护管理制度，明确设备的维护责任和工作流程，定期对设备进行巡检和维护。
对于老化或故障严重的设备，及时更换或修复，确保设备的正常运行。
3.3 加强药品管理建立全面的药品管理制度，明确药品的采购、储存、保管和使用流程，规范药品的配给和记录。
定期对药品进行盘点和清理，确保药品的安全性和有效性。
4. 结论科室安全质量的提升需要科室管理层和全体医务人员的共同努力。
科室管理层应加强对人员的培训和管理，确保每个人员都能够熟悉并遵守相应的操作规程。
医疗质量管理及安全分析报告医疗质量管理及安全分析报告上半年，我院的医疗工作总体运行平稳，没有发生重大医疗纠纷事件。
质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能，大力提高临床医疗质量环节管理和病历质量。
同时，加强科室质控，定期进行自查整改。
现结合职能部门对各科室多次督（抽）查结果的分析讨论，把发现的主要问题，反馈如下：一、问题及原因1.检查结果显示，仍有部分科室对核心制度落实不到位，主要是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。
由于相关人员对医疗核心制度掌握不够牢靠，在医疗实务中对所产生的偏差无法及时感知和纠正。
医务人员的日常医疗行为具有较大的独立性，其个人素质和医疗技术水平对医疗质量影响较大。
科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼，未能及时予以指导，造成现场质控流失。
2.部分病例的病历书写不够严谨，表现在首程诊断依据不足、鉴别诊断不充分、病程记录中对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论、改换重要医嘱原因未说明等方面。
部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。
这主要是部分医务人员偏重于技术操作和诊疗结果，忽视了对医疗过程的记录，未能按要求完成病历书写。
此外，客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。
病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍，这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足、责任心不够强有关。
当然，院部对责任追究制的落实不够严格以及医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。
3.科室质控与要求仍有不少差距，对一些“老问题”的解决似乎缺少对策，效果不显。
分析原因可能是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视，没有进行认真分析，也未制定相应的整改措施并加以落实。
只有检验科、影像科科室质控执行较好，有日常质控工作记录。
4.对急诊科的建设作了专项自查，从结果看并不乐观，涉及的问题也主要是急诊病历书写、各种记录欠规范，在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。
医疗质量与安全管理卷科室医疗质量管理团队（4.1.1.1）医疗质量与安全管理小组：小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉组长：陈泓副组长：陈中华杨承蓉医院感染管理小组：小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉组长：陈泓副组长：陈中华杨承蓉临床路径实施小组：小组成员：陈泓杨承蓉陈中华黄海燕龙嘉组长：陈泓副组长：陈中华杨承蓉科室三级医师及诊疗小组的科室的各组员名单：科主任：陈泓本科副主任医师一组（神经外科专业）：陈泓副主任医师杨帮华主治医师黎小兵住院医师二组（泌尿外科专业）：陈中华副主任医师程绍旭主治医师三组（泌尿外科专业）：龙嘉副主任医师蒲波主治医师谯正华、黄博住院医师科室医疗质量与安全管理小组职责（4.1.1.2）1.组长职责：（1）负责整个科室医疗质量管理及监督。
（2）指导副组长安排、布置医疗质量管理事宜。
2.副组长职责：（1）在组长的领导下，带领组员及时完成科室医疗护理的质量管理工作。
（2）定期检查组员的工作完成情况，及各项工作记录情况。
（3）督促未完成工作的组员完成工作，对不能胜任管理工作的组员可随时更换。
3.组员职责：（1）在副组长的领导下，认真完成科室医疗质量管理工作。
（2）积极参加科室有关质量管理和持续改进的会议及工作。
（3）对质量管理工作有权提出建设性意见和建议。
一、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医、护质量管理检查工作,每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查 (病历、处方、申请单、报告单、护理等),并做好质量检查记录。
每月上报病历检查结果。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
对科室临床路径实施、医疗技术项目等进行管理。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。
六、每季度1次管理小组会议,分析评判本科室各阶段医疗质量动态,总结归纳,并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准,协助科主任督促落实。
七、负责向院质控办反馈本科室质控工作进行情况,对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件,写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。
科室质量与安全管理小组工作计划（4.1.1.2）一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高治疗与安全意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。
自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观念。
二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。
要逐步强化科室的风险管理，成立医疗护理质量风险基金。
通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，，有效调动医务人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。
三、完善科室医疗治疗与安全体系建设，发挥科室的监督作用。
完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感的质控工作。
定期组织检查，及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
组织要定期召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。
同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基本规范与管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理核心。
五、加强“三基三严”训练，不断提高医护技术质量。
加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医护技术质量。
六、重视医疗文件的内在质量与安全。
医疗文件是医护人员临床思维的凭证式诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术鉴定、司法鉴定、判明是非、分清责任的依据。
同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文件的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
七、正确对待家属同意治疗意见的签字。
《知情同意书》的签订实际上是双向性的，一方面是是患者理解临床医学的风险，另一方面医生要针对这些风险，做好充分的防范措施和一旦发生意外的应急补救措施。
家属签订同意书是理解可能发生的危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生的意外，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。
临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考核。
医护办要加强对临床科室开展的新技术、新项目进行严格的可行性研究、审核及风险评估严把医疗技术准入关。
同时，要加强对各临床科室进行每月或季度的质量考核，发现事故苗头及时进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。
科室医疗质量管理和持续性改进实施方案（4.1.1.2）医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。
为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想（一）实行全面质量管理和全程质量控制。
建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。
明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x 小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理小组医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。
其职责分述如下：1、医疗质量管理小组职责（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。
保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。
科室质控小组职责如下：（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。
收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。
在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。
对各级医务人员的要求分述如下：1．门诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。
若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
3．病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。
除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
