外科手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的疗效分析

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・临床应用・　缶床肿瘤学杂志２０１３年２月第ｌ８卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｏｎｃｏｌｏ￣，Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．２　

外科手术治疗肝癌合并门静脉癌栓的疗效分析　

５１８０００广东深圳　深圳市光明新区人民医院普外科　张奕文，彭伟雄，梁健　

【摘要】　目的探讨肝细胞癌（ＨＣＣ）合并门静脉癌栓（ＰＶＴＴ）患者行外科手术治疗的疗效。方法收集１９９８年１月　至２００８年１２月３４例经手术治疗的ＨＣＣ合并ＰＶ１１ｒＩ１患者的临床诊治资料并进行回顾性分析。结果　３４例ＨＣＣ合并ＰＶ１Ｔｒ　患者术后１个月内死亡２例，３２例恢复良好。获随访２９例（９０．６％），中位生存时间为１６．２个月，１、２、３、４、５年生存率分别为　５１．７％、３７．９％、２４．１％、１０．３％和３．４％。其中术后行门静脉及肝动脉双置管灌注化疗者２３例，１、２、３、４、５年的生存率分别　为５７．１％、４２．９％、２８．６％、１４．３％和４．７％，中位生存时间为１９．６个月；单纯手术组９例，１、２、３、４、５年的生存率分别为　４５．Ｏ％、２２．２％、１１．１％、０、０，中位生存时间为１３．５个月。两组生存率比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论　肝切除加　ＰＶ１Ｔｒ摘除术是治疗ＨＣＣ合并ＰＶ１ｔ１１有效的方法之一，术后门静脉和肝动脉双置管灌注化疗能提高患者远期生存率。　【关键词】　肝细胞癌；　门静脉癌栓；肝切除术　中图分类号：Ｒ７３５．７　文献标识码：Ａ　文章编号：１００９—０４６０（２０１３）０２—０１６６—０３　

Ｃｌｉｎｉｃａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ　

ＺＨＡＮＧ　Ｙｉｗｅｎ，ＰＥＮＧ　Ｗｅｉｘｉｏｎｇ，ＬＩＡＮＧ　Ｊｉａｎ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　Ｇｅｎｅｒａｌ　Ｓｕｒｇｅｒｙ，Ｇｕａｎｇｍｉｎｇ　Ｎｅｗ　Ｄｉｓｔｒｉｃｔ　

Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆＳｈｅｎｚｈｅｎ。Ｓｈｅｎｚｈｅｎ　５１８０００．Ｃ　ｉｎａ　【Ａｂｓｔｒａｃｔ】　Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ　ｔｈｅ　ｅｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）ｗｉｔｈ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｉ（ＰＶ　ＩＴｒ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｆｒｏｍ　Ｊａｎｕａｒｙ　１９９８　ｔｏ　Ｄｅｃｅｍｂｅｒ　２００８，ｔｈｅ　ｄａｔａ　ｏｆ　３４　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｏｆ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ＰＶ１ＴＩ、ｗｈｏ　ｈａｄ　ｕｎｄｅｒｇｏｎｅ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ　ｗｅｒｅ　ａｎａｌｙｚｅｄ　ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　２　ｃａｓｅｓ　ｏｆ　ｄｅａｔｈ　ｗｉｔｈｉｎ　ｏｎｅ　ｍｏｎｔｈ　ａｆｔｅｒ　ｏｐｅｒａ—　ｔｉｏｎ，３２　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｇａｉｎｅｄ　ｇｏｏｄ　ｒｅｃｏｖｅｒｙ．Ｔｗｅｎｔｙ—ｎｉｎｅ　ｃａｓｅｓ　ｗｅｒｅ　ｆｏｌｌｏｗｅｄ　ｕｐ（９０．６％），ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　１６．２　ｍｏｎｔｈｓ，ｔｈｅ　ｏ—　ｖｅｒａｌｌ　１一，２一，３一，４一，５－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　５１．７％，３７．９％，２４．１％，１０．３％ａｎｄ　３．４％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　２３　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｈｏ　ｒｅｃｅｖｉｅｄ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ（ＰＶ）ａｎｄ　ｈｅｐａｔｉｃ　ａｒｔｅｒｙ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｉｎｇ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ；ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　１一，２一，３一，４一，５－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　５７．１％，　４２．９％，２８．６％，１４．３％ａｎｄ　４．７％，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　１９．６　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　９　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｏｎｌｙ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｔｈｅ　ｏｖｅｒａｌｌ　１一，２一，３一，４一，５－ｙｅａｒ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ　ｗｅｒｅ　４５．０％。２２．２％，１１．１％，０　ａｎｄ　０，ｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ．Ｔｈｅ　ｍｅｄｉａｎ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｔｉｍｅ　ｗａｓ　１３．５　ｍｏｎｔｈｓ．Ｔｈｅｒｅ　ｗｅｒｅ　ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ＨＣＣ　ａｎｄ　ｒｅｍｏｖａｌ　ｏｆ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｉｓ　ａｎ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ　ｍｅｔｈｏｄ　ｆｏｒ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｗｉｔｈ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ．Ｐｏｓｔｏｐ—　ｅｒａｔｉｖｅ　ｃａｔｈｅｔｅｒｉｚｉｎｇ　ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ　ｍａｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｒａｔｅｓ．　

