医疗器械不良反应报告

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所属地区XX省XX市XX区

单位名称XXXX医院编码

提交日期XXXX.XX.XX报告人XXX

产品名称一次性使用子宫造影通水管事情发生日期20XX.10.16注册证编号粤械注准2015XXXXXXX发生或获知日期20XX.11.20型号12B伤害类别轻

规格12支/盒伤害表现造成二次手术操作

产品批号2019XXXX年龄

产品编号性别UDI器械故障表现造影管接口不良生产日期20XX01XX

有效期至20XX1X2预期治疗疾病或作用检查输卵管是否通常

器械使用日期20XX.XX.XX

使用场所医疗机构

场所名称

事件原因分析产品原因

事件原因分析描述产品质量问题

初步处置情况立即停止操作,更换造影管XXX医院医疗器械不良反应事件报告

医疗器械情况不良事件情况

使用情况

事件初步原因分析与处置上市许可持有人名称XXXXX医疗器械有限公司

合并用药/械情况说明:使用过程:20XX年XX月XX日,患者原发性不孕给予造影术检查,遵医嘱使用一次性使用子宫造影通水管做输卵管造影检查,在造影管连接一次性使用连接管过程中,发现造影管与连接管接口连接不良,立即停止操作,更换造影管,对患者造成两次手术连接的轻度不良影响。