护理病例讨论记录单
时间：2015/3/5 地点：六楼活动室
参加人员（附职称）
主持人： 记录人：
病例属性：□疑难病例 □危重病例 √死亡病例
□特殊病例（少见病例，开展新技术的病例、出现重大过失、事故的病例等）
患者姓名：朱银根 性别：男 年龄：81 床号：33 住院号：1503471
诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风
1.简要病史：
一般资料： 床号：33 患者姓名：朱银根 性别：男 年龄：81 住院号： 1503471
入院诊断：脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风
简要病例汇报 ： 患者朱银根，男性，81岁，职业：离休干部，于2015年01月30日15：30门诊以脑梗塞后遗症、肺部感染、高血压病3级、痛风为诊断收入院，患者家属代诉：“三天前中午不慎摔倒，当天夜里口至不清、言语含糊、反应迟钝，阵发性咳嗽，喉间有痰，不易咳出。”
2.查体：T ：36.5 度。 P ：96次/分。BP:148/90mmHg R 20次/分，神智清醒，双侧瞳孔直径3毫米，对光反射灵敏。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心律96次/分，律齐。肌张力正常，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级。
3.既往史：高血压病史30余年，脑梗塞病史22年，痛风病史3年
4.辅助检查：核磁检查示：右侧额顶叶、半卵圆窝中心急性梗塞；小脑多发缺血性梗灶。
头颅CT检查示:左侧丘脑、基底节及两侧放射冠区多发腔梗，脑萎缩，脑白质变性。
心电图检查示：房颤。
胸腹CT检查示:两肺支气管病变，右侧上叶和左下肺纤维条索灶，右肺上叶及右肺上叶前段多个结节；两侧胸膜增厚。主动脉、冠脉钙化。肝右叶点状钙化。
血常规检查示:白细胞：10.3*10^9/L；中性粒细胞%：76.1%；淋巴细胞计数：1.8*10^9/L
肝功能检查示： 肌酐：170umol/L;谷草转氨酶：72U/L;CK同工酶：25U/L;CK:1920U/L
2017年神经内科护理疑难病例讨论
患者姓名 徐效艳 性别 女 年龄 50岁 住院号 96
病例属性； 疑难病例 □危重病例 □死亡病例
医疗诊断：全血红细胞减少原因待查
讨论日期：2017-08-17 17:00 地点：神经内科医生办公室
主持人：徐朴
参加人员：科主任：徐朴 护士长：于倩倩
医生：施瑶、刘志想、郝维一、葛奔 护士：秦小会 尤寒月 陈琼 唐家媛
简要病史： 患者因“头晕伴四肢乏力1月余”于2017-08-13 17:01入院。患者1月前无明显诱因下出现头晕，呈阵发性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏无力，于当地卫生室间断输液治疗（具体用药不详），3天前患者感上述症状较前加重，伴眼脸及双下肢中度水肿，阵发性心悸气短，经口服用药后症状未见好转，为进一步治疗，今晨至沭阳县中心医院就诊，查血常规示：*10~9/L、*10~12/L、L、PLT71*10~9/L。建议住院治疗，患者因多种原因拒绝；现在家人陪同下至我院就诊，遂门诊拟“贫血原因待查”收入院进一步诊治。患者20天前受凉后出现鼻塞流涕症状，经输液后（具体用药不详）症状明显好转。入院前饮食睡眠一般，大小便外观未见明显异常。既往有“腰椎间盘突 出症”病史数年，平素偶有腰部隐痛不适；有“鼻窦炎”病史5年余，平素受凉后即出现鼻塞流涕症状；有“慢性胃炎”病史半年余，平素反复出现反酸嗳气，间断口服药物（具体不详）；否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。体格检查：体温：℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20 次/分 血压：130/80 mmHg 神志清楚，精神差，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。 查妇科彩超示：子宫未见明显异常；上腹部彩超示：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆总管上段内径9mm，中下段显示不清；血常规示：*10~9/L、*10~12/L、L、PLT85*10~9/L；血型：A型，RH（+）；查尿常规正常；粪常规示：墨绿色；查肝功能示：TBIL47umol/L、IBIL40umol/L，余值正常、ALT47U/L、AST76U/L、LDH3055U/L，余值均正常；心肌酶、肾功能、电解质均正常；凝血五项示：D-二聚体ml，余值正常；网织红细胞数2%；贫血三项示：维生素B12:105pg/ml、铁蛋白ml；输血前八项均正常；抗核抗体：阴性；间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性。治疗上继续予补充维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理，复查血常规示：*10~9/L、*10~12/L、L、PLT84*10~9/L。