【Ｋｅｙ　Ｗｏｒｄｓ】Ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｅａｒａｉｎｏｍａ；Ｐｏｒｔａｌ　ｖｅｉｎ　ｔｕｍｏｒ　ｔｈｒｏｍｂｕｓ；Ｈｅｐａｔｅｃｔｏｍｙ　

肝细胞癌（ＨＣＣ）易侵犯门静脉，形成门静脉癌栓　（ＰⅦＴｒ），即使在小肝癌中，Ｐｖ１ＴＩ１发生率也达２０％一　

３０％…。文献报道，如果不进行治疗，其自然生存时间　仅为２．７～４．０个月　。因此ＰＶ１Ｔｒ被认为是ＨＣＣ预　

后差的一项重要指标。回顾我院手术治疗的３４例　

ＨＣＣ合并Ｐ、１　患者的临床资料，现报告如下。　

１资料与方法　

１．１　一般资料收集１９９８年１月至２００８年ｌ２月　

１　５１６０００茂名市人民医院普外科　在深圳市光明新区人民医院接受手术治疗的３４例　肝癌合并ＰＶ１ｖｒ患者的病例资料，术后经病理组织　

学确诊原发灶和门静脉癌栓均为ＨＣＣ。男性２８　

例，女性６例；年龄２６～６９岁，平均４６．７岁；３０例伴　

有不同程度的肝区疼痛、消瘦、乏力等症状，４例无　任何症状，为体检时发现；术前彩超、ＣＴ、ＭＲ１等诊　

断为肝癌合并门静脉癌栓２６例，术中发现肝断面癌　栓８例；乙肝表面抗原（ＨＢｓＡｇ）阳性２６例　

（７６．５％）；血清甲胎蛋白（ＡＦＰ）阳性（＞２０ｎｇ／ｍ１）

　床肿瘤学杂志２０１３年２月第ｌ８卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　ＣｌｉｎｉｃＮ　Ｏｎｅｏｌｏｇｙ，Ｆｅｂ．２０１３，Ｖｏ１．１８，Ｎｏ．２　・１６７・　