神经内科临床病例讨论
神经内科临床病例讨论是神经内科医生在日常工作中的重要环节。通过病例讨论，医生们可以共同分析、讨论和交流各种神经系统疾病的诊断与治疗，提高诊疗水平，提升医疗质量，解决临床问题，促进临床科研的开展。
一、患者基本信息
本次病例讨论的对象为一名60岁男性患者，主要就诊原因为头痛、视物模糊和意识障碍。患者既往有高血压病史，长期未规律服药。
二、临床表现
患者突发头痛、视物模糊、精神恍惚，伴有恶心、呕吐。体格检查：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，光反射迟钝。生命体征：血压170/100mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.8℃。
三、辅助检查
1. 头颅CT检查：显示一侧蛛网膜下腔出血。
2. 血常规、生化、凝血功能等检查均未见异常。
3. 脑电图：弥漫性脑电波弥散性低变化。
四、诊断与治疗 根据患者的病史、临床表现和辅助检查结果，初步诊断为蛛网膜下腔出血，急需手术治疗。立即安排患者进行开颅手术，清除血肿，积极控制血压，纠正脱水和电解质紊乱，保持呼吸通畅，防止感染。
五、随访及转归
术后患者神志逐渐清楚，瞳孔对光反射灵敏，头痛症状明显缓解，视物模糊逐渐好转。继续密切观察患者生命体征及意识状态的变化，进行相关的康复治疗，帮助患者早日康复出院。
综上所述，通过这一例病例讨论，我们可以看到神经内科医生在面对急性蛛网膜下腔出血时的应急处理和治疗方案，积极的手术干预和综合治疗是提高患者生存率和减少并发症发生的关键，同时也提醒患者要定期监测血压、规律用药，避免因血压升高引发危及生命的疾病。神经内科医生应保持对各类神经系统疾病的敏感性和及时性，不断提升自身的临床诊疗水平，为患者的康复和健康保驾护航。【文/XXX神经内科】。
2017年神经内科护理疑难病例讨论
患者姓名 徐效艳 性别 女 年龄 50岁 住院号 96
病例属性； 疑难病例 □危重病例 □死亡病例
医疗诊断：全血红细胞减少原因待查
讨论日期：2017-08-17 17:00 地点：神经内科医生办公室
主持人：徐朴
参加人员：科主任：徐朴 护士长：于倩倩
医生：施瑶、刘志想、郝维一、葛奔 护士：秦小会 尤寒月 陈琼 唐家媛
简要病史：?患者因“头晕伴四肢乏力1月余”于2017-08-13 17:01入院。患者1月前无明显诱因下出现头晕，呈阵发性，感昏昏沉沉，伴四肢疲乏无力，于当地卫生室间断输液治疗（具体用药不详），3天前患者感上述症状较前加重，伴眼脸及双下肢中度水肿，阵发性心悸气短，经口服用药后症状未见好转，为进一步治疗，今晨至沭阳县中心医院就诊，查血常规示：*10~9/L、*10~12/L、L、PLT71*10~9/L。建议住院治疗，患者因多种原因拒绝；现在家人陪同下至我院就诊，遂门诊拟“贫血原因待查”收入院进一步诊治。患者20天前受凉后出现鼻塞流涕症状，经输液后（具体用药不详）症状明显好转。入院前饮食睡眠一般，大小便外观未见明显异常。既往有“腰椎间盘突 出症”病史数年，平素偶有腰部隐痛不适；有“鼻窦炎”病史5年余，平素受凉后即出现鼻塞流涕症状；有“慢性胃炎”病史半年余，平素反复出现反酸嗳气，间断口服药物（具√体不详）；否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史。体格检查：体温：℃?脉搏：90次/分 呼吸：20 次/分?血压：130/80 mmHg??神志清楚，精神差，贫血貌，发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜苍白，无黄染，浅表淋巴结无肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射灵敏。 查妇科彩超示：子宫未见明显异常；上腹部彩超示：脂肪肝，胆囊壁毛糙，胆总管上段内径9mm，中下段显示不清；血常规示：*10~9/L、*10~12/L、L、PLT85*10~9/L；血型：A型，RH（+）；查尿常规正常；粪常规示：墨绿色；查肝功能示：TBIL47umol/L、IBIL40umol/L，余值正常、ALT47U/L、AST76U/L、LDH3055U/L，余值均正常；心肌酶、肾功能、电解质均正常；凝血五项示：D-二聚体ml，余值正常；网织红细胞数2%；贫血三项示：维生素B12:105pg/ml、铁蛋白ml；输血前八项均正常；抗核抗体：阴性；间接抗人球蛋白试验：阴性；直接抗人球蛋白试验：阴性。治疗上继续予补充维生素、增强免疫力等对症支持治疗，给予一级护理，复查血常规示：*10~9/L、*10~12/L、L、PLT84*10~9/L。