２４例（７０．６％）；合并肝硬化２７例（７９．４％）；肝功能　

Ｃｈｉｌｄ　Ａ级３１例（９１．２％），Ｃｈｉｌｄ　Ｂ级３例（８．８％）。　１．２肿瘤及癌栓情况肿瘤位于肝左叶者１６例，肝右　

叶者１８例。肿瘤最大直径为３．２～１３．７ｃｍ，平均　

８．２ｃｍ。肿瘤数目：单个２３例，２个８例，３个以上３　例。有包膜者１２例，无包膜者２２例。癌栓分型：Ｌｌ型：　

显微镜下癌栓形成；Ｉ型：癌栓累及２级、２级以上门静　

脉分支；Ⅱ型：癌栓累及１级门静脉分支；ｍ型：癌栓累及　门静脉主干；１ｖ型：癌栓累及肠系膜上静脉或下腔静　

脉。本组Ｉ型８例，Ⅱ型２２例，Ⅲ型４例。　１．３手术方式　１．３．１　肝切除术采用了半肝血流阻断法或者选　

择性入肝血流阻断行肝左外叶切除４例，左半肝切　

除ｌ２例，右半肝切除７例，肝右叶部分切除１１例。　１．３．２　ＰＶ１Ｔｒ处理癌栓随癌组织整块切除１９例；　

从肝断面摘除癌栓１１例；切开门静脉主干摘除癌栓　４例。取出癌栓后让门静脉断端或肝切面喷出少许　

门静脉血并用吸引器吸尽，再用生理盐水反复冲洗。　

１．４术后化疗　本组２６例术中经胃网膜右静脉及　

胃十二指肠动脉至肝固有动脉置管或置化疗泵，术　后２３例经留置管或化疗泵行门静脉及肝动脉双管　

灌注化疗。　

１．５　随访情况　随访截止于２０１２年８月，２９例　（９０．６％）获随访。总生存期（ＯＳ）定义为从手术治　

疗开始至患者死亡或末次随访时间，围手术期死亡　

的２例患者不纳入生存分析。　１．６统计学分析应用ＳＰＳＳ　１３．０软件进行处理。　

生存分析采用Ｋａｐｌａｎ—Ｍｅｉｅｒ法，生存率比较采用　Ｌｏｇ．ｒａｎｋ检验。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。　

２　结　果　

２．１　术后一般情况（１）术后并发症：切口感染或　

裂开４例；术后右侧中量胸腔积液１例；创面出血再　

手术１例；肺部感染３例；１０例出现肝功能损害加　重。（２）围手术期死亡：共死亡２例（６．９％），１例　

老年患者于术后第９天死于肺部感染，另１例右半　

肝切除患者伴门静脉血栓形成于术后第１１天死于　

肝功能衰竭。　

２．２远期生存情况术后恢复出院３２例，其中位　ＯＳ为１６．２个月，生存期超过１、２、３、４、５年者分别　

为１５例（５１．７％）、１１例（３７．９％）、７例（２４．１％）、３　

例（１０．３％）、１例（３．４％）。其中术后行灌注化疗　

者２３例，获随访２１例，１、２、３、４、５年的生存率分别　为５７．１％、４２．９％、２８．６％、１４．３％和４．７％，中位　０ｓ为１９．６个月；单纯手术组９例，获随访８例，１、　

２、３、４、５年的生存率分别为４５％、２２．２％、１１．１％、　

０、０，中位０ｓ为１３．５个月。两组生存率比较，差异　有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见图１。　

料　灶　士Ｈ　

生存时间　）　图１　不同治疗方式ＨＣＣ伴ＰＶ　Ｉｒｒ患者的ＯＳ比较　

３讨论　

ＨＣＣ伴ＰＶ１Ｔｒ患者属于晚期，临床上对其行多种　

治疗方案，但远期疗效普遍较差。樊嘉等　报道　

ＨＣＣ合并门静脉主干或第１分支癌栓患者经内科保　

守治疗的中位０ｓ仅为２个月。Ｌｏｕ等　对８４例肝　癌合并ＰＶ１丫ｒ的患者行动脉化疗栓塞（ＴＡＣＥ）治疗，１　年、２年生存率分别为３０．９％和９．２％。曾昭冲＿５　报　

道１２１例肝癌合并ＰＶＴＴ患者接受放疗，１年生存率　

也仅为３４．４％。由于各种非外科手术的治疗效果并　不满意，许多学者在治疗态度和方法选择上存在争　

议。近年来多数学者认为对该类患者应采取更积极　

清除癌灶的治疗手段，即肝切除和门静脉癌栓摘除　

术。尽管手术切除存在较大的困难和风险，且难以达　到根治，但有其优点：（１）切除肝癌，缓解症状，防止　

癌栓继续侵入门静脉，减少因门静脉癌栓所致的肝内　

转移；（２）降低因癌栓引起的门静脉高压，恢复残肝　门静脉供血，改善肝功能，减少或避免食道静脉曲张　

破裂出血和顽固性腹水，从而提高生活质量；（３）切　

除肿瘤原发灶和ＰＶｒＩＴＩ、后可减少肿瘤与机体的比例，　为后续治疗如肝动脉栓塞化疗、门静脉化疗、免疫治　

疗等提供条件，以延长患者的生存期。樊嘉等　对　

１１１例ＨＣＣ合并ＰＶ１Ｔｒ患者采用肝癌切除联合门静　

脉癌栓摘除术，术后１、２、３、４、５年生存率分别为　

６１．７％、３６．２％、３２．３％、２４．４％和２２．４％。林新居　等　报道２１７例患者的手术切除情况，中位０ｓ为